甲氨蝶呤局部注射治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析

肖秋萍++++++馬觀秀++++++曾淑華

[摘要] 目的 研究甲氨蝶呤局部注射治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床效果。 方法 選擇2007年1月～2013年12月本院收治的30例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對象，依照患者個人意愿將其分為兩組，對照組15例采用天花粉宮頸注射進行治療，實驗組15例采用甲氨蝶呤局部注射進行治療，對比和分析兩組的治療效果。 結果 實驗組的治愈率為100.00%，對照組的治愈率為40.00%，實驗組的臨床治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組的HCG下降至正常時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 甲氨蝶呤局部注射是一種非常有利于治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床手段，療效顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 剖宮產術；子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；天花粉宮頸注射

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0167-03

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往有剖宮產史孕婦子宮下段剖宮產術后子宮瘢痕處[1]，是一種特殊的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一，是醫源性疾病。隨著剖宮產率的提高，診斷和報道的病例越來越多，因CSP有極高的危害性，如早孕漏診誤診而盲目進行人工流產而發生致命的大量出血，甚至切除子宮，使患者喪失生育能力，威脅患者生命[2]。為了提高剖宮產術后CSP的治愈率，本院采用甲氨蝶呤局部注射進行治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2013年12月本院收治的30例CSP患者作為研究對象，平均年齡32歲，其中1次剖宮產史10例，2次剖宮產史3例，既往妊娠1～3次，流產次數0～2次，距前次剖宮產1～15年，依照患者個人意愿將其分為兩組，對照組15例，實驗組15例。治療前查血HCG，MTX局部治療后第4、7、14天復查血HCG，待血HCG下降<200 U/L行清宮術，清宮術后24～48 h復查血HCG，水平下降至正常后出院。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用天花粉宮頸注射進行治療：患者經天花粉皮試為陰性后，肌內注射地塞米松10 mg，在30 min后于其宮頸3～9點位置分別注射天花粉1.2 mg，而后給予地塞米松（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司，國藥準字H12020514）5 mg肌內注射，持續3 d，以防止其變態反應。

1.2.2 實驗組 采用甲氨蝶呤局部注射進行治療：患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規消毒，在B超引導下，經陰道用8號腰穿刺針通過宮頸管穿刺至妊娠包塊或胎囊內，若妊娠包塊可行上中下多點注射甲氨蝶呤（浙江萬馬藥業有限公司，國藥準字H33021156）總量60 mg，如胎囊可行胎囊內液抽吸的同時注射甲氨蝶呤60 mg；術后B超監測局部情況，術后監測血HCG、陰道流血、腹痛情況，監測血象變化及藥物不良反應，4、7、14 d復查血HCG，7 d后患者血HCG下降不理想，則再次注入甲氨蝶呤60 mg，所有患者均于治療后1～2 d行B超復查，每3天復查1次B超，待血HCG下降<200 U/L，超聲圖像顯示局部無血流信號后在超聲監控下清宮，組織送病檢，病理結果證實為變性壞死絨毛組織均支持CSP。

1.3 觀察指標

對比和分析兩組患者的治愈率、治療前后血HCG水平及住院時間。

1.4 判定標準

治愈的判定標準：①臨床癥狀及患者體征顯著減輕；②經B超顯示患者體內盆腔包塊縮小或不再持續生長；③無內出血情況發生；④妊娠試驗結果為陰性。

失敗的判定標準：①患者腹痛加劇，出現內出血或內出血增多情況；②血HGG水平持續上升。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組的治愈率為100.00%，對照組的治愈率為40.00%，實驗組的臨床治療效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組的HCG下降至正常時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組相關觀察指標的比較

與對照組比較，*P<0.05

3 討論

Larse等在1978年報道首例剖宮產術后CSP，目前，發生率為1/1800～1/2126，占所有異位妊娠的6.1%[1]，已超過宮頸妊娠的發生率（1/18000）[3]。國內外學者一致認為CSP確切病因及發病機制尚不明確，最可能的發病機制是剖宮產術中子宮肌層連續中段，并損傷子宮內膜基底層，瘢痕形成過程中產生與宮腔相通的竇道，受精卵通過竇道侵入肌層瘢痕內種植致CSP[4]。有文獻報道，CSP與子宮切口愈合不良有關[5]。CSP的診斷：臨床表現無特異性，多數表現為停經后陰道不規則流血，伴有或不伴有下腹痛，有些患者無任何癥狀，B超檢查可發現。目前CSP診斷還是依靠B超檢查。

超聲診斷CSP的標準如下[6]：①宮腔及宮頸內未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速>20 cm/s），低阻（移動指數<1），血流圖與正常妊娠血流圖相似；⑤附件區未探及包塊，子宮直腸無游離液波，上述各項指標同時存在方可診斷。陰道B超診斷CSP的準確率高達84.6%，有望成為診斷CSP的金標準[7]。endprint

當前，CSP的主要治療方式有兩種：①手術治療；②藥物治療。在基層醫院缺乏設備及條件，所以尋找一種簡單、方便、微創、經濟、有效的治療方法是基層醫務人員的責任和義務。有文獻報道，單獨清宮術可能導致大出血手術失敗率達70%，子宮切除率達14.2%[8]。甲氨蝶呤局部注射后清宮可明顯減少大出血的發生，降低子宮切除率。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質合成，作用于CSP患者使滋養細胞分裂受阻、增殖受抑制、胚胎發育停止進而死亡。有報道顯示，超聲引導下甲氨蝶呤注入治療異位妊娠被廣泛應用[9-10]。在超聲引導下局部甲氨蝶呤注射縮短藥物的轉運路徑，提高局部藥物濃度，減少全身用藥的副反應。

綜上所述，嚴格掌握剖宮產指征，盡量降低剖宮產率是防止CSP的重點，剖宮產術后認真縫合下段切口，保證峽部內膜層連續，防止內膜缺損愈合，減少每次妊娠時受精卵異位種植，對于有剖宮產史者，一旦確定妊娠，無論是否有陰道流血等癥狀，均因盡早行陰道超聲檢查，排除CSP，切忌盲目采取終止妊娠措施，同時積極推行安全有效的避孕方法是降低CSP發生率的有效途徑。對于基層醫院局部甲氨蝶呤注射治療CSP是一種微創、簡便、有效的治療措施。

[參考文獻]

[1] 段潔，熊俊，方敏，等.子宮動脈栓塞術在終止子宮瘢痕處妊娠中的應用體會[J].中國實用婦科與產科雜志，2007， 23（8）：635-636.

[2] 龍麗霞，欒樺，柳肅芬.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2005，40（10）：697-698.

[3] Einenkel J，Stumpp P，K？觟sling S，et al.A misdiagnosed case of cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2005， 271（2）：178-181.

[4] Maymon R，Halperin R，Merdlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.

[5] Chen HY，Chen HG，Haich FJ.Observation of cesarean section scar by transvaginal ultrasonograhy[J].Ultrasound Med Biol，1990，16（5）：443-447.

[6] Khunda A，Tay J.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007， 114（10）：1304.

[7] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[8] 張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2010，45（9）：664-668.

[9] Seow KM，Huang LW，Lin YN，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management[J].Ultrasound Obstet Cynecol，2004，23（3）：247-253.

[10] 柯鴻鷹.剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的臨床分析[J].中國醫藥科學，2012，2（24）：223-224.

（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：李亞聰）endprint

當前，CSP的主要治療方式有兩種：①手術治療；②藥物治療。在基層醫院缺乏設備及條件，所以尋找一種簡單、方便、微創、經濟、有效的治療方法是基層醫務人員的責任和義務。有文獻報道，單獨清宮術可能導致大出血手術失敗率達70%，子宮切除率達14.2%[8]。甲氨蝶呤局部注射后清宮可明顯減少大出血的發生，降低子宮切除率。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質合成，作用于CSP患者使滋養細胞分裂受阻、增殖受抑制、胚胎發育停止進而死亡。有報道顯示，超聲引導下甲氨蝶呤注入治療異位妊娠被廣泛應用[9-10]。在超聲引導下局部甲氨蝶呤注射縮短藥物的轉運路徑，提高局部藥物濃度，減少全身用藥的副反應。

綜上所述，嚴格掌握剖宮產指征，盡量降低剖宮產率是防止CSP的重點，剖宮產術后認真縫合下段切口，保證峽部內膜層連續，防止內膜缺損愈合，減少每次妊娠時受精卵異位種植，對于有剖宮產史者，一旦確定妊娠，無論是否有陰道流血等癥狀，均因盡早行陰道超聲檢查，排除CSP，切忌盲目采取終止妊娠措施，同時積極推行安全有效的避孕方法是降低CSP發生率的有效途徑。對于基層醫院局部甲氨蝶呤注射治療CSP是一種微創、簡便、有效的治療措施。

[參考文獻]

[1] 段潔，熊俊，方敏，等.子宮動脈栓塞術在終止子宮瘢痕處妊娠中的應用體會[J].中國實用婦科與產科雜志，2007， 23（8）：635-636.

[2] 龍麗霞，欒樺，柳肅芬.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2005，40（10）：697-698.

[3] Einenkel J，Stumpp P，K？觟sling S，et al.A misdiagnosed case of cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2005， 271（2）：178-181.

[4] Maymon R，Halperin R，Merdlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.

[5] Chen HY，Chen HG，Haich FJ.Observation of cesarean section scar by transvaginal ultrasonograhy[J].Ultrasound Med Biol，1990，16（5）：443-447.

[6] Khunda A，Tay J.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007， 114（10）：1304.

[7] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[8] 張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2010，45（9）：664-668.

[9] Seow KM，Huang LW，Lin YN，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management[J].Ultrasound Obstet Cynecol，2004，23（3）：247-253.

[10] 柯鴻鷹.剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的臨床分析[J].中國醫藥科學，2012，2（24）：223-224.

（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：李亞聰）endprint

當前，CSP的主要治療方式有兩種：①手術治療；②藥物治療。在基層醫院缺乏設備及條件，所以尋找一種簡單、方便、微創、經濟、有效的治療方法是基層醫務人員的責任和義務。有文獻報道，單獨清宮術可能導致大出血手術失敗率達70%，子宮切除率達14.2%[8]。甲氨蝶呤局部注射后清宮可明顯減少大出血的發生，降低子宮切除率。

甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，能阻斷DNA合成，干擾RNA和蛋白質合成，作用于CSP患者使滋養細胞分裂受阻、增殖受抑制、胚胎發育停止進而死亡。有報道顯示，超聲引導下甲氨蝶呤注入治療異位妊娠被廣泛應用[9-10]。在超聲引導下局部甲氨蝶呤注射縮短藥物的轉運路徑，提高局部藥物濃度，減少全身用藥的副反應。

綜上所述，嚴格掌握剖宮產指征，盡量降低剖宮產率是防止CSP的重點，剖宮產術后認真縫合下段切口，保證峽部內膜層連續，防止內膜缺損愈合，減少每次妊娠時受精卵異位種植，對于有剖宮產史者，一旦確定妊娠，無論是否有陰道流血等癥狀，均因盡早行陰道超聲檢查，排除CSP，切忌盲目采取終止妊娠措施，同時積極推行安全有效的避孕方法是降低CSP發生率的有效途徑。對于基層醫院局部甲氨蝶呤注射治療CSP是一種微創、簡便、有效的治療措施。

[參考文獻]

[1] 段潔，熊俊，方敏，等.子宮動脈栓塞術在終止子宮瘢痕處妊娠中的應用體會[J].中國實用婦科與產科雜志，2007， 23（8）：635-636.

[2] 龍麗霞，欒樺，柳肅芬.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠五例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2005，40（10）：697-698.

[3] Einenkel J，Stumpp P，K？觟sling S，et al.A misdiagnosed case of cesarean scar pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2005， 271（2）：178-181.

[4] Maymon R，Halperin R，Merdlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10（6）：515-523.

[5] Chen HY，Chen HG，Haich FJ.Observation of cesarean section scar by transvaginal ultrasonograhy[J].Ultrasound Med Biol，1990，16（5）：443-447.

[6] Khunda A，Tay J.Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007， 114（10）：1304.

[7] Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1381.

[8] 張英，陳義松，王佳佳，等.剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2010，45（9）：664-668.

[9] Seow KM，Huang LW，Lin YN，et al.Cesarean scar pregnancy：issue in management[J].Ultrasound Obstet Cynecol，2004，23（3）：247-253.

[10] 柯鴻鷹.剖宮產子宮切口瘢痕妊娠的臨床分析[J].中國醫藥科學，2012，2（24）：223-224.

（收稿日期：2014-07-15 本文編輯：李亞聰）endprint