穩步推進鐵路企業醫保屬地化工作的對策措施

扈平

提 要 根據人力資源和社會保障部、財政部、國務院國有資產監督管理委員會《關于進一步做好行業、企業、單位社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發？眼2013？演66號）精神，基本醫療保險和生育保險移交屬地管理勢在必行。如何穩步推進醫療保險屬地化工作，并針對江西省醫療保險改革相對滯后，全省未實現醫療機構的聯網的實際，以及南昌鐵路局點多、線長、人員較為分散的實際情況，提出一些方便職工正常就醫，解決職工后顧之憂措施建議，為維護南昌鐵路局職工權益，穩步推進醫保屬地化工作提供參考。

關鍵詞 醫療保險；穩步推進屬地化工作；維護企業職工權益；對策措施

作者簡介扈 平（1981—），男，南昌鐵路局社會保險管理處，經濟師中級，研究方向為經濟學。（江西南昌 330002）

為貫徹落實《社會保險法》？熏江西省人力資源和社會保障廳、省財政廳《關于規范和調整我省醫療、工傷和生育保險封閉運行管理的通知》（贛人社字？眼2010？演506號）、《江西省省本級基本醫療、工傷和生育保險實施辦法》（贛人社發？眼2011？演22號）文件要求？熏駐贛中央和省直單位的職工醫療、工傷和生育保險應納入江西省省本級統一經辦管理。人力資源和社會保障部、財政部、國務院國有資產監督管理委員會出臺《關于進一步做好行業、企業、單位社會保險納入地方管理工作的通知》（人社部發？眼2013？演66號）文件，要求封閉運行單位3年之內完成醫療保險屬地移交工作。如何實現醫療保險移交過程的平穩過渡，保證路局江西省內職工正常就醫，維護企業、職工權益，為鐵路運輸安全生產保駕護航是醫療保險屬地化工作中的重要問題。

一、南昌鐵路局醫療保險管理情況

按照《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》精神，根據《江西省人民政府關于印發江西省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》和《鐵道部貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實施意見》，南昌鐵路局按路局機關所在地以“相對集中、異地參保、委托管理”的形式，于2000年1月1日全局實施了職工醫療保障制度的改革，南昌鐵路局（江西省內）所屬單位和職工全部參加路局統一的職工醫療保險。2004年經原省勞動和社會保障廳批準為江西省醫療保險封閉運行單位。

南昌鐵路局職工基本醫療保險實施以來，認真貫徹落實國家有關政策精神，結合本局實際，不斷探索和完善醫療保險制度，經過十年的平穩運行，已初步構建較為完善的職工醫療保障體系。南昌鐵路局（江西省內）醫療保險一級參保單位124個，參保對象14.84萬名，其中在職職工68542人、退休職工41480人、離休和建老599人、家屬37797人。定點醫療機構87家，廣泛分布于江西、湖南等省市，其中2家醫院、34家社區衛生所、19家定點零售藥店實現了計算機聯網實時結算。參保人就醫實行一卡通，直接在定點醫療機構刷醫療保險IC卡結算付費，醫保經辦機構日常經辦管理工作均通過計算機系統進行。適應了鐵路企業人員分布“線長、點多、跨省市”的特點。

二、南昌鐵路局醫療保險政策與江西省本級政策差異

1.險種不同。路局基本醫療保險、企業補充醫療保險、大病救助醫療保險三合一，統籌順次支付，累計統籌金年度支付到27萬元。省本級建立了基本醫療保險、大病補充醫療保險，統籌金年度最高支付限額為50萬元，并允許企業自建企業補充醫療保險。

2.繳費比例不同。基本醫療保險的繳費比例一致（6%+2%）外，路局企業補充醫療保險按繳費基數的2%籌集，補充醫療保險按照年人均60元標準籌集，大病救助醫療保險按照年人均20元標準籌集。省本級大病補充醫療保險繳費費率為繳費基數的0.5%。

3.個人帳戶劃撥比例不同。南昌鐵路局個人帳戶劃撥比例為：在職職工按照年齡不同，按個人繳費基數的2.7%（35歲以下）、2.8%（35歲-45歲）、3.1%（45歲及以上）比例劃撥，退休人員按照本人養老金的4%比例劃撥；江西省省本級：在職職工按照個人繳費基數的3.2%劃撥，退休人員按照本人養老金的3.8%比例劃撥。

4.門診醫療待遇不同。南昌鐵路局醫保規定，個人帳戶資金不足，門診就醫，在職職工自負20%，退休人員自負15%。省本級醫療保險規定，門診建立慢性病制度， 19種慢性病可以由統籌金支付，在每種慢性病的門診限額內，在職職工個人負擔20%，退休人員負擔15%，普通門診費用自負。

5.住院醫療待遇不同。

（1）起付標準不同。南昌鐵路局規定一年付一次起付標準；省本級規定每次住院均需要支付起付標準，順次遞減，最低不低于100元。

（2）報銷比例不同。南昌鐵路局按不同險種、不同費用段、不同身份（在職和退休）報銷比例不同；江西省省本級三級醫院住院報銷90%，二級醫院報銷95%，一級醫院報銷98%。

三、目前存在的問題及解決辦法

1.基本醫療保險統籌基金虧損嚴重。由于南昌鐵路局醫療保障政策明顯高于屬地水平，加之醫療消費水平逐年提高，而“老齡化”問題又逐年加劇，路局醫療保險基金運行困難情況日益加劇，不斷加強管理力度，修改結算辦法等一系列措施，基本醫療保險統籌基金虧損問題難以根治。

南昌鐵路局醫療保險基金的現狀，已無法保障路局正常的醫療待遇支付，勢必會影響今后定點醫療機構醫療服務協議的執行，難以保證路局參保人的正常就醫。

2.職工供養直系親屬參加南昌鐵路局補充醫療保險，未享受財政補貼，增加企業補充醫療保險負擔。醫療體制改革前，鐵路職工供養直系的親屬一直享受“勞保醫療”待遇。根據《國務院關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》（國發？眼1998？演44號）文件規定，自2000年起，南昌鐵路局建立企業補充醫療保險制度，將原參保職工供養的直系親屬納入了企業補充醫療保險。路局江西省內現有參保職工供養的直系親屬共計37797人。企業投入大量的資金保證供養直系親屬的正常就醫。

目前，南昌鐵路局大部分職工的供養直系親屬未參加城鎮居民醫療保險，由路局補充醫療保險負擔他們醫療費用的報銷，減輕職工的醫療負擔，但企業承擔了大量的社會責任，在為社會的穩定做出重大貢獻的同時，從未享受任何財政的補貼，增加了企業的負擔。2008年至今，路局企業補充醫療保險支付職工供養直系親屬醫療費用計8594.17萬元。

3.沿線偏遠地區參保人的就醫問題難以根治。近年來，為了解決沿線偏遠地區參保人的就醫問題，通過努力，由原有的5家定點醫療機構發展到目前的24家定點醫療機構，同時增設了19家定點零售藥店，原有34家衛生所、保健站繼續保留，基本解決沿線職工的就醫問題。根據前期對參保人居住情況調查，定點醫療機構轄區參保人員人數統計調研，居住地區沒有定點醫療機構刷卡就醫的參保人員僅占所有參保人員總數的4.04%；以及對江西省內沿線實行購買醫療服務的衛生所就醫環境的調研，由于沿線實行衛生所購買服務的衛生所人員陸續到達退休年齡等原因，有的衛生所已失去衛生所的基本功能，難以保證沿線職工的就醫問題，但此部分參保人員只占所有參保人員總數的2.43%。目前路局醫療保障范圍廣泛基本有效。

雖然路局硬件、軟件信息系統等的大量投入，基本解決大部分參保人的就醫問題。但由于統籌層次低，各地政策不一致，沿線小站人口少，當地醫療機構考慮到工作量小、投入軟件研發和硬件設備購置及投入管理的人工成本較大等因素，都不愿成為路局定點醫療機構。定點醫療機構的開放難度越來越大，沿線偏遠地區參保人的就醫不便問題難以得到根本解決。

解決辦法：目前，路局醫療保險運行過程中存在的問題，靠企業大量投入，自身加強管理，都難以得到根本解決。只有通過醫療保險屬地化，執行屬地政策，進入社會化大統籌，解決醫療保險基金虧損嚴重的問題，同時使職工得到更高的保障額度；通過醫療保險屬地化，提高醫療保險統籌層次，利用逐步完善的省級醫療保險信息系統網絡，逐步解決沿線職工的就醫問題；通過醫療保險屬地化，職工供養直系親屬就近參加城鎮居民醫療保險或新型合作農村醫療保險，可享受財政補貼，適當提高家屬的住院醫療保險待遇，減輕企業補充醫療保險負擔。

四、屬地化存在的問題及建議

1.生育保險政策與省本級政策存在差異，將增加企業負擔

南昌鐵路局現行生育保險政策參照南昌市洪勞社醫字？眼2008？演12號文，規定“年終提取當年結余生育保險基金的50%返還足額繳納生育保險金的單位，其中80%返還單位，20%用于生育保險業務經辦機構的業務培訓、政策宣傳及表彰”，2012年度返還單位504.69萬元，為企業節約成本。生育保險政策與省本級政策并軌后，返還生育保險金政策將無執行依據，將會增加企業成本。

建議：2012年度，增加男職工生育保險待遇， 2013年度較2012年度同期比較，生育保險基金支出增長60.31%。隨著國家放開二胎的生育政策出臺，生育保險基金的大量節余的現狀將改變。今后應加大宣傳力度，努力提高參保人的生育保險待遇，增強企業的凝聚力，使生育保險基金物盡其用。

2.參保人的門診醫療保險待遇高于屬地政策，降低門診待遇，增加維穩隱患

路局現行規定，參保人門診就醫，在個人帳戶用完后，都可以由統籌金支付，在職職工自負20%，退休人員自負15%，家屬自負50%。而省本級規定，除 19種慢性病的門診醫療費用在個人帳戶用完后，可以由統籌金支付外，普通門診以及慢性病超門診限額醫療費用由參保人自己負擔（每種慢性病的門診限額內，在職職工個人負擔20%，退休人員負擔15%）。路局參保人的門診醫療保險待遇高于屬地政策。2013年至今，基本醫療保險門診費用支出計7828.16萬元，其中慢性病門診限額內費用2077.73萬元，普通門診及慢性病超門診限額醫療費用計5780.43萬元。

南昌鐵路局現行醫療保險政策的門診“直通式”雖然在很大程度上減輕了參保人的負擔，但與江西省省本級醫療保險政策不符。醫療保險屬地化后，執行省本級政策，勢必取消門診“直通式”，路局職工的醫療保險待遇將不可避免將有所下降，加重職工的醫療負擔。執行省本級政策，降低參保人的醫療保險待遇，會給維穩帶來隱患。

建議：在與省本級醫療保險政策并軌的前提下，通過修改路局的企業補充醫療保險政策，與省本級醫療保險政策銜接，實現平穩過渡。

修改企業補充醫療保險政策，作為省本級醫療保險政策的有效補充。認真做好數據測算，制訂合理的企業補充醫療保險方案，包括普通門診和住院合理的起付標準，修改退休人員住院自付部分一次性補助方式，普通門診支付限額等。以保證企業補充醫療保險資金的合理使用。

為保證現有醫療保險待遇不大幅降低，提高企業補充醫療保險費繳費比例至4%。

3.沿線偏遠地區參保人就醫問題

2005年1月1起，路局所屬各鐵路醫院移交給原江西醫學院。鑒于鐵路運輸企業的特殊性，為了滿足路局沿線職工就醫的需求，為運輸安全做好后勤保障，要求原各鐵路醫院保留沿線衛生所和保健站，為鐵路職工及家屬提供醫療衛生服務，并按全成本付費的方式支付醫療衛生服務費用。衛生所信息系統是2000年路局醫改啟動時采用的單機版程序，系統功能包含掛號、收費、藥房、藥庫管理等，網絡架構沒有通過各醫療機構直接與路局醫保中心相聯，結算數據是實時存放在路局醫保數據庫中，醫院系統中沒有；有些醫療機構醫院信息系統與衛生所系統不是一家軟件公司開發的，而有的醫療機構所管轄的衛生所系統已找不到原開發商維護。移交屬地管理，勢必要求對衛生所信息系統進行全面改造。各原鐵路醫院為自負盈虧的事業單位，目前，沿線衛生所運營，是在路局支付購買服務費用后保留下來，為沿線的職工提供基礎醫療服務，并不能為醫院帶來利潤，重新改造信息系統無疑又將增加醫院的成本負擔，對醫院來說得不償失，沿線衛生所的繼續存在將是一個難點。在省本級尚未實現全省聯網的情況下，為解決沿線參保人的就醫問題，建議：

積極與各定點醫療機構協商，保留沿線衛生所，并重新研發衛生所信息系統，以保證沿線偏遠地區職工基本就醫不受影響，實現平穩過渡。

增設非聯網定點醫療機構。對于沿線小站、偏遠地區、常駐參保職工人數少的地方，確實無法進行醫療保險信息系統聯網的，采取這種方式，相對集中地確定一家就近的醫療機構或衛生院，能夠有效解決這部分職工在哪里就醫的問題。

結論：醫療保險屬地化，是深化醫藥衛生體制改革的基本要求，是貫徹落實《社會保險法》的具體措施，實現全民醫保的需要是大勢所趨。結合鐵路特點，在與國家、地方政策接軌的基礎上，做好調研研究，制定合理的鐵路企業補充醫療保險政策，同時實現醫療保險信息系統的無縫對接，保證參保人正常就醫，醫療資源的合理利用，維護企業職工權益，穩步推進醫保屬地化工作。

責任編輯：上官濤