超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果

廖榮芳

[摘要] 目的 探討超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果。 方法 選擇本院2012年6月～2013年12月收治的基底節區高血壓腦出血患者60例，其中30例行超早期小骨窗開顱顯微手術治療（觀察組），30例行傳統開顱手術治療（對照組），比較兩組患者的血腫清除率、住院時間及并發癥發生率，術后隨訪，觀察患者的日常生活能力。 結果 兩組患者的血腫清除率差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者的住院時間明顯短于對照組，并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）；術后隨訪6個月，觀察組患者的日常生活活動能力評級明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血能有效清除血腫，利于患者術后神經功能及日常生活能力的恢復。

[關鍵詞] 高血壓腦出血；基底節區；顯微手術；日常生活能力

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（c）-0015-03

高血壓腦出血是一種發病率較高的自發性腦出血性疾病，占自發性腦出血的70%～80%，致死、致殘率均很高，半數以上的存活患者存在不同程度的殘疾情況，嚴重影響健康。其中殼核、基底節區出血是最常見的高血壓腦出血部位，多損及內囊，典型可見“三偏”體征（病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和偏盲），大量出血可出現意識障礙，也可穿破腦組織進入腦室。目前臨床對高血壓腦出血的外科治療尚有爭議，但多數研究認為，根據患者的全身情況、血腫特征進行手術清除血腫是可行的[1-2]。高血壓腦出血傳統手術治療多采用開顱血腫清除或穿刺血腫吸除，前者創傷較大，容易損傷正常腦組織，而后者效果欠佳，尤其對活動性出血無法處理。近年來隨著顯微神經外科技術的進展，為小骨窗開顱顯微手術提供了條件，其微創優勢在臨床得到廣泛應用。目前有關高血壓腦出血顯微手術治療的前瞻性、多中心、隨機對照研究不多，但是理論上早期手術干預仍是合理的。國內研究顯示，小骨窗開顱顯微手術治療高血壓腦出血的微創優勢明顯，患者術后恢復良好[3-4]。本研究選擇本院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對象，以探討超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血的應用價值，為臨床應用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年6月～2013年12月收治的60例基底節區高血壓腦出血患者為研究對象，患者均有高血壓病史，術前顱腦CT顯示基底節區血腫>30 ml，或血腫<30 ml但是出現中線移位，排除腦血管畸形或動脈瘤等其他原因導致的顱內血腫，排除凝血功能障礙或合并嚴重心肝腎疾病者。全部患者中，30例行超早期小骨窗開顱顯微手術治療（觀察組），30例行傳統大骨瓣開顱手術治療（對照組）；觀察組中男18例，女12例，年齡45～73歲，平均（62.4±7.5）歲；高血壓病史4～18年，平均（12.0±2.5）年；基底節區血腫量<30 ml者7例，30～60 ml者19例，>60 ml者4例。對照組中男16例，女14例，年齡48～75歲，平均（61.5±6.3）歲；高血壓病史3～21年，平均（13.2±3.6）年；基底節區血腫量<30 ml者5例，30～60 ml者20例，>60 ml者5例。兩組患者的性別、年齡、高血壓病史、基底節區血腫量等基線資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者發病至手術的間隔時間在6 h內，行小骨窗開顱顯微手術治療，氣管插管全身麻醉，根據CT檢查結果，選擇血腫最大、最靠近皮質處行5 cm左右切口，直接切開頭皮各層到達顱骨，行顱骨鉆孔，并采用咬骨鉗擴大骨窗至直徑3 cm左右；“十”字形切開硬腦膜，腦穿刺針穿刺血管定位，選擇皮質非功能區血管稀疏部分穿刺，CT配合明確穿刺深度；手術纖維鏡下穿刺點行皮質切口，直徑0.5～1.0 cm，避開路徑血管，沿穿刺道進入血腫腔后清除血腫，出血點進行電凝或壓迫止血，生理鹽水沖洗血腫腔，沖洗液清亮明確無出血點后，放置引流管，縫合切口，關顱結束手術。

1.2.2 對照組 患者發病至手術的時間間隔不限，采用傳統大骨瓣開顱手術治療，以額顳部大骨瓣為切口，去除8 cm× 10 cm骨瓣，經顳上回或顳中回通路進入血腫腔，清除血腫，然后行硬膜減張修補縫合，骨瓣復位固定。

1.3 觀察指標

術后行CT檢查，通過手術前后CT對比分析兩組患者的血腫清除情況；統計兩組患者的住院時間、病死率及并發癥發生情況；術后隨訪6個月，觀察患者的復發情況，并采用日常生活能力評級標準評價患者的生活能力。Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需他人幫助，扶拐可行走；Ⅳ級：臥床，但保持意識清醒；Ⅴ級：植物狀態。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或確切概率法，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血腫清除、病死率及住院時間的比較

兩組患者的血腫清除率、病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組患者的住院時間明顯短于對照組，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者并發癥情況的比較

觀察組患者術后出現肺部感染2例、腎衰竭1例，消化道出血1例，腹瀉1例，總并發癥發生率為16.7%（5/30）。對照組患者術后出現肺部感染3例，泌尿系統感染2例，消化道出血3例，腹瀉3例，總并發癥發生率為36.7%（11/30）；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.501，P<0.05）。

2.3 兩組患者日常生活能力的比較

兩組患者術后隨訪6個月，剔除病死患者，其余患者均完成隨訪，其中觀察組隨訪資料完整的生存患者29例，對照組隨訪資料完整的生存患者28例，觀察組日常生活活動能力評級明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=7.102，P<0.05）（表2）。

3 討論

高血壓腦出血系由腦內細小穿支動脈血管破裂引起腦實質內血腫的一種自發性腦血管疾病，多發于50～60歲的高血壓患者，目前我國人口老齡化情況嚴重，高血壓控制不甚理想，導致高血壓腦出血的發病率較高。基底節區是最常見的高血壓腦出血部位，急性血腫的顱內占位及出血本身導致的各種化學損害因子對腦及血管損害引起的一系列病理變化是致死、致殘率高的主要原因[5]，因此臨床治療應著眼于清除血腫、控制顱內壓。

高血壓腦出血手術治療能夠有效清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，進而打破危及生命的惡性循環，理論上來說是更優的選擇[6-7]。目前臨床常用的高血壓腦出血外科治療方法主要有穿刺血腫吸除、大骨瓣開顱血腫清除[8]。但是穿刺吸除法不能在直視下進行，因此其對活動性出血無法有效控制，屬于一種保守性治療方法。而大骨瓣開顱血腫清除手術的時間長，創傷較大，且容易損傷正常腦組織[9-10]。近年來隨著顯微神經外科技術、體定向技術、神經導航技術及神經內鏡技術的進展，為高血壓腦出血的手術治療拓展了空間，為微創手術治療高血壓腦出血提供了條件。

小骨窗開顱顯微手術是近年興起的一種微創治療方法，手術簡單，時間短，能迅速清除血腫，另外在顯微鏡直視下手術術野清晰，能夠準確區分血腫與腦組織邊界，盡量減輕腦損傷；并且能夠有效控制活動性出血，效果較好[11-12]。對于高血壓腦出血的手術時機目前臨床并無統一標準；病理學研究顯示，腦出血30 min左右可形成血腫，6 h后出血導致的各種細胞分解產物及炎性介質又可作用于血腫周圍腦組織，導致周圍腦組織水腫、變形、壞死，最終出現不可逆性損害，因此有學者建議在超早期行手術清除血腫，以減輕腦出血引起的繼發腦損傷[13-14]。本研究結果顯示，兩組患者的血腫清除率、病死率差異無統計學意義，但觀察組患者的住院時間短于對照組、并發癥發生率低于對照組，且術后患者日常生活能力優于對照組，可見超早期小骨窗開顱顯微手術在減少并發癥、促進患者日常生活能力恢復方面有明顯優勢。

綜上所述，筆者認為，超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血能有效清除血腫，且手術創傷小，腦組織損傷小，利于患者術后神經功能及日常生活能力的恢復，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage[J].N Engl J Med，2001，344（19）：1450-1460.

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[8] 李波，王毅軍，杜斌.超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2005，10（3）：218-219.

[9] 姚益群，劉莉萍，傅丹，等.超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（2）：111-112.

[10] 王海波，繆永華，管義祥，等.改良小骨窗開顱與大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的比較[J].中國傷殘醫學，2011，19（10）：4-6.

[11] 周良學，蔡博文，游潮，等.超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中華神經外科疾病研究雜志，2008，7（1）：68-69.

[12] 李登鋒，楊叢，施輝秋，等.腦出血小骨窗開顱術后早期應用尼莫地平的研究[J].現代醫院，2012，12（3）：45-46.

[13] 金凡，侯博儒，任海軍，等.超早期小骨窗顯微手術聯合亞低溫治療高血壓基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（11）：691-693.

[14] 劉培東，宋厚俠，賈繼強.老年高血壓性基底節出血的顯微外科治療[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（1）：65.

（收稿日期：2014-09-10 本文編輯：林利利）

2.3 兩組患者日常生活能力的比較

兩組患者術后隨訪6個月，剔除病死患者，其余患者均完成隨訪，其中觀察組隨訪資料完整的生存患者29例，對照組隨訪資料完整的生存患者28例，觀察組日常生活活動能力評級明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=7.102，P<0.05）（表2）。

3 討論

高血壓腦出血系由腦內細小穿支動脈血管破裂引起腦實質內血腫的一種自發性腦血管疾病，多發于50～60歲的高血壓患者，目前我國人口老齡化情況嚴重，高血壓控制不甚理想，導致高血壓腦出血的發病率較高。基底節區是最常見的高血壓腦出血部位，急性血腫的顱內占位及出血本身導致的各種化學損害因子對腦及血管損害引起的一系列病理變化是致死、致殘率高的主要原因[5]，因此臨床治療應著眼于清除血腫、控制顱內壓。

高血壓腦出血手術治療能夠有效清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，進而打破危及生命的惡性循環，理論上來說是更優的選擇[6-7]。目前臨床常用的高血壓腦出血外科治療方法主要有穿刺血腫吸除、大骨瓣開顱血腫清除[8]。但是穿刺吸除法不能在直視下進行，因此其對活動性出血無法有效控制，屬于一種保守性治療方法。而大骨瓣開顱血腫清除手術的時間長，創傷較大，且容易損傷正常腦組織[9-10]。近年來隨著顯微神經外科技術、體定向技術、神經導航技術及神經內鏡技術的進展，為高血壓腦出血的手術治療拓展了空間，為微創手術治療高血壓腦出血提供了條件。

小骨窗開顱顯微手術是近年興起的一種微創治療方法，手術簡單，時間短，能迅速清除血腫，另外在顯微鏡直視下手術術野清晰，能夠準確區分血腫與腦組織邊界，盡量減輕腦損傷；并且能夠有效控制活動性出血，效果較好[11-12]。對于高血壓腦出血的手術時機目前臨床并無統一標準；病理學研究顯示，腦出血30 min左右可形成血腫，6 h后出血導致的各種細胞分解產物及炎性介質又可作用于血腫周圍腦組織，導致周圍腦組織水腫、變形、壞死，最終出現不可逆性損害，因此有學者建議在超早期行手術清除血腫，以減輕腦出血引起的繼發腦損傷[13-14]。本研究結果顯示，兩組患者的血腫清除率、病死率差異無統計學意義，但觀察組患者的住院時間短于對照組、并發癥發生率低于對照組，且術后患者日常生活能力優于對照組，可見超早期小骨窗開顱顯微手術在減少并發癥、促進患者日常生活能力恢復方面有明顯優勢。

綜上所述，筆者認為，超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血能有效清除血腫，且手術創傷小，腦組織損傷小，利于患者術后神經功能及日常生活能力的恢復，值得推廣應用。

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[9] 姚益群，劉莉萍，傅丹，等.超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（2）：111-112.

[10] 王海波，繆永華，管義祥，等.改良小骨窗開顱與大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的比較[J].中國傷殘醫學，2011，19（10）：4-6.

[11] 周良學，蔡博文，游潮，等.超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中華神經外科疾病研究雜志，2008，7（1）：68-69.

[12] 李登鋒，楊叢，施輝秋，等.腦出血小骨窗開顱術后早期應用尼莫地平的研究[J].現代醫院，2012，12（3）：45-46.

[13] 金凡，侯博儒，任海軍，等.超早期小骨窗顯微手術聯合亞低溫治療高血壓基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（11）：691-693.

[14] 劉培東，宋厚俠，賈繼強.老年高血壓性基底節出血的顯微外科治療[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（1）：65.

（收稿日期：2014-09-10 本文編輯：林利利）

2.3 兩組患者日常生活能力的比較

兩組患者術后隨訪6個月，剔除病死患者，其余患者均完成隨訪，其中觀察組隨訪資料完整的生存患者29例，對照組隨訪資料完整的生存患者28例，觀察組日常生活活動能力評級明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=7.102，P<0.05）（表2）。

3 討論

高血壓腦出血系由腦內細小穿支動脈血管破裂引起腦實質內血腫的一種自發性腦血管疾病，多發于50～60歲的高血壓患者，目前我國人口老齡化情況嚴重，高血壓控制不甚理想，導致高血壓腦出血的發病率較高。基底節區是最常見的高血壓腦出血部位，急性血腫的顱內占位及出血本身導致的各種化學損害因子對腦及血管損害引起的一系列病理變化是致死、致殘率高的主要原因[5]，因此臨床治療應著眼于清除血腫、控制顱內壓。

高血壓腦出血手術治療能夠有效清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，進而打破危及生命的惡性循環，理論上來說是更優的選擇[6-7]。目前臨床常用的高血壓腦出血外科治療方法主要有穿刺血腫吸除、大骨瓣開顱血腫清除[8]。但是穿刺吸除法不能在直視下進行，因此其對活動性出血無法有效控制，屬于一種保守性治療方法。而大骨瓣開顱血腫清除手術的時間長，創傷較大，且容易損傷正常腦組織[9-10]。近年來隨著顯微神經外科技術、體定向技術、神經導航技術及神經內鏡技術的進展，為高血壓腦出血的手術治療拓展了空間，為微創手術治療高血壓腦出血提供了條件。

小骨窗開顱顯微手術是近年興起的一種微創治療方法，手術簡單，時間短，能迅速清除血腫，另外在顯微鏡直視下手術術野清晰，能夠準確區分血腫與腦組織邊界，盡量減輕腦損傷；并且能夠有效控制活動性出血，效果較好[11-12]。對于高血壓腦出血的手術時機目前臨床并無統一標準；病理學研究顯示，腦出血30 min左右可形成血腫，6 h后出血導致的各種細胞分解產物及炎性介質又可作用于血腫周圍腦組織，導致周圍腦組織水腫、變形、壞死，最終出現不可逆性損害，因此有學者建議在超早期行手術清除血腫，以減輕腦出血引起的繼發腦損傷[13-14]。本研究結果顯示，兩組患者的血腫清除率、病死率差異無統計學意義，但觀察組患者的住院時間短于對照組、并發癥發生率低于對照組，且術后患者日常生活能力優于對照組，可見超早期小骨窗開顱顯微手術在減少并發癥、促進患者日常生活能力恢復方面有明顯優勢。

綜上所述，筆者認為，超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血能有效清除血腫，且手術創傷小，腦組織損傷小，利于患者術后神經功能及日常生活能力的恢復，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1] Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage[J].N Engl J Med，2001，344（19）：1450-1460.

[2] Zia E，Hedblad B，Pessah-Rasmussen H，et al.Blood pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage.Hypertensive hemorrhage：debated nomenclature is still relevant[J].Stroke，2007，38（10）：2681-2685.

[3] 陳銜城，吳勁松，周曉平，等.高血壓腦出血內外科規范化治療的療效比較——多中心隨機前瞻性研究[J].中國臨床神經科學，2001，9（4）：365-368.

[4] 楊曉明，冀兵，蔡穎琦，等.超早期微創傷顯微外科治療高血壓腦出血[J].中華神經外科雜志，2003，19（4）：312-314.

[5] Sessa M.Intracerebral hemorrhage and hypertension[J].Neurol Sci，2008，29（Suppl 2）：S258-S259.

[6] 顧向進，鄧紀學，王仕國，等.高血壓腦出血的手術治療[J].臨床神經外科雜志，2010，7（2）：105.

[7] Siddique MS. Fernandes HM，Woodridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission computerized tomography study[J].Neuvosurgey，2002，96（4）：736-741.

[8] 李波，王毅軍，杜斌.超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2005，10（3）：218-219.

[9] 姚益群，劉莉萍，傅丹，等.超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16（2）：111-112.

[10] 王海波，繆永華，管義祥，等.改良小骨窗開顱與大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的比較[J].中國傷殘醫學，2011，19（10）：4-6.

[11] 周良學，蔡博文，游潮，等.超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中華神經外科疾病研究雜志，2008，7（1）：68-69.

[12] 李登鋒，楊叢，施輝秋，等.腦出血小骨窗開顱術后早期應用尼莫地平的研究[J].現代醫院，2012，12（3）：45-46.

[13] 金凡，侯博儒，任海軍，等.超早期小骨窗顯微手術聯合亞低溫治療高血壓基底節區腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2010，15（11）：691-693.

[14] 劉培東，宋厚俠，賈繼強.老年高血壓性基底節出血的顯微外科治療[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（1）：65.

（收稿日期：2014-09-10 本文編輯：林利利）