社區(qū)高同型半胱氨酸糖尿病患者葉酸干預(yù)與尿微量清蛋白相關(guān)性研究＊

陳鳳儀，管高峰，陳武農(nóng)，黃娟娟（．廣東省東莞市茶山醫(yī)院 5338；．廣東醫(yī)學(xué)院，廣東東莞 53803）

糖尿病（DM）是一組由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病，而糖尿病最為嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥之一就是糖尿病腎病（DN），早期診斷并治療DN對(duì)提高DM患者生活質(zhì)量具有重要意義。Fanapour等［1］研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是糖尿病血管并發(fā)癥獨(dú)立的相關(guān)因素，與DN的發(fā)生發(fā)展存在一定關(guān)系。臨床上尿微量蛋白（UmAlb）檢測(cè)在腎損傷可逆期發(fā)出警告，是診斷糖尿病早期腎損害的重要指標(biāo)［2］。既往研究表明血清Hcy與葉酸水平呈負(fù)相關(guān)性［3］。國(guó)外補(bǔ)充飲食中葉酸可作為降低血清Hcy、預(yù)防動(dòng)脈硬化的一種手段［4］。本研究擬對(duì)社區(qū)糖尿病患者中并發(fā)高Hcy血癥的人群給予葉酸干預(yù)，并分別在用藥后的4個(gè)月及8個(gè)月檢測(cè)血漿Hcy和UmAlb水平的改變，觀察葉酸對(duì)血漿Hcy及UmAlb的影響，為DN的早期防治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取303例社區(qū)糖尿病患者，均隸屬于東莞市茶山鎮(zhèn)社區(qū)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖（FBG）大于7．0mmol／L和（或）餐后2h血糖（2hBG）大于11．1mmol／L。條件滿足2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)的診斷原則［5］。男142例，女161例，年齡35～80歲，平均（64．52±1．20）歲。對(duì)于出現(xiàn)下列情況的予以排除：（1）已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腎病；（2）有慢性心衰發(fā)作；（3）已發(fā)生腦卒中。

1．2 方法 先對(duì)選取的303例患者進(jìn)行普查血漿同型半胱氨酸水平，排除正常血漿同型半胱氨酸水平的患者，再對(duì)剩下的252例高同型半胱氨酸水平的社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行UmAlB檢測(cè)；屬于UmAlB陰性者再次剔除，最終216例納入研究對(duì)象，進(jìn)行口服葉酸治療，5mg／次，1次／d，觀察期限8個(gè)月，第4個(gè)月及第8個(gè)月時(shí)分別檢測(cè)UmAlB水平，前后對(duì)比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2．1 社區(qū)糖尿病患者Hcy水平及高Hcy患者UmAlB水平見表1。

表1 社區(qū)糖尿病患者同型半胱氨酸及尿微量清蛋白水平（±s）

表1 社區(qū)糖尿病患者同型半胱氨酸及尿微量清蛋白水平（±s）

注：－表示無數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目 n Hcy（μmol／L） UmAlB（mg／L）303 20．76±1．43 －排查對(duì)象 252 22．50±1．50 44．70±5．62研究對(duì)象總體患者216 23．78±1．62 46．35±4．96

2．2 對(duì)社區(qū)高Hcy糖尿病患者進(jìn)行Hcy水平與UmAlb水平之間的Spearman相關(guān)性分析，得出相關(guān)系數(shù)rs＝0．215，P＝0．001（雙側(cè)），樣本容量n＝216，因此認(rèn)為二者之間存在顯著正相關(guān)性，暨Hcy水平的糖尿病患者UmAlB水平亦高。

2．3 葉酸干預(yù)前后血漿Hcy水平及UmAlB水平的比較，見表2。

表2 葉酸干預(yù)前后血漿Hcy水平及UmAlB水平的比較（n＝216，x±s）

3 討 論

DN是糖尿病引起的危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，臨床上多見，早期由于沒有特異的癥狀而易被忽視，其特點(diǎn)為糖尿病引起的微血管病變最終導(dǎo)致腎小球的硬化，臨床表現(xiàn)為腎衰竭。尿微量蛋白的出現(xiàn)是糖尿病早期腎損害的敏感指標(biāo)，也是臨床早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病需要觀測(cè)的指標(biāo)，臨床常用的尿微量蛋白檢測(cè)是UmAlb。清蛋白（Alb）是可通過腎小球?yàn)V過膜的一種最小蛋白質(zhì)，正常情況下由于存在腎小球?yàn)V過膜的電荷選擇屏障，尿中含量極微或難以檢出。而當(dāng)腎小球?yàn)V過膜的電荷選擇屏障受到損害，Alb的濾過量大于腎小管重吸收時(shí)，尿中Alb水平升高，因此，UmAlb可作為臨床上腎小球?yàn)V過膜受損的重要標(biāo)志。

Hcy被確定為心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到了廣泛的認(rèn)同。Hcy作為一種致病物質(zhì)，可能在DN的病理進(jìn)展中扮演了重要的角色。既往有多項(xiàng)的研究表明，糖尿病與同型半胱氨酸之間存在著不同程度相互作用關(guān)系，并證實(shí)DM患者中血漿Hcy水平顯著高于對(duì)照組［6－7］。有研究認(rèn)為，高Hcy血癥與糖尿病微血管并發(fā)癥有關(guān)，隨著DN病情的不斷惡化，Hcy含量逐漸增高［8］。本研究已經(jīng)證實(shí)了DN患者中Hcy水平明顯升高。高Hcy如何參與DN的微血管病變，目前機(jī)制尚未完全闡述清楚，可能存在如下的幾個(gè)因素［9］：（1）氧化應(yīng)激反應(yīng)；（2）內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；（3）炎性反應(yīng)；（4）甲基化反應(yīng)。因此，在DN中，高Hcy水平增加了血管病變發(fā)生的危險(xiǎn)性。糖尿病患者并發(fā)DN時(shí)，腎功能的損害影響了Hcy的代謝，從而引起高Hcy血癥。另外，高Hcy又能促進(jìn)糖尿病患者Um－Alb的進(jìn)展［10］。可以預(yù)見，通過積極防治高Hcy血癥，可以延緩DN的進(jìn)展。

葉酸是機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)所需的必需物質(zhì)，而葉酸在還原酶等物質(zhì)作用下合成四氫葉酸類輔酶，參與體內(nèi)核酸和氨基酸的合成。同時(shí)葉酸也可參與蛋氨酸循環(huán)，生成蛋氨酸用于細(xì)胞甲基化反應(yīng)及蛋白質(zhì)合成。由此可見，補(bǔ)充外源性葉酸可促進(jìn)體內(nèi)同型半胱氨酸的甲基化，從而降低血漿Hcy水平。

綜上所述，糖尿病早期腎病與Hcy水平之間有著密切的關(guān)系，本研究最初選取東莞市茶山鎮(zhèn)社區(qū)范圍內(nèi)303例糖尿病患者，經(jīng)過Hcy及UmAlb篩查，排除血漿Hcy正常和UmAlb陰性的患者，最終216例出現(xiàn)糖尿病早期腎損害患者納入研究。結(jié)果表明，運(yùn)用葉酸對(duì)早期糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，能有效的降低Hcy水平，同時(shí)降低UmAlb水平，具有良好的效果。加上葉酸價(jià)格便宜，容易在社區(qū)得到普遍應(yīng)用，值得推廣。

另外本研究還存在一定的局限性：首先，樣本選取來源于單一社區(qū)，屬于單中心樣本分析，其意義尚需大樣本予以證實(shí)。其次，本研究的結(jié)果分析單純從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行推斷，葉酸干預(yù)對(duì)UmAlb的影響作用有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。最后，葉酸干預(yù)的劑量、遠(yuǎn)期效果及停藥后有無反復(fù)尚需繼續(xù)深入探討。

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