重型顱腦損傷患者能量平衡及影響預后的因素分析＊

郝學紅，張 強（青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，西寧 810007）

重型顱腦損傷（STBI）主要是指格拉斯哥昏迷評分（GCS）在3～8分，受傷后持續(xù)昏迷6h以上或24h內(nèi)意識情況再度嚴重的患者［1］。造成顱腦損傷的因素有很多，其主要因素來自于突發(fā)性事故。顱腦損傷主要包括了3個方面即腦損傷、組織損傷以及顱骨骨折。而重度顱腦損傷嚴重威脅著患者的生命安全，具有較高的病死率［2］。如何對重型顱腦損傷患者進行有效的預后評估和治療一直是臨床上研究的重點。本研究主要以本院2011年1月至2012年1月收治的100例重型顱腦損傷患者為研究對象，分析了重型顱腦損傷患者能量平衡以及預后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院2011年1月至2012年1月收治的100例重型顱腦損傷患者為研究對象，所有患者均符合重型顱腦損傷的臨床診斷標準［3］。其中男57例，女43例，年齡5～76歲，平均（35．6±2．1）歲。患者在受傷后4h內(nèi)進行手術(shù)的共26例，4～6h有45例，超過6h有29例。其中車禍41例，硬物砸傷32例，墜落損傷18例，暴力毆打9例；在手術(shù)前對所有患者進行常規(guī)CT檢查，發(fā)現(xiàn)患者CT檢查均存在不同程度中線移位現(xiàn)象。其中移位大于或等于1cm共55例，小于1cm的患者共45例。血腫量大于或等于30mL患者共34例，小于30mL患者66例。

1．2 方法 治療方法：入院后，嚴密監(jiān)測患者的病情變化，根據(jù)實際情況對患者進行頭顱CT復查，進行開顱手術(shù)的有83例，包括骨瓣減壓術(shù)或顱內(nèi)血腫清除術(shù)。進行保守治療的的有17例，給予脫水、抗感染、抗休克、顱內(nèi)降壓、亞低溫腦保護以及各種防治措施進行治療。

凝血檢測方法［4］：入院后，立即對患者進行凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）以及纖維蛋白原（FIB）、血漿D二聚體（DD）、血小板計數(shù)（PLT）等指標檢測。嚴密監(jiān)測患者入院后24、48h以及1周時間各凝血指標的變化情況，取患者肘靜脈血3mL，采用日本東亞SYSMEX CA－501血凝儀檢測。

能量平衡測定［5］：采用間接測熱法測定患者的目標能量和攝入能量。目標能量主要是測量患者機體在特定時間內(nèi)二氧化碳的生產(chǎn)量和氧氣的消耗量（VO2）；攝入能量包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇25例患者觀察其在傷后第3天和傷后第1、2、3周的目標能量和攝入能量。

1．3 觀察指標

1．3．1 預后評估 患者出院后2個月根據(jù)生存狀態(tài)和GCS分為兩個級別，GOS評分大于3分的為預后良好，GCS小于3分的為預后不良。

1．3．2 能量平衡值計算［6］能量平衡值為攝入能量與目標能量的差值，若為正值，表明機體處于能量正平衡狀態(tài)，若為負值表明機體處于能量負值狀態(tài)。

1．4 統(tǒng)計學方法 將所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17．0統(tǒng)計軟件錄入并進行統(tǒng)計分析。定性資料的統(tǒng)計描述采用±s，分析采用重復測量的方差分析；定性資料的描述采用百分率，分析采用χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2．1 影響重型顱腦損傷患者預后的相關(guān)因素分析

2．1．1 顱內(nèi)血腫量 血腫量大于50mL的有42例，其中死亡18例，占42．8%；血腫量小于或等于50mL的有58例，其中死亡9例，占15．5%。

2．1．2 GCS評分 GCG評分大于3的有62例，其中死亡12例，占19．3%；GCG評分小于或等于3的有38例，其中死亡20例，占52．6%。

2．1．3 瞳孔變化 雙瞳孔散大反射光消失的有21例，其中死亡19例，占90．5%；單瞳孔散大反射光消失的有55例，其中死亡23例，占41．8%；瞳孔無變化的有24例，其中死亡3例，占12．5%。

2．1．4 腦挫裂傷范圍 彌散性腦腫脹14例，其中死亡7例，占50．0%；多部位腦挫裂傷38例，其中死亡16例，占42．1%；局部腦挫裂傷48例，其中死亡6例，占12．5%。

2．1．5 并發(fā)癥 有2種并發(fā)癥以上者63例，死亡5例。

2．2 不同GOS預后評分患者各凝血指標統(tǒng)計 見表1。由表1可知，預后不良組患者的各項凝血功能指標明顯優(yōu)于預后良好組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

2．3 不同時間住院患者能量平衡情況比較，見表2。由表2可知，隨著住院時間的延遲，患者的目標能量和攝入能量都有上升的趨勢，在傷后第3周住院時，患者的攝入能量大于目標能量，呈現(xiàn)能量正平衡狀態(tài)。

表1 不同GOS預后評分患者各凝血指標統(tǒng)計（x±s）

表2 不同時間住院患者能量平衡情況比較（J，x±s）

3 討 論

隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展和優(yōu)化，其對重型顱腦損傷的診斷水平有了大幅度提升［7］。但由于重型顱腦損傷病情嚴重，目前該病癥的病死率仍然達到了30%以上［8］。如何有效降低重型顱腦損傷的病死率，一直是神經(jīng)外科專家討論的重點。其中，顱內(nèi)血腫會導致顱內(nèi)壓升高，且血腫越大，顱腦損傷患者的病死率越高，嚴重影響預后。腦疝是顱內(nèi)血腫增大的主要臨床表現(xiàn)，治療過程中應(yīng)當在患者顱腦內(nèi)血腫還沒有繼續(xù)增大前進行手術(shù)，及時清除顱腦內(nèi)部的血腫；GCS評分是衡量、判斷顱內(nèi)腦損傷患者昏迷程度的國際標準，評分越低預后越差，顱內(nèi)血壓升高會使GCS評分持續(xù)下降，同時引起患者瞳孔的變化［9－10］。此外，瞳孔腦組織中含有一種凝血激酶，腦部發(fā)生損傷后，血腦屏障具有應(yīng)激作用，會釋放大量凝血激酶，也稱組織因子（TF）［11－13］。可促進外源性凝血的啟動，且損傷區(qū)域局部循環(huán)的凝血功能異常顯著。相關(guān)研究表明，顱腦損傷后組織因子會大量表達，血漿濃度大幅度上升，到24h后達峰值，之后下降［14］。

對重型顱腦損傷患者的早期病情檢測十分重要。由于凝血功能的內(nèi)、外途徑有相互交叉的作用，顱腦損傷后會表現(xiàn)出血液高凝狀態(tài)，激活內(nèi)源性凝血途徑，使微循環(huán)中纖維蛋白大量沉積，增強血小板的聚集，導致形成局部或全局血栓。其中，PT可以有效反映患者凝血系統(tǒng)中組織因子變化的情況，可以作為外源性凝血試驗的檢驗指標；APTT屬于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的綜合檢驗指標，通常情況下，顱腦損傷后，纖維蛋白會大量減少，消耗大量的凝血因子，同時激活外源性凝血因子和內(nèi)源性凝血因子。因此，顱腦損傷患者傷后早期會出現(xiàn)凝血酶原時間PT和APTT延長的情況。血漿DD是纖溶酶降解過程中產(chǎn)生的一種終末產(chǎn)物，具有特異性，與損傷后繼發(fā)性高凝狀態(tài)和纖溶活性的增強關(guān)系密切。診斷過程中，可以將DD作為纖溶功能亢進和高凝狀態(tài)的檢驗指標，對顱腦損傷嚴重程度的判斷具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，顱內(nèi)血腫量、瞳孔變化、GCS評分、腦挫裂傷范圍以及并發(fā)癥的發(fā)生情況都是影響重型顱腦損傷患者預后的重要因素；隨著住院時間的延遲，患者的目標能量和攝入能量都有上升的趨勢，在傷后第3周住院時，患者的攝入能量大于目標能量，呈現(xiàn)能量正平衡狀態(tài)。

綜上所述，影響重型顱腦損傷患者預后因素包括顱內(nèi)血腫量、瞳孔變化、GCS評分、腦挫裂傷范圍、并發(fā)癥等，此外，凝血功能的相關(guān)指標檢測也可以作為判斷顱腦損傷病情的重要標準。

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