HBsAg定量檢測在慢性乙型肝炎聚乙二醇干擾素α－2a治療監測中的應用＊

黃偉平，徐春雪（廣東省河源市和平縣人民醫院檢驗科 517200）

慢性乙型肝炎（CHB）難以治愈，抗病毒治療后仍可復發，對核苷類藥物治療無效的乙型肝炎（乙肝）病毒e抗原（HBeAg）陰性患者尚無終止治療的臨床標準［1］。近年來，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）的定量評價成為慢性HBV感染的研究熱點［2］。有觀點認為血清HBsAg減少是HBV感染者自發或治療誘導清除的良好結局［3］。血清HBsAg可作為預測治療應答的生物標記物［2］。有學者提出，將血清HBsAg和乙肝病毒DNA（HBV－DNA）聯合檢測作為判定HBeAg陰性的CHB患者盡早終止聚乙二醇干擾素α－2a（PEG－IFNα－2a）治療的標準，但其臨床有效性尚缺乏深入研究［1］。本研究擬在觀察治療前后HBsAg和HBV－DNA的動力學、血清學和病毒學應答變化基礎上，評估血清HBsAg定量檢測作為預測CHB患者PEG－IFNα－2a治療早期持續性病毒學應答（SVR）生物標記物的臨床有效性，為HBsAg作為CHB患者治療效果評估工具提供科學依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 按照2005年中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病分會制定的《慢性乙肝防治指南》［4］，將2011年6月至2012年8月經本院診斷為CHB的患者57例作為研究對象，其中男46例，女11例；年齡中位數為34歲。所有研究對象均同時符合以下入組條件：年齡18周歲以上；首次接受抗乙肝病毒治療；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平介于正常上限的1～10倍；血清 HBV－DNA＞2 000IU／mL；如為女性患者則要求未孕。剔除標準：合并有肝硬化或肝細胞癌，或合并感染HCV、HDV和HIV等其他一種或多種病毒的患者。

1．2 治療和隨訪 所有入組對象經PEG－IFNα－2a皮下注射治療48周（每周1次，每次180μg）后，再隨訪24周。本研究將治療應答終點定義為治療第48周時HBV－DNA＜2 000 IU／mL；將隨訪第24周時 HBV－DNA＜2 000IU／mL定義為SVR；將治療第48周時 HBV－DNA＜2 000IU／mL但隨訪期間HBV－DNA＞2 000IU／mL定義為復發；將治療第48周時HBV－DNA＞2 000IU／mL定義為治療無應答；將生物化學應答定義為治療終點和隨訪終點ALT水平均正常；將血清學應答定義為治療和隨訪終點HBeAg減少、乙肝病毒e抗體（HBeAb）陰性、HBsAg減少。病毒學應答預測參考Rijckborst等［1］提出的PARC規則。

1．3 實驗室檢測 采集患者治療前、治療第4、12、24、48周和隨訪第24周空腹靜脈血，采用雅培C8000全自動生化分析儀檢測ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）等生化指標；使用羅氏公司診斷試劑檢測HBsAg和HBeAg［5］；采用實時定量RTPCR法檢測 HBV－DNA（羅氏公司，檢測下限20IU／mL）。

1．4 統計學方法 所有數據統計分析均使用SPSS16．0統計軟件完成。連續性變量計算其中位數和四分位數區間（IQR），連續性變量組間比較采用Mann－Whitney U檢驗，分類變量和率的比較采用χ2檢驗或Fisher′s精確概率計算法。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

2．1 一般情況 如表1所示，57例患者中，ALT水平中位數為78IU／mL（IQR：38．5～133IU／mL）；HBV－DNA中位數為4．9log10IU／mL（IQR：3．6～6．4log10IU／mL）；HBsAg水平中位數為4．1log10IU／mL（IQR：3．7～4．4log10IU／mL）。39例（68%）的HBeAb為陰性。單變量分析結果表明，SVR不但與HBsAg基線水平關聯（P＝0．032），還與HBV－DNA基線水平有關（P＝0．033）。見表1。

2．2 病毒學應答 57例患者中，37例（64．9%）在治療終點有病毒學應答，其中22例（38．6%）獲得SVR。在治療1～12周內，獲得SVR患者血清HBV－DNA平均降低量明顯高于非SVR患者［（3．6±1．2）log10IU／mL和（1．8±1．7）log10IU／mL］，差異有統計學意義（P＝0．003）。SVR與復發患者HBVDNA的變化特征類似，但是在治療12周時，SVR患者HBVDNA水平明顯低于復發者。

2．3 血清HBsAg動力學 總體上，血清HBsAg水平在治療期內顯著降低（平均降低0．48log10IU／mL，P＝0．003）。獲得SVR者血清HBsAg水平降低尤為顯著，在12、24、48周的降低量分別達到（0．5±1．0）、（0．6±1．0）、（1．0±1．3）log10 IU／mL。與此相反，未獲得SVR患者治療期間血清HBsAg的平均降低量僅為（0．04±0．5）log10IU／mL，與基線水平相比無明顯變化。獲得SVR患者血清HBsAg的動力學特征與復發患者相比明顯不同，而且復發患者與無應答患者的血清HBsAg動力學特征相似。

2．4 血清學應答 在18例HBeAg陽性患者中，在治療終點和隨訪終點分別有3例（16．7%）和4例（22．2%）發生血清學轉化為HBeAb陽性。在所有接受治療的患者中，在治療終點和隨訪終點分別有1例（1．7%）和3例（5．2%）發生血清學轉化為抗－HBs陽性。

表1 57名慢性乙肝患者按SVR分組的基線特征比較

2．5 生物化學應答 獲得SVR患者與無應答者治療期間ALT水平明顯不同。獲得SVR的患者ALT水平首先在治療12周內顯著升高，而后在隨訪期間逐漸降低（圖1）。

圖1 治療和隨訪期間不同病毒學應答患者的血清ALT動態變化

2．6 病毒學應答預測 本CHB患者治療12周時若HBsAg降低且HBV－DNA降低大于或等于2log10IU／mL時獲得SVR的 陽 性 預 測 值 （PPV）為 80% （95%CI：51．91% ～95．43%），而 HBsAg不降低且 HBV－DNA降低小于2log10 IU／mL時獲得SVR的陰性預測值（NPV）為85．71%（95%CI：42．23%～97．63%）。

3 討 論

本研究評估了HBsAg聯合HBV－DNA定量檢測在CHB患者PEG－IFNα－2a治療48周的臨床有效性。研究認為，血清HBsAg水平與臨床關聯主要是其與肝臟中共價閉合環狀DNA（cccDNA）的轉錄數量和活性相關［2，6－7］。因而 HBsAg也可考慮作為CHB抗病毒治療過程中免疫控制的生物標記物［6］。雖然HBV－DNA降低可直接反映病毒復制下降，但血清HBsAg降低則預示著細胞內cccDNA轉錄活性降低和DNA組裝的信使RNA翻譯減少［7－8］。研究表明，在慢性HBV感染過程中血清HBsAg和 HBV－DNA水平不盡相同［9］。在免疫耐受階段，血清 HBsAg和 HBV－DNA達到最高水平［7］。HBeAg血清學轉化后，患者的HBsAg水平從免疫清除階段開始逐步緩慢降低。血清HBsAg和HBV－DNA水平在無活性攜帶狀態下可達到最低，且此時 HBsAg／HBV－DNA比值較高［7－8］。血清 HBsAg和 HBV－DNA水平還可受 HBV 基因型影響，不同基因型其水平相異。有研究認為，對感染D型HBV的CHB患者，只要聯合HBsAg＜1 500IU／mL和HBV－DNA＜2 000IU／mL可鑒別其是否為真性無活性攜帶者，其PPV和NPV分別為87．9%和96．7%［10］。無活性攜帶狀態可降低多數患者的肝硬化和肝細胞癌風險。本研究將SVR定義為經PEG－IFNα－2a治療48周后血清 H BV－DNA水平降低至低于2 000IU／mL且治療后至少維持24周。抗病毒治療的耐受性對于盡可能早識別弱治療應答和高復發風險患者至關重要，可避免對惡化患者的不必要治療。

患者對干擾素治療的應答反應受宿主和病毒因素的影響。以往研究發現，HBeAg陽性患者的HBsAg基線水平低于10 000IU／mL可獲得更高的干擾素治療應答率［11］。本研究中，分析基線數據也發現低血清HBsAg和HBV－DNA水平與SVR有關。與核苷類藥物相比，干擾素治療降低血清HBsAg水平的效果更為顯著［8］。治療指南將PEG－IFN列為一線藥物，主要是因為其與核苷類藥物相比可獲得更高的持續應答率。然而，PEG－IFN治療的一個主要缺陷是治療48周后復發風險較高。由于缺少干擾素治療應答的臨床預測標記物，基于現有研究結果，血清HBsAg作為干擾素免疫條件效果的可能標記物，可幫助制訂和優化個性化治療方案。前期研究發現，治療過程中血清HBsAg水平下降可能是預測PEG－IFNα－2a治療應答的重要標記物［3］。本研究中，治療期間HBsAg平均降低了0．48log10IU／mL，而且獲得SVR患者的HBsAg動力學變化特征與無應答者相比差異顯著，后者的血清HBsAg在治療期間幾乎無明顯變化，盡管血清HBV－DNA水平有大幅降低。本研究另一個較為重要的發現是，與獲得SVR患者相比，治療期間達到病毒學應答而后期復發患者的HBsAg的下降模式明顯不同。復發患者治療期間HBsAg下降幅度低于SVR患者，其HBsAg降低特點與無應答患者的基本相同。綜合研究結果均支持將HBsAg作為HBV感染免疫控制的理想生物標記物。Rijckborst等［1］認為，PEG－IFNα－2a治療12周時HBsAg和HBV－DNA水平對感染D型HBV而HBeAg陰性的CHD患者SVR的陰性預測值達到100%，即所有該類患者經PEG－IFNα－2a治療48或96周，無人能獲得SVR。本研究的結果與此不同，可能主要是由于本研究對于患者的納入標準較前述研究寬松有關，也可能是因為未對入組CHD患者感染的HBV病毒進行基因分型。

綜上所述，早期血清HBsAg定量檢測單獨或聯合HBVDNA水平監測可有效預測CHB患者對PEG－IFNα－2a治療的病毒學應答，可為臨床醫生評估治療效果和優化治療方案提供決策參考。

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