舒適護理對脛骨平臺骨折術后老年患者心理狀態、膝關節功能及生活質量的影響

毛華紅+譚穎微

[摘要] 目的 探討舒適護理對脛骨平臺骨折術后老年患者心理狀態、膝關節功能及生活質量的影響。方法 選擇110例老年脛骨平臺骨折患者分為干預組和對照組各55例，干預組在對照組常規術后護理基礎上實施舒適護理，觀察兩組焦慮和抑郁程度、疼痛和膝關節功能恢復效果及生活質量。結果 干預組SAS評分、SDS評分顯著低于對照組（P<0.05），焦慮程度、抑郁程度明顯較對照組輕（P<0.05）。干預組第1天、7天、出院前NRS疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.05），干預組HHS評分顯著高于對照組（P<0.05），干預組膝關節功能康復效果顯著優于對照組（P<0.05）。干預組出院前SF-36量表生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感功能、活力、總體健康等維度評分均顯著高于對照組（P<0.05）。 結論 實施舒適護理可明顯增加老年脛骨平臺骨折患者術后舒適度，有效改善心理狀態，減輕術后疼痛，有助于提高患者膝關節功能康復效果和生活質量。

[關鍵詞] 舒適護理；脛骨平臺骨折；焦慮；抑郁；功能康復；生活質量

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）28-0081-04

患者生活質量逐漸被臨床廣泛重視，并作為促進醫療服務質量升級的重要內容。尤其對于老年、慢性病、終末期疾病患者更易受到疾病痛苦、心理狀態改變、社會關系變動等影響到其對醫療診治和護理的接受和配合程度，放大疼痛和不適感，產生抵觸心理，從而加劇痛苦感受，影響患者康復，使生活質量降低。護理過程中對患者舒適性的強調，建立以患者為中心的服務理念，融入護理過程的舒適護理模式在20世紀90年代由Kolcaba提出[1]，近年逐漸引入國內并應用于臨床各科室，獲得了較好的護理效果。脛骨平臺骨折是一種涉及膝關節的高能量損傷，患者術后膝關節功能的恢復是重要的康復環節，直接關系患者日常生活能力的恢復，老年患者由于骨質疏松及行動遲緩，較易發生此類骨折，術后康復的難度較大[2]。采用舒適護理對老年脛骨平臺骨折患者實施干預，對改善患者心理狀態、膝關節功能及生活質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2013年1月我院骨科收治的脛骨平臺骨折患者110例，均為傷后2周內新鮮骨折，年齡≥60歲，行擇期切開復位手術治療，排除神經損傷、嚴重外傷、顱腦損傷、既往肢體運動功能障礙、合并嚴重內科疾病、意識障礙、精神疾病史。男58例，女52例，年齡60～89歲，平均（72.19±5.44）歲，開放性骨折39例，閉合性骨折71例，伴腓骨骨折43例；Schatzker分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型42例，Ⅲ型32例，Ⅳ型15例，Ⅴ型9例；致傷原因：交通事故52例，墜落傷32例，跌傷21例，其他5例。依據簡單隨機法分為干預組55例和對照組55例，兩組的年齡、性別、骨折類型、合并骨折、骨折分型、致傷原因、手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

兩組患者均接受下肢骨折常規脛骨平臺骨折術后護理，包括基礎護理、心理護理、健康教育、疼痛護理、并發癥預防及康復鍛煉護理等，對照組依日常安排完成以上護理內容；干預組將舒適護理概念引入以上護理內容，在實施過程中強調患者體驗的舒適性。具體實施方案：①同期干預組患者安排在同一病房，病房實施舒適化管理，調節室內光線和室溫于人體舒適范圍（20℃～22℃），睡前半小時調暗燈光，以可視物體為宜，日間可播放舒緩音樂，提高環境舒適度同時可使患者神經放松。②舒適心理護理分為集體心理關懷和個體心理疏導，護士言行即可作為心理護理的措施，以樂觀、關心、親切的態度提供基礎護理，查房時以輕松的語言問候每位患者，活躍病房氣氛，在侵入性操作時注意保護患者隱私和自尊，同時親切詢問是否不適，加以改進或給予安撫；針對患者具體心理問題和困擾給予疏導或與家屬溝通，讓家屬參與患者的心理撫慰，給予更多的關懷照顧。③疼痛的舒適護理以分散注意力、放松調節、按摩刺激等方法配合醫囑藥物干預；分散注意力可采用電視、音樂、收聽廣播、聊天、閱讀等方式進行，根據患者意愿播放其喜歡的電視或廣播節目，避免過于刺激或悲傷的節目，以歡樂、輕松、幽默的內容為主，鼓勵陪護者、家屬與患者進行交流，講笑話、說故事等，患者間也可以相互交流；教患者調節呼吸，放緩呼吸頻率，深呼吸，放松全身肌肉，每次5～10分鐘，每天3～5次，既可放松身心又有助于提高臥床患者呼吸效率，減少肺部并發癥的發生；患者訴輕、重度疼痛時可給予術口、患處周圍健康皮膚輕柔按摩、冷敷等刺激，轉移疼痛的神經傳導。④并發癥預防舒適護理，患者臥床期間翻動體位時做足準備，預先告知患者，保護患者安全及隱私，輕柔平穩地翻動，確保臥具平整清潔，在肢體受壓處放軟墊，預防壓瘡；患者堅持深呼吸訓練，并教會患者正確的咳痰方式，及時排除痰液，預防肺部感染；泌尿道護理時應確實保護患者隱私，尊重患者習慣；教會家屬腹部按摩的方式和手法，每日定時按摩下腹部，配合健康飲食預防便秘。⑤鼓勵患者早期進行功能康復鍛煉，由床上被動肢體活動至主動運動，坐起至下床運動，初期需護士在場進行協助并教會家屬，運動前充分說明鍛煉要點和目的取得患者理解，運動過程可播放舒緩音樂，放松心情，被動活動可采用連續被動運動輔助裝置進行有效早期肌肉活動及后期的關節功能鍛煉，可負重后加大鍛煉強度，并嘗試下床，康復鍛煉過程應緩慢漸進，護士、家屬應給予及時鼓勵，在患者取得進步時可給予物質獎勵，如患者喜愛的食物、書籍、電視劇、音樂等。

1.3評價方法

術后出院前進行焦慮和抑郁狀態評估，焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）包括20個條目，采用4級評分法，粗分×1.25取整數部分為標準分，50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[3]；抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）包括20個條目，采用4級評分法，粗分×1.25取整數部分為標準分，53分為分界值，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁[3]。術后第1天、7天、出院前進行疼痛評價，采用疼痛數字評價量表（Numerical Rating Scale， NRS）評估疼痛程度，以0～10代表疼痛程度由無痛至最劇烈疼痛，由患者根據疼痛自體感受選擇數字[4]。出院前采用HSS（hospital for special surgery）評分系統評價膝關節功能，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、減分項目，滿分100分，≤59分為差，60～69分為中，70～84分為良，≥85分為優[5]。出院前采用SF-36量表進行生活質量評價患者生活質量，包括生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感功能、活力、總體健康，各項總分100分，得分越高越優[6]。endprint

1.4統計學處理

統計學處理采用SPSS16.0軟件包，計數資料采用秩和檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組出院前焦慮和抑郁狀況比較

干預組SAS評分為（48.23±5.58）分，SDS評分為（49.93±6.44）分，對照組SAS評分為（54.22±6.34）分，SDS評分為（56.93±7.34）分，干預組SAS評分顯著低于對照組（t=4.983，P<0.05），焦慮程度明顯較對照組輕（P<0.05），干預組SDS評分顯著低于對照組（t=5.102， P<0.05），抑郁程度明顯較對照組輕（P<0.05），見表1。

2.2兩組干預后疼痛及膝關節功能康復效果比較

干預組第1天、7天、出院前NRS疼痛評分呈明顯下降趨勢（F=4.337，P<0.05），對照組第1天、7天、出院前NRS疼痛評分亦明顯下降（F=3.464，P<0.05），但各時間點干預組患者NRS疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表2。干預組HHS評分為（81.93±8.23）分，對照組HHS評分為（75.29±6.34）分，干預組HHS評分顯著高于對照組（t=3.636，P<0.05），干預組膝關節功能康復效果顯著優于對照組（P<0.05），其中以康復效果優的占比優勢尤為明顯，見表3。

2.3兩組出院前生活質量比較

干預組出院前SF-36量表生理功能、社會功能、生理職能、軀體疼痛、精神健康、情感功能、活力、總體健康等維度評分均顯著高于對照組（P<0.05），其中干預組軀體疼痛、情感功能和總體健康維度評分優勢尤為明顯，見表4。

3討論

舒適護理是綜合系統化、人性化、創新性、高效率為一體的服務型護理模式，并不是常規護理的簡單改造，而是將“以人為本”的服務理念注入到整體的護理過程中，以理念整合護理操作、流程、態度[7]。我科引入舒適護理的概念，將骨科術后護理作為重點改進領域，由于骨科是手術科室，患者在骨折或骨骼疾病痛苦折磨后必須經過手術治療而不可避免地形成二次創傷，患者身體和心理都將經歷強烈的應激源刺激而處于應激狀態，老年患者由于對疼痛的耐受度降低，心理敏感性增加，對親人及社會關懷需求高，術后舒適度明顯低于年輕患者[8，9]。

舒適護理概念引入后，將老年患者心理關懷作為最突出的重點，從環境舒適、語言舒適、態度舒適、操作舒適、加強關懷、加強尊重等方面入手，為患者營造被重視、被尊重、被關愛的康復環境，拉近與患者的心理距離。我科圍繞常規護理設定5個基礎措施，環境營造方面充分利用現有的環境加以改造，通過經驗和體驗調節適宜的溫度、適度、光線，創新性地多處應用音樂營造適宜的環境，日常播放舒緩音樂幫助患者放松、調節情緒，在患者疼痛或不適時還可根據患者喜好應用音樂轉移其注意力，在患者功能鍛煉時音樂既可放松心情又可作為進步的獎勵，同時音樂對人情緒具有顯著的改善作用，促使大腦釋放內啡肽，患者感到放松和愉悅，減少對不適感的專注[10，11]。

心理護理是臨床護理的常規內容，一般在繁忙的工作中并不能完全靠自覺實現而易被忽視或流于形式，因此筆者認為舒適的心理護理無需特殊的手段，關鍵在于日常接觸中對點滴行為的注意，如日常查房時進門后的問候語氣，輕松、親切的語言表達，通過簡單幾句問候交流就能活躍整個病房的氣氛，讓老年患者感受到溫暖，而對個體患者面對面的交流時注意詢問患者的關切，并對其反映的問題及時予以處理，能讓老年患者感受到被重視[12]，而對陪護親屬的交流和鼓勵，則加強其參與感，給予老年患者更多親情關愛，減少由于自身老年后遠離社會、親情疏遠帶來的焦慮和抑郁感。

骨折術后疼痛是普遍存在的不良應激事件，其對患者情緒的影響甚大，會加重患者焦慮或抑郁等不良情緒，并可能產生對術后康復運動的抗拒，依從性差，不利于肢體功能的恢復[13]。舒適護理中對疼痛的處理是非常關鍵的環節，本研究中采用了分散注意力、放松調節、按摩刺激等多種方式來緩解患者的疼痛感。利用病房中的電視播放患者喜愛的節目，并以幽默、喜劇、輕松的節目作為推薦，讓患者通過情感轉移而暫時忽略身體的疼痛[14]，相同的手段包括收聽廣播、電腦、手機、MP3播放視頻或音樂等，多方利用現代科技產物轉移患者痛覺注意力；呼吸訓練不僅有助于預防并發癥，更有利于患者在安靜時放松情緒，降低神經敏感性，而疼痛較為明顯時還可以通過疼痛轉移的方式，刺激周圍組織，抑制患處的痛覺傳遞，而疼痛嚴重時則需經鎮痛藥物治療，避免過度忍耐而造成身體及心理的不良影響[15-17]，利于康復鍛煉的依從。并發癥護理和康復鍛煉過程中都運用了以上舒適護理的理念和措施，讓患者在受重視、受尊重、受鼓勵的條件下接受護理操作和康復鍛煉指導。

本研究結果顯示，通過舒適護理干預后干預組患者焦慮和抑郁發生率較低，程度也較輕，心理健康狀態較好，在術后多個時間段的動態疼痛感受也均較對照組輕，患者對疼痛的耐受提高，而膝關節功能康復效果明顯優于對照組，在心理狀態和疼痛改善的條件下，患者對康復的依從性高，鍛煉的效果則更好，生活質量評價亦明顯優于對照組，干預組患者整體狀態能使其在出院后更好地融入社會，盡早恢復正常的生活。

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