CBL教學法在婦產科臨床實習教學中的運用

肖正華，李 靜，林 英

（重慶醫科大學附屬永川醫院，重慶 402160）

自上世紀90年代起，討論式教學逐漸引入我國高校教學。在討論式教學中，學生圍繞某一真實或標準案例的診斷、治療所涉及的基礎醫學、臨床醫學以及社會人文諸方面問題進行探究性學習。教師只是引導與協助，鼓勵學生進行大膽思考、提出問題、建立假設、主動求證，引領學生發散性或批判性思維的建立。以病例為基礎的學習（Case Based Learning，CBL）模式，是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以老師為主導”的小組討論式教學法，在我國醫學高校中尚未廣泛推廣。婦產科作為一門對臨床思維、實踐能力要求非常高的學科，教學方法的運用在學生的教學過程中十分重要，直接影響教學效果。重慶醫科大學附屬永川醫院臨床教學部婦產科教研室于2011年開始對本科學生進行臨床教學，現就2007級醫學本科生采用傳統與CBL兩種教學方式的效果探討如下。

一、資料與方法

1.研究對象：以在醫院婦產科實習的重慶醫科大學2007級54名學生為研究對象，男生24名，女生30名。按期末《婦產科學》理論考試成績分數依男、女性別分別由高到低排列，然后將男、女生分別隨機分為甲、乙兩組，甲級為傳統式教學組，乙組為討論式（CBL）教學組。每組27名學生，男生各12名，女生各15名。甲組平均成績79.51分，最低62.40分，最高86.70分；乙組平均成績78.45分，最低61.80分，最高84.90分，兩組間無統計學意義（t=0.87，Pgt;0.05）。

2.實習安排：將甲、乙兩組學生分別分為5個小組，5輪至科室實習，每組5～6名學生，每組選組長一名，男女生比例一致，實習時間均為5周。甲乙兩級各配1名副主任醫師和住院醫師帶學。

3.教學方法：教師集體備課，教研室詳細討論具體教學方案。傳統教學組由帶教老師每周進行1～2次教學查房，在患者床邊講解病情，提出診斷，擬定診療計劃，歸納總結。每2周進行一次小講座，針對常見病、多發病進行系統講解。CBL組教學過程：①病歷準備：每周1，教師指定病例2～3例，學生搜集病例資料；②文獻查閱：針對病史特點，查閱書籍，不僅包括教材《婦產科學》，還包括其他婦產科專業書籍，另外還可以在知網、維普網等專業網站查閱相應資料；③討論：每周5在婦產科學習室，由各組組長組織，小組內展開討論，指導老師旁聽，主要討論內容是診斷、治療方案、該疾病的病因病理、分類分期、診斷治療的最新研究進展。教師給出本次課的點評，重點針對病史采集的方法、診治方案的全面性及準確性進行點評；④病例隨訪：每次討論，針對上周討論病例的病情變化、輔助檢查結果等進行隨訪討論，證實或修訂上次討論結果，培養學生批判性學習的精神。

附表 傳統教學法和CBL教學法兩組學生成績比較

4.評價方法：全部實習結束后，對兩組學生進行書面測試，內容包括基礎知識（共50分）及病例分析（共50分）兩個方面。

5.統計學方法：采用t檢驗對兩組學生基礎知識和病例分析測試成績作顯著測定，檢驗水準α＝0.05，Plt;0.05有顯著性。

二、結果

1.基礎知識成績：傳統式教學組平均得分39.44±4.97，最低29.00分，最高47.00分；CBL組平均得分39.96±4.70，最低28.00分，最高48.00分，兩組間無統計學意義（t=0.39，Pgt;0.05）。

2.病例分析成績：傳統式教學組平均得分平均數35.81±3.61，最低30.00分，最高46.00分；CBL組平均得分40.07±4.21，最低32.00分，最高48.00分，兩組間有統計學意義（t=3.99，Plt;0.01）。

三、討論

1.兩種教學模式的對比：本世紀初，討論式教學的逐漸引入我國，推動著我國醫學教育教學模式的變革，但任何一種教學形式不可能是完美無缺。在當前形勢下，傳統教學模式有其諸多不足之處，但其存在與延續百年也必然有合理價值。傳統式教學通過老師的講授、課本信息的學習達到教學的目的，對學生獲得基礎知識，豐富理論有很大的作用。但是醫學是一個不斷更新，需要不斷豐富的學科，怎樣學會離開老師、離開課堂、離開學校，自發的學習，獨立學習應該采用怎樣的方式、途徑？這在傳統的教學中是沒有涉及的。這對臨床教學的老師來說是一個新命題。現行的高等醫學教育要把培養創造精神和創新能力擺到突出位置。這是臨床實習教學模式發展趨勢。傳統的教學中，學生的學習途徑也很局限，僅僅只有課堂和書本。隨著科技的發展，人們獲得知識的途徑也較傳統更為豐富。通過創造性思考和多樣化的途徑學習，培養醫學實習醫生的臨床思維能力，正是CBL教學方法的核心。CBL是以臨床真實案例為中心的討論式教學，是一種實戰性質的討論式教學。通過與傳統教學的對比，臨床帶教采用CBL教學法后，大大提高了學生的學習興趣，鍛煉了學生的實踐能力（包括病史采集、查體、文獻檢索的能力）也極大地培養了學生的獨立思考、發現問題、解決問題、總結歸納的能力。但是在學習基礎知識的作用方面，傳統式教學和CBL方法并無較大區別，說明知識的學習是沒有捷徑的，需要閱讀、記憶的知識點，不論哪一種教學方法都需要學生同樣的方式學習。

2.CBL對教師的要求：CBL教學方法要求帶教老師有扎實的基礎理論知識、豐富的臨床經驗和充分調動學生學習積極性的能力，而且要不斷學習新知識、新技術，引導學生了解本學科的新進展、新動態；根據王冬穎等的調查，教師的態度與實習滿意度的相關系數最高，教師個人的修養、人格魅力可以極大地影響學生實習效果。所以提高教師的素質，特別是在帶教中調動學生積極性的能力是影響CBL教學的一大因素。因此，該教學方式對帶教老師自身素質的提高也是一種有力的鞭策。

3.CBL的缺陷：CBL教學方法的缺陷有兩方面，第一，需要大量輔導教師的參與，而高校擴招、學生人數的日益增多及繁重的臨床醫療工作均導致師資力量相對不足，大大限制了CBL教學模式的實施。在今后的運用中還要盡量完善實施方式的設計來改進。第二，在討論過程中容易出現冷場現象，特別是學生資料準備不充分、帶教教師教學經驗不豐富的情況下，討論可能陷入僵局。這就需要教師指導學生充分查閱文獻、準備資料，并在討論中適當的調動學生積極性活躍氣氛，提高教學質量。

總之，在臨床實習帶教中開展CBL教學法，利于提高本科實習醫生臨床思維能力，值得推廣。

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