醫療機構強制締約義務的若干法律問題研究

鄧蕊

摘 要：我國《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》對醫療機構的強制締約義務做出了明確規定，即醫療機構無正當理由不得拒絕“危急患者”或者“危重病人”的就醫請求，這一制度通過對醫療機構締約自由的一定限制實現了對弱者的保護。本文對強制締約制度的法律內涵、制度功能、具體表現進行了介紹，分析了其存在的合理性，對制度中的幾個問題進行了說明，探討了違反強制締約義務而產生的民事責任類型。

關 鍵 詞：醫療機構；締約自由；強制締約義務；民事責任

中圖分類號：D922.16 文獻標識碼：A 文章編號：1007-8207（2014）10-0108-06

一、強制締約制度概述

（一）強制締約的法律內涵

強制締約又稱為強制契約或強制性合同，其含義有狹義與廣義之分。狹義的強制締約指個人或企業負有應相對人的請求，與其訂立契約的義務。易言之，即對相對人的要約，非有正當理由不得拒絕。[1]此時，接受相對人的要約不是一項權利，而是必須履行的義務。廣義的強制締約不僅包括狹義的內容，還包括特定主體有向他人發出要約的義務的情形，如《機動車交通事故責任強制保險條例》第2條明確規定：“機動車的所有人或者管理人，應當依照《道路交通安全法》的規定投保機動車交通事故責任強制保險。”因此，機動車車主負有向保險公司發出要約的義務。由于醫療機構承擔的強制締約義務屬于狹義的范疇，因此，本文僅討論狹義的強制締約。

（二）強制締約的制度功能

闡述強制締約的制度功能不得不提及契約自由。以《法國民法典》為代表的近代民法確立了三大基本原則，即契約自由原則、所有權絕對原則、過錯責任原則。作為私法自治最核心的內容，契約自由原則讓個人擺脫了身份的限制和束縛，對當事人的自由意志給予了充分的尊重，極大地促進了個人積極性和創造性的發揮，對社會經濟發展起到了無可替代的作用。然而，19世紀末期，整個資本主義社會進入了壟斷時期，許多領域的競爭都大大削弱了，社會經濟中的強弱分化越來越明顯，這樣的變化嚴重破壞了當事人之間的平等關系。建立在不平等基礎上的契約自由只具有形式意義，其結果往往違背公平和正義的法律價值。正如有學者所言：“法律上所謂契約自由，在現實生活中，成為社會上強者之專制的自由以及社會上弱者之專制的服從。”[2]為了實現正義基礎上的真正的自由，也為了弘揚私法自治的精神，20世紀初，各國紛紛開始對傳統的契約自由原則進行限制，而強制締約制度便在此時應運而生了。應當說明的是，強制締約制度并不是對契約自由原則的否定，而是在特殊情形下進行的積極矯正和有益補充，目的是克服契約自由原則固有的缺陷。因此，契約自由仍然是平等主體之間建立法律關系應當遵循的基本原則，只有在法律有特別規定的情況下，這一自由才會受到限制。

（三）強制締約義務的具體表現

我國法律對向社會提供公益性服務或公共產品的主體，如城市公共交通、鐵路運輸、電力、郵政、電信、醫療衛生等行業的強制締約義務做出了明確規定。《合同法》第289條規定：“從事公共運輸的承運人不得拒絕旅客、托運人通常、合理的運輸要求。”《執業醫師法》第24條規定：“對危急患者，醫師應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。”《醫療機構管理條例》（以下簡稱《條例》）第31條規定：“醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。”除此之外，《電力法》第26條、《郵政法》第2條、《城市出租汽車管理辦法》第21條以及《電信條例》第41條均規定經營者應當承擔普遍服務義務，不得拒絕對方當事人的合理要求。

二、醫療機構承擔強制締約義務之合理性分析

醫療機構作為向社會提供醫療衛生服務的主體，其承擔強制締約義務已經得到很多組織、國家以及地區的認可。如1949年在倫敦舉行的世界醫學會第三次大會通過的《國際醫學倫理典章》指出：“醫師對于急癥，必須施以所需之治療，除非確知他醫必能為之處理。”[3]日本《醫師法》第19條第1項規定：“從事診療之醫師，在診察治療之請求存在的場合，若無正當事由，不得拒絕該請求。”我國臺灣地區《醫師法》第21條規定：“醫師對于危機之病癥不得無故不應招請或無故延遲。”《醫療法》第43條第1項規定：“醫院、診所遇有危急病人，應即依其設備予以救治或采取一切必要措施，不得無故拖延。”[4]我國《執業醫師法》第24條和《條例》第31條也做出了類似的規定。醫療機構承擔強制締約義務的理論基礎主要有以下幾點：

（一）對生命健康權等基本人權的保障

生命和健康是自然人得以生存的基本條件，因此，生命權和健康權是最基本的人權，是其他權利的前提。1948年12月10日聯合國大會通過了《世界人權宣言》（以下簡稱《宣言》），中國政府簽署加入。《宣言》第3條規定：“人人有權享有生命、自由和人身安全。”我國《憲法》第33條規定：“國家尊重和保障人權。”該法第21條規定：“國家發展醫療衛生事業，發展現代醫藥和我國傳統醫藥，……開展群眾性的衛生活動，保護人民健康。”《民法通則》第98條規定：“公民享有生命健康權。”除此之外，《母嬰保健法》、《傳染病防治法》、《職業病防治法》等也有類似規定。可見，為了增進身體健康，提高生活質量，每個公民都有權獲得基本的醫療衛生保障。與此相對應，以搶救生命和治療疾病為設立宗旨的醫療機構自然應當承擔強制締約義務。

（二）職業道德和醫學倫理的要求

醫療活動直接針對患者本人實施，在診療過程中，醫療機構必然會接觸到患者的生命權、健康權、隱私權、名譽權、身體權等合法權益，出于對這些權益的尊重和保護，醫療機構及其從業人員除了必須遵守法律法規和技術規范之外，其行為還應符合職業道德及醫學倫理的要求，即對患者表現出仁愛之心，對其就醫的請求盡最大能力滿足，并且在診療活動中恪盡職守、仔細周到。醫學的發展，不僅表現為診治疾病的技術和手段的創新，更表現為醫學道德的進步，貫穿醫學發展史的一條主線——“救死扶傷”、“醫本仁術”應當為醫療機構和醫務人員普遍遵守。我國《執業醫師法》第3條規定：“醫師應當具備良好的職業道德和醫療執業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。”該法第22條規定：“醫師在執業活動中履行下列義務：……（二）樹立敬業精神，遵守職業道德，履行醫師職責，盡職盡責為患者服務；（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私。”《條例》第29條以及《醫療機構管理條例實施細則》（以下簡稱《條例細則》）第58條也做出了要求醫務人員加強醫德建設、恪守職業道德的規定。同時，《侵權責任法》第7章對醫療倫理損害責任也做出了規定。為了達到醫德規范和醫學倫理的要求，對醫療機構的締約自由進行限制是必然的選擇。

（三）醫療活動專業性和醫療資源獨占性的要求

醫學和醫療活動有其自身的特殊性。首先，醫學是一門復雜的學科，涉及物理學、化學、生物學、生理學、病理學、心理學等多門學科，具有極強的專業性和交叉性。其次，醫療活動的實施一般要由專業人員借助特定的醫療設備設施才能完成，有嚴格的技術性要求。第三，醫療活動直接針對患者實施，診療效果往往受醫師的經驗、患者的體質、醫療水平的發展以及醫療信息的獲取等多種因素的影響，具有極高的風險性和未知性。因此，國家對醫療衛生領域設置了嚴格的準入制度，必須通過衛生部門組織的執業資格考試并且經過注冊登記的醫療機構和醫務人員才能從事診療活動，我國《執業醫師法》、《條例》、《護士管理條例》、《執業藥師注冊管理暫行辦法》等法律法規均對此有明確要求。這樣的規定為患者的生命健康提供了基本保障，但同時也導致醫療行為獨占性或壟斷性的特點。當醫療資格為醫療機構及從業人員所獨占，而患者的生命健康又必須得到保障時，醫療機構的強制締約義務就成為了必然。[5]

（四）禁止權利濫用和保護弱勢群體的要求

權利濫用的特征在于行為人行使某項屬于自己的權利時，違反了權利設置的目的或者超越了社會容許的界限，對公共利益和他人權益造成不當侵害，法律應當禁止。醫療機構的締約自由權一旦濫用，將出現挑選患者或者拒絕治療等損害社會公共利益的嚴重后果，這是法律所必須禁止的。同時，由于缺乏專業知識、專業設備和有效的信息渠道，患者在診療活動中處于明顯的弱勢地位，合法利益很容易受到侵害，但同時其又對醫療機構表現出極強的依賴性。為了維護實質上的公平與正義，國家需要通過強制干預的手段幫助弱者實現正當的權益。強制締約就是禁止權利濫用和保護弱勢群體的有效手段，它約束強者的行為自由，課以其較多義務，以平衡雙方的利益，維護社會的穩定。

三、醫療機構承擔強制締約義務的幾點說明

（一）醫療機構不分類別，均應承擔強制締約義務

目前，我國關于醫療機構的分類主要有以下兩種：一是按照醫療機構的業務范圍進行的分類。如《條例細則》第3條把醫療機構分為綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院等各類醫院、婦幼保健院、療養院、各類門診、各類診所、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、護理院、護理站等。二是是否以營利為目的進行的分類。由衛生部、國家中醫藥管理局等部門發布的《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》，根據經營目的、服務任務以及執行不同的財政、稅收、價格政策和財務會計制度，把醫療機構分為非營利性醫療機構和營利性醫療機構。非營利性醫療機構又稱公立醫療機構，是指為社會公眾利益服務而設立和運營的醫療機構，不以營利為目的。營利性醫療機構又稱民辦醫療機構，是指醫療服務所得收益可用于投資者經濟回報的醫療機構。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》以及《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》中提到，國家支持舉辦營利性醫療機構，鼓勵有資質人員依法開辦個體診所。營利性醫療機構是非營利性醫療機構的有益補充，是我國醫療衛生體系的重要組成部分。

《條例》第1章總則部分第2條明確規定：“本條例適用于從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等醫療機構。”該條例第4章執業部分第31條規定了醫療機構的強制締約義務。由此可見，規范性文件要求醫療機構承擔強制締約義務時，并沒有對醫療機構進行任何區分。換言之，不管業務范圍和設立目的為何，醫療機構均應承擔強制締約義務。之所以做出這樣的規定，原因有二：首先，無論醫療機構如何分類，救死扶傷、解除病痛是所有醫療機構共同的宗旨和職責，不能因為類別不同而有所區別。其次，患者對醫療機構的分類不一定了解，但是，其對醫療機構卻有著最基本的信賴，這樣的規定有利于減少醫療機構之間相互扯皮和推卸責任，以更好地維護患者的合法利益。

（二）強制締約義務僅針對“危急患者”或者“危重病人”才成立

《執業醫師法》第24條和《條例》第31條規定的醫療機構的救治對象為“危急患者”或者“危重病人”，由此可見，我國醫療機構的強制締約義務不是針對所有就醫者。目前，法律法規對何為“危急患者”、“危重病人”沒有明確規定，一般認為，“危急”即患者處于緊急狀況，如不及時醫治即有生命危險之虞或留下重大永久性后遺癥的危險。[6]如急性心衰、急性心肌梗死、急性過敏性休克等。有學者認為，我國把醫療機構的強制締約義務限制在狹窄的范圍存在明顯缺陷，強制締約應當是醫療機構的普遍義務，無論患者是誰，也無論患者病情是否危急，醫療機構若無正當理由，均不得拒絕為患者診治。[7]這樣的提法乍看十分美妙，實現了人人生而平等的理想，也滿足了所有人的醫療需求，但理想與現實之間的巨大差距讓我們不得不重新回歸現實。

首先，我國的醫療衛生投入十分有限，醫療資源供給十分緊張。2011年，我國政府的醫療衛生支出僅占GDP的1.35%，低于世界上絕大部分國家。而發達國家的政府衛生支出占GDP比例一般為6%—8%，發展中國家大部分是2%-6%。[8]其次，醫療資源分配不均，存在嚴重的地區差別和城鄉差別。2012年12月28日，中國社會科學院經濟研究所與社會科學文獻出版社聯合發布的《中國藥品市場報告》指出，我國東部地區醫療資源較為豐裕，2010年是全國平均水平的1.13倍，中部和西部的水平分別是全國平均水平的90.85%和91.47%。而從城鄉分布來看，我國城鄉醫療資源的差距比較大，城市人口平均擁有的醫療資源是農村人口的2.5倍以上。筆者認為，在醫療資源供給不足而且分配不均的現狀下，如果不區分患者的病情而要求醫療機構一律承擔普遍的強制締約義務，將出現以下后果：⑴患者方面：有限的醫療資源被普通疾病患者所占用，危急患者或者危重病人因為不能及時救治而被延誤。⑵醫療機構方面：醫療機構無法對患者的就醫意愿進行合理安排，醫療資源不能得到最有效的分配和利用。⑶經濟效益方面：部分患者在診療活動結束后惡意欠費，為醫療機構和國家財政增加額外負擔。⑷社會效益方面：在爭搶醫療資源的過程中，更加激化患者之間、醫患之間的矛盾，同時，為醫療行業的尋租和腐敗提供了可乘之機。因此，現階段我國僅針對“危急患者”或者“危重病人”要求醫療機構承擔強制締約義務，是現實的，也是合理的。

（三）醫療機構強制締約義務的例外情形

法律要求醫療機構對“危急患者”或“危重病人”承擔強制締約義務，目的是為了防止醫療機構濫用締約自由而損害患者的合法利益，也為了恪守醫者救死扶傷的天職。但是，這并不代表醫療機構在任何情況下都必須與對方建立醫療服務合同而沒有例外情形。同時，應當注意到，我國醫療機構的強制締約義務僅針對“危急患者”或“危重病人”才成立，這一對象的范圍十分狹窄，只占患者群體的極小部分，如果確定強制締約義務的例外情形時范圍過大，讓醫療機構享有較多的抗辯事由，則會讓此項義務形同虛設，不能發揮任何積極的作用。筆者認為，既然強制締約是法定義務，該義務的例外情形也應當有明確的法律依據，部分學者關于例外情形的觀點，如醫生生病、疲勞、不在醫院中，患者提出要約的方式不合法等，[9]不應當得到支持。根據現行的法律法規，例外情形有以下兩種：⑴限于設備或者技術條件不能診治。《條例》第31條規定：“醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。”《條例》對于例外情形的限制十分嚴格，只規定了“限于設備或者技術條件不能診治”這一種。此種情形應當包括醫療機構沒有開設對應的科室或者缺乏必要的醫療設備設施，或者現有的設備設施客觀上不能滿足診療和救治的需要，以及患者的疾病并非是醫師的專長。⑵不可抗力。不可抗力是各國立法通行的抗辯事由，指人力所不可抗拒的力量，它獨立于人的行為之外，不受當事人意志的支配和影響，具有不可預見、不可避免、不可克服的特點。我國《民法通則》第107條規定：“因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的，不承擔民事責任，法律另有規定的除外。”如果醫療機構所處的區域發生地震、海嘯、泥石流、臺風、洪水等自然災害，或者發生戰爭、政治動亂、罷工等社會異常現象，醫療機構的強制締約義務得以免除。

四、醫療機構違反強制締約義務的民事責任分析

責任是不履行或者不適當履行義務的法律后果，強制締約是醫療機構的法定義務，違反該項義務就會產生一定的法律責任。受筆者專業所限，在此只討論民事責任。關于醫療機構違反強制締約義務產生的民事責任的類型，主要有四種觀點，即違約責任、締約過失責任、侵權責任、獨立責任。第一，違約責任。違約責任以雙方當事人之間存在合法有效的合同為前提條件，而強制締約是醫療機構應當對危急患者或危重病人的就醫要約做出承諾的義務，該項義務發生在合同成立之前，因此，對其違反并不產生違約責任。第二，締約過失責任。締約過失責任是指在合同的訂立過程中，一方因違背其依據誠實信用原則而產生的義務，導致另一方的信賴利益損失時所應承擔的損害賠償責任。[10]主流觀點認為，依據誠實信用原則而產生的義務主要有通知、保密、協助、照顧、忠實等，并不包括強制締約。且《合同法》第42條對締約過失責任的具體類型進行了列舉：⑴假借訂立合同，惡意進行磋商；⑵故意隱瞞與訂立合同有關的重要事實或者提供虛假情況；⑶有其他違背誠實信用原則的行為。顯然，醫療機構違反強制締約義務并不屬于前兩種情形，硬把它歸入“其他違背誠實信用原則的行為”，又顯得過于牽強，因為強制締約義務并不是因為誠實信用原則而產生的。因此，這一觀點不能自圓其說，無法令人信服。第三，侵權責任。侵權責任指侵權人一方對自己的加害行為或者準侵權行為造成的損害等后果依法所應當承擔的各種民事責任。[11]侵權責任分為一般侵權責任和特殊侵權責任。特殊侵權責任在歸責原則、構成要件、舉證責任以及免責事由等方面有其特殊之處，它的認定必須有法律的明確規定，否則，屬于一般侵權責任。《侵權責任法》第7章是對醫療損害責任的規定，其中涉及醫療技術損害、醫療倫理損害以及醫療產品損害，但是，沒有關于醫療機構違反強制締約義務造成損害的規定，而其他法律同樣沒有相關規定，因此，可以認定它屬于一般侵權責任。另外，可以從構成要件的角度對其一般侵權責任的性質進行論證。⑴加害行為。醫療機構拒絕危急患者或者危重病人的求醫請求就是對對方實施的一種加害行為，只不過這種加害行為是以不作為的方式表現出來的，即醫療機構消極不履行應當履行的義務。⑵損害后果。我國的強制締約義務僅針對“危急患者”或者“危重病人”成立，一旦患者的就醫請求遭到拒絕，勢必錯過最佳的治療或者搶救時機，并造成患者的健康權甚至生命權受損的嚴重后果。⑶因果關系。正是因為醫療機構拒絕締約、拒絕診療才給患者造成嚴重的損害后果，兩者之間具有引起與被引起的因果關系。⑷主觀過錯。過錯是侵權人實施加害行為時的主觀心理狀態，包括故意和過失兩種情形。《執業醫師法》和《條例》對醫務人員和醫療機構的強制締約義務有明確規定，而法律法規是醫療機構和醫務人員執業過程中必須遵守的行為規范，因此，可以推定醫療機構對強制締約義務是明知或者應知的。在知曉的情況下仍然不履行法定義務，醫療機構的過錯是十分明顯的。從以上分析可以看出，醫療機構違反強制締約義務引起的民事責任完全符合一般侵權責任的構成要件，把它歸入侵權責任的范疇，在理論上是合理的，也是可行的。第四，獨立責任。有的學者認為，醫療機構違反強制締約義務所產生的民事責任有其特殊性，應當創造一種獨立的責任形態將其歸入其中，而這種獨立責任與以上三種責任均有不同。[12]對此，筆者亦認為，法律尚無必要對此種責任進行專門歸類，因為一種獨立的責任形態應當有眾多的具體責任類型相支撐，僅對強制締約情形設立專門責任類型，難免造成我國民事責任體系的臃腫。[13]

【參考文獻】

[1]王澤鑒.債法原理·基本理論債之發生（第一冊）[M].中國政法大學出版社，2001.77.

[2]拉德布魯赫.法學導論[M].米建，朱林譯.中國大百科出版社，1997.66-67.

[3]龔賽紅.醫療損害賠償立法研究[M].法律出版社，2001.36.

[4][9]易軍，寧紅麗.強制締約制度研究──兼論近代民法的嬗變與革新[J].法學家，2003，（03）：77，79.

[5]侯雪梅.患者的權利——理論探微與實務指南[M].知識產權出版社，2005.15.

[6]翟方明，賀紅強.醫療機構的強制締約義務與法律風險防控[J].中國衛生法制，2011，（05）：8.

[7][13]焦艷玲.論醫療機構的強制締約義務[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2009，（02）：46，47.

[8]李泓冰.中國醫療投入嚴重不足，須對制度動刀[N].人民日報，2012-03-26.

[10]王利明等.合同法（第三版）[M].中國人民大學出版社，2009.61.

[11]張新寶.侵權責任法（第二版）[M].中國人民大學出版社，2010.7.

[12]屈茂輝，蔣學躍.我國強制締約義務制度探析[N].人民法院報，2001-11-02.

（責任編輯：王秀艷）