比較甲狀腺手術中超聲刀與傳統電刀對喉返神經的保護作用

廣東省高要市人民醫院（526040）高小尚 黎艷娟 劉佳 李江波

首例甲狀腺手術是在十二世紀被報道，但是直到十九世紀發病率和死亡率都相當高，因此不能常規進行。到了十九世紀隨著麻醉學的進展，死亡率有所改善，但是甲狀腺手術相關的諸如喉返神經損傷和低鈣血癥的并發癥更加明顯。隨著甲狀腺手術技術的進展，有研究報道手術并發癥中喉返神經損傷和低鈣血癥的發生率在5%～15%[1]。而甲狀腺手術中并發癥的發生率的改善得益于新的技術，超聲刀是一種新型的手術器械，其切割精度高、止血快、術野清晰。本文回顧性分析了我院行甲狀腺手術病例212例，比較超聲刀與傳統電刀在甲狀腺手術中對喉返神經的保護作用，探討超聲刀的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2010年5月到2013年1月我院行甲狀腺手術病例212例，所選的病例術后病檢均為良性甲狀腺疾病。

將212例患者按照使用手術器械不同分為兩組：傳統電刀組采用傳統電刀行甲狀腺手術（108例），其中男22例，女86例；年齡17～75歲，平均（49.2±1.9）歲，結節性甲狀腺腫21例，甲狀腺功能亢進31例，甲狀腺瘤56例(其中雙側甲狀腺瘤有14例)；行甲狀腺側葉加峽部切除術45例，行甲狀腺一側全切加對側大部切除50例，雙甲狀腺葉均次全切除13例，腫物平均直徑3.7cm；超聲刀組采用超聲刀行甲狀腺手術（104例），其中男30例，女74例；年齡18～70歲，平均（48.8±1.7）歲，結節性甲狀腺腫27例，甲狀腺功能亢進30例，甲狀腺瘤47例(其中雙側甲狀腺瘤有5例)；行甲狀腺側葉加峽部切除術42例，行甲狀腺一側全切加對側大部切除47例，雙甲狀腺葉均次全切除15例，腫物平均直徑3.6cm。兩組年齡、性別、原發病構成、手術方式、腫物直徑均無顯著的統計學差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 超聲刀組 采用美國強生超聲刀系統，工作頻率55.5kHz，使用5 mm 或10 mm刀頭，切割止血均以刀頭銳面為主。

1.2.2 傳統電刀組 采用傳統電刀和剪刀，絲線結扎血管。

1.3 觀察項目 觀察兩組的手術時間、術中出血、術后引流量、住院時間、喉返神經損傷并發癥發生率。紗布塊稱重計算術中出血量（1g/ml血）。喉返神經損傷并發癥判定標準：術后出現聲嘶，術后1周行喉鏡檢查聲帶，如聲帶麻痹則可認為是聲嘶，術后6月內發音恢復正常，喉鏡檢查聲帶運動正常則為暫時性損傷，如聲帶運動仍不正常者為永久性損傷。術后甲狀旁腺功能低下依據術后檢測患者血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平低于正常者。

1.4 統計方法 所有數據均使用SPSS13.0軟件處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗， 計數資料以數值（百分比）表示，采用χ2檢驗， 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 如附表1所示：兩組年齡、性別、原發病構成、手術方式、腫物直徑均無顯著的統計學差異（P＞0.05）。

2.2 觀察項目

如附表2所示：傳統電刀組手術時間為（123.96±32.17）min，明顯高于超聲刀組的（87.73±22.52）min，差異有統計學意義（P＜0.05）；傳統電刀組的術中出血為（42.34±9.98）ml，明顯高于超聲刀組的（22.93±6.12）ml，差異有統計學意義（P＜0.05）；超聲刀組的（34.36±8.68）m l，與傳統電刀組術后引流量（33.62±8.98）ml相比無統計學差異（P＞0.05）；超聲刀組的（3.13±0.78）天，與傳統電刀組住院時間為（3.03±0.98）天相比也無統計學差異（P＞0.05）。

如附表3所示：傳統電刀組有5例發生聲嘶，發生率為4.6%，有7例發生甲狀旁腺功能低下，發生率為6.5%；超聲刀組有3例發生聲嘶，發生率為2.9%，有5例發生甲狀旁腺功能低下，發生率為4.8%。兩組的喉返神經損傷并發癥情況（聲嘶、甲狀旁腺功能低下）均無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

超聲刀是利用超聲波技術使血管壁上蛋白質變性從而導致凝固，進而封閉血管來止血。超聲刀具有以下優點：①減少術中出血，保持術野清晰。本研究顯示，超聲刀組術中出血較傳統電刀組明顯減少，而且術后引流量并沒有增加，由此說明超聲刀止血效果可靠。而且超聲刀很少產生煙霧和焦化，也能使術野清晰。②縮短手術時間，提高切除效能。超聲刀可以同時進行組織分離、止血和切割[2]，而且快速振蕩可避免組織粘連于刀頭上，減少器械更換，而且不會造成凝固后焦痂撕脫引起的出血。本組超聲刀組病例手術時間46～145（平均87.73）min，與傳統電刀組相比平均縮短約29%，由此說明甲狀腺切除效能明顯提高。與該研究相一致的是：孫巖等[3]在187例甲狀腺良性疾病手術患者中也發現超聲刀組的手術時間明顯低于傳統電刀組。③減少對鄰近組織的損傷。通常情況下超聲刀切割或凝固部位的組織溫度低于80℃，向周圍傳播的距離僅為1mm，對周圍組織損傷遠遠小于傳統電刀，可避免深度的熱損傷，故對周圍臟器影響較小。而傳統的甲狀腺手術主要采取鉗夾-結扎法止血，雖然可靠性較好，但手術繁瑣，手術時間長，周圍神經損傷等手術并發癥的發生率相對較高。而且結扎腺體和血管后，遺留的線結會增加組織炎癥反應，加重組織粘連。雖然超聲刀在甲狀腺手術中應用有很多優點，但是該技術也有缺陷。由于長時間使用超聲刀可以產生大量的殘余熱，這些熱量可以導致周圍組織和皮膚不必要的損傷。為了避免永久性的并發癥，距喉返神經的距離大于0.5 cm是一個安全的距離，在甲狀腺下動脈或其分支出血時，超聲刀止血持續時間應小于3s，要嚴格避免超聲刀持續盲目止血[4]。

孫巖等[3]研究所不同的是，本研究中兩組的喉返神經損傷并發癥情況（聲嘶、甲狀旁腺功能低下）并無統計學差異，而這與另兩項探討甲狀腺手術中超聲刀對喉返神經的保護作用的研究[4][5]是一致的。其中，劉星偉等[5]研究發現263例使用超聲刀的患者中僅有2例出現暫時性聲嘶，并且在3個月內恢復正常，228例接受傳統手術的患者中有7例發生聲嘶，兩組聲嘶發生率無明顯差異。但是他們的研究均只研究了聲嘶這一項并發癥，而我們的研究還統計了發生甲狀旁腺功能低下的病例數，發現該并發癥兩組之間也并無明顯差異。而且，最近的一項系統綜述顯示與傳統手術相比，超聲刀明顯減少了手術時間，而且在三組中喉返神經損傷和術后低鈣血癥的發生率并沒有顯著性差異。該研究顯示了超聲刀在甲狀腺手術中的優越性。

附表1 兩組患者一般情況比較

附表2 兩組患者手術時間、術中出血的比較

附表3 兩組患者喉返神經損傷并發癥情況的比較

我們的研究表明，超聲刀行甲狀腺手術可明顯降低手術時間，減少術中出血，利于對喉返神經的辨認，而且并不會增加術后引流量及喉返神經損傷并發癥的發生率。但是該結論還需要更多長期隨訪、大樣本量的研究進一步證實。