肺表面活性物質對新生兒胎糞吸入綜合征肺氧合功能的影響

高飛　刁玉霞　趙雪吉

【摘要】 目的 研究探討肺表面活性物質（PS）對新生兒胎糞吸入綜合征（MAS）的肺氧合功能的影響。方法 采用氣管內滴入PS治療10例MAS患兒， 對用藥前、用藥后30 min、2 h及6 h血氣指標， 機械通氣參數進行比較分析， 判斷肺氧合情況。結果 10例患兒血氣指標及機械通氣的參數用藥前與用藥30 min后比較差異有統計學意義（P<0.05）， 動脈血氧分壓（PaO2）由（42.81±4.68）mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）升高至（55.19±4.82）mm Hg， 動脈與肺泡氧分壓比值（a/APO2）由（0.11±0.06）升高至（0.20±0.05）， 動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2）由（67.04±18.00）mm Hg升高至（97.13±24.14）mm Hg， FiO2由（0.66±0.10）降至（0.54±0.08）， 平均氣道壓（MAP）由（15.52±3.15）cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）降至（11.67±2.85）cm H2O。氧合指數（OI）由（22.16±2.12）降至（14.16±1.67），差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論 肺表面活性物質能有效地改善MAS患兒肺氧合功能。

【關鍵詞】 肺表面活性物質；新生兒胎糞吸入綜合征；肺氧合功能

【Abstract】 Objective To explore the influence of pulmonary surfactant （PS） on pulmonary oxygenation function of meconium aspiration syndrome （MAS）. Methods A total of 10 infants with MAS were treated by PS through intratracheal instillation. Comparisons were made on the blood gas， mechanical ventilation parameters， and ratio of arterial partial pressure of oxygen and oxygen concentration before and in 30 min， 2 h and 6 h after treatment medication， in order to analyze the condition of pulmonary oxygenation. Results The difference of blood gas and mechanical ventilation parameters in the 10 infants between the time before medication and 30 min after medication was statistically significant （P<0.05）. Arterial partial pressure of oxygen （PaO2） increased from （42.81±4.68） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） to （55.19±4.82） mm Hg. Ratio of artery and alveolar partial pressure of oxygen （a/PaO2） increased from （0.11±0.06） to （0.20±0.05）. Ratio of arterial partial pressure of oxygen and oxygen concentration （PaO2/FiO2） increased from （67.04±18.00） mm Hg to （97.13±24.14） mm Hg. FiO2 decreased from （0.66±0.10） to （0.54±0.08）. Mean arterial pressure （MAP） decreased from （15.52±3.15） cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa） to （11.67±2.85） cm H2O. Oxygenation index （OI） decreased from （22.16±2.12） to （14.16±1.67）. The differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion PS can efficiently improve the pulmonary oxygenation function of MAS infants.

【Key words】 Pulmonary surfactant； Meconium aspiration syndrome； Pulmonary oxygenation function

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome， MAS）為新生兒重癥肺部疾病之一， 是新生兒致死的常見病因， 發病率占活產新生兒的1.2%～2.2%， 國內報告病死率7.0%～15.2%[1]。為了探討肺表面活性物質治療MAS的有效性及臨床價值， 作者對此進行了臨床研究， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入選2012年6月～2013年10月在本院新生兒科NICU住院并符合以下標準的患兒10例：①有宮內窘迫或產時窒息史；②黏稠胎糞污染羊水或在直視下見聲門下方有胎糞顆粒；③生后不久即出現呼吸困難、青紫， 合并Ⅱ型呼吸衰竭；④X線胸片顯示肺部顆粒狀或片狀陰影[2]。男6例， 女4例；胎齡37～42周，平均胎齡（39.4±1.3）周；出生體重2800～3750 g， 平均體重（3212±280）g；1分鐘 Apgar評分≤3分5例， 4～7分5例；有宮內窘迫史8例；上呼吸機時平均日齡8.5 d。endprint

1. 2 PS治療方法 ①PS制劑：珂立蘇（注射用牛肺表面活性劑）， 產品型號：凍干粉針劑， 上市時間為2005年10月， 國內首家自主研發和生產的肺表面活性物質， 屬于新一代的PS制劑， 使用新生小牛肺灌洗液提取制備， 采用凍干粉針劑型。②劑量：珂立蘇每次50 mg/kg， 一次給藥。③給藥方法：吸凈患兒氣道內分泌物， 將PS注入肺內共4個體位， 每個體位注入1/4劑量的PS。為減少PS的損失除非有明顯的氣道分泌物阻塞， 一般給藥6 h以內不再進行叩背吸痰。

1. 3 觀察指標 用藥前及用藥后30 min、2 h及6 h均抽取橈動脈血做血氣分析并隨時調整呼吸機參數。觀察動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2）、動脈與肺泡氧分壓比值（a/APO2）及氧合指數（OI）， 吸入氧濃度（FiO2）， 平均氣道壓（MAP）的變化， 并注意患兒皮膚顏色， 經皮血氧飽和度（TcSaO2）的變化。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組患兒在應用正壓呼吸的基礎上予以單劑量肺表面活性物質治療后均表現出全身機體氧合狀態及肺氧合功能的好轉， 見表1。

2. 1 PS治療對肺氧合功能的影響 9例氣管內注入珂立蘇后15 min發紺好轉， 皮膚轉紅潤， TcSaO2的檢測值明顯上升， 由60%～70%上升至>90%。30 min后PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2明顯升高與用藥前比較差異有統計學意義（P<0.05）， 之后上述參數逐漸降低， 用藥6 h后以上參數雖然仍高于用藥前， 但與之比較差異無統計學意義（P>0.05）。OI值用藥30 min后下降明顯與用藥前相比差異有統計學意義（P<0.05）， 6 h后又略上升， 但與用藥前相比差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 隨著PS治療后肺氧合功能改善， 機械通氣參數FiO2和MAP也逐漸降底， 于用藥后2 h開始差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 轉歸和并發癥 在PS治療過程中無一例出現氣道梗阻現象， 10例患兒全部存活。住院時間12～21 d，平均住院時間（15.4±4.9）d；機械通氣時間3～7 d，平均時間（4.8±2.1）d；氧療時間5～11 d，平均時間（8.1±2.7）d。并發感染3例， 新生兒持續肺動脈高壓1例， 張力性氣胸1例。

3 討論

本臨床研究旨在觀察PS治療MAS患兒對其肺氧合功能的影響。為觀察在吸入氧濃度和呼吸參數不變的條件下， 應用PS后是否能使MAS患兒肺氧合功能在短時間內有所改善， 本研究采用了自身對照的方法未另設對照組。

作者在衡量PS能否改善肺功能時選用了4個觀察指標：PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2及OI。它們是衡量肺氧合功能的敏感指標。PaO2臨床上最常使用， 直接反映了有無低氧血癥及嚴重程度， 其高低與FiO2有一定關系， 因不同患兒的FiO2不同， 致使互相間PaO2的比較造成了一定的誤差， 而PaO2/FiO2比值則在一定程度上排除了FiO2的影響。a/APO2是在NICU中判斷肺氧合功能的最好指標之一， 體現了動脈血與肺泡之間氧分壓的差別， 具體地反映了肺換氣功能。OI氧合指數反應呼吸衰竭程度及肺通氣、換氣效果。實驗表明PS治療MAS后PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2均明顯升高， OI值下降， 說明PS能迅速改善肺氧合功能， 這樣可在疾病急性期阻斷缺氧引起的病理生理過程， 減少持續嚴重缺氧造成的各個重要臟器的損害， 對提高患兒的搶救成功率有重要意義。本組10例患兒全部存活。

PS治療MAS有效說明MAS患兒存在PS功能不良。MAS多發生在足月或過期產兒， 一般不會發生原發性PS缺乏。但對MAS死亡的病例尸解發現肺泡有透明膜形成[2]， 提示PS的繼發異常也參與了MAS的發展和變化過程。隨著呼吸的建立胎糞可進入氣道引起梗阻， 而且由于吸入的胎糞對小氣道的刺激， 可引起化學性炎癥， 更重要的是胎糞可使PS滅活， 降低SP-A和SP-B的產生。胎糞中引起PS滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、磷脂、膽鹽、血液、胎毛、脫落細胞、膽紅素、多種蛋白質、膽固醇及甘油三酯等。

應用外源性PS治療MAS的可能機制是：①增加PS代謝池， 減少蛋白滲入到肺泡間隙， 拮抗胎糞抑制PS的合成和分泌；②可減輕由于正壓通氣和高氧暴露導致的肺和氣管損害；③下調核轉錄因子κB（NF-κB）的表達和調節由促炎因子（白介素1、6、8、10和腫瘤壞死因子等）誘發的化學性炎癥反應[3]。另外PS治療后隨著肺氧合功能快速改善， 患兒吸氧濃度和機械通氣壓力降低， 避免或減少了高氧和高壓力通氣對肺的損傷。

作者還觀察到PS應用后隨著時間的推移， PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2值首先增高， 然后隨時間延長逐漸降低。此與MAS肺泡內胎糞及炎性代謝產物對PS的抑制作用有關。實驗結果表明PS治療MAS后OI值下降， a/APO2顯著升高， 對減少上機時間、用氧時間、住院時間等方面均有一定的臨床價值。有文獻報道[4， 5]， PS治療MAS的初始總量、初次給藥的時間等是影響臨床進程的主要因素， 故強調PS治療應盡早使用， 大劑量PS的使用或重復給藥均可能會帶來更好的臨床治療效果。

參考文獻

[1] 楊敏， 李萍.胎糞吸入綜合征的治療進展.新生兒科雜志， 2003， 18（3）：135.

[2] 杜立中.新生兒疾病臨床診治進展.中國實用兒科雜志， 2006， 21（5）：343-345.

[3] 楊彤， 沈琪， 黃獻文.肺表面活性物質治療新生兒胎糞吸入綜合征的系統評價.中國實用兒科雜志， 2010， 25（3）：220-226.

[4] 向建文， 陳浪輝， 陳運彬.肺表面活性物質治療新生兒重癥胎糞吸入綜合征的療效.廣東醫學， 2005， 26（6）：817-818.

[5] 章麗星.肺表面活性物質治療重癥胎糞吸入綜合征的療效.實用兒科臨床雜志， 2007， 22（4）：302-303.

[收稿日期：2014-07-03]endprint

1. 2 PS治療方法 ①PS制劑：珂立蘇（注射用牛肺表面活性劑）， 產品型號：凍干粉針劑， 上市時間為2005年10月， 國內首家自主研發和生產的肺表面活性物質， 屬于新一代的PS制劑， 使用新生小牛肺灌洗液提取制備， 采用凍干粉針劑型。②劑量：珂立蘇每次50 mg/kg， 一次給藥。③給藥方法：吸凈患兒氣道內分泌物， 將PS注入肺內共4個體位， 每個體位注入1/4劑量的PS。為減少PS的損失除非有明顯的氣道分泌物阻塞， 一般給藥6 h以內不再進行叩背吸痰。

1. 3 觀察指標 用藥前及用藥后30 min、2 h及6 h均抽取橈動脈血做血氣分析并隨時調整呼吸機參數。觀察動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2）、動脈與肺泡氧分壓比值（a/APO2）及氧合指數（OI）， 吸入氧濃度（FiO2）， 平均氣道壓（MAP）的變化， 并注意患兒皮膚顏色， 經皮血氧飽和度（TcSaO2）的變化。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組患兒在應用正壓呼吸的基礎上予以單劑量肺表面活性物質治療后均表現出全身機體氧合狀態及肺氧合功能的好轉， 見表1。

2. 1 PS治療對肺氧合功能的影響 9例氣管內注入珂立蘇后15 min發紺好轉， 皮膚轉紅潤， TcSaO2的檢測值明顯上升， 由60%～70%上升至>90%。30 min后PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2明顯升高與用藥前比較差異有統計學意義（P<0.05）， 之后上述參數逐漸降低， 用藥6 h后以上參數雖然仍高于用藥前， 但與之比較差異無統計學意義（P>0.05）。OI值用藥30 min后下降明顯與用藥前相比差異有統計學意義（P<0.05）， 6 h后又略上升， 但與用藥前相比差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 隨著PS治療后肺氧合功能改善， 機械通氣參數FiO2和MAP也逐漸降底， 于用藥后2 h開始差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 轉歸和并發癥 在PS治療過程中無一例出現氣道梗阻現象， 10例患兒全部存活。住院時間12～21 d，平均住院時間（15.4±4.9）d；機械通氣時間3～7 d，平均時間（4.8±2.1）d；氧療時間5～11 d，平均時間（8.1±2.7）d。并發感染3例， 新生兒持續肺動脈高壓1例， 張力性氣胸1例。

3 討論

本臨床研究旨在觀察PS治療MAS患兒對其肺氧合功能的影響。為觀察在吸入氧濃度和呼吸參數不變的條件下， 應用PS后是否能使MAS患兒肺氧合功能在短時間內有所改善， 本研究采用了自身對照的方法未另設對照組。

作者在衡量PS能否改善肺功能時選用了4個觀察指標：PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2及OI。它們是衡量肺氧合功能的敏感指標。PaO2臨床上最常使用， 直接反映了有無低氧血癥及嚴重程度， 其高低與FiO2有一定關系， 因不同患兒的FiO2不同， 致使互相間PaO2的比較造成了一定的誤差， 而PaO2/FiO2比值則在一定程度上排除了FiO2的影響。a/APO2是在NICU中判斷肺氧合功能的最好指標之一， 體現了動脈血與肺泡之間氧分壓的差別， 具體地反映了肺換氣功能。OI氧合指數反應呼吸衰竭程度及肺通氣、換氣效果。實驗表明PS治療MAS后PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2均明顯升高， OI值下降， 說明PS能迅速改善肺氧合功能， 這樣可在疾病急性期阻斷缺氧引起的病理生理過程， 減少持續嚴重缺氧造成的各個重要臟器的損害， 對提高患兒的搶救成功率有重要意義。本組10例患兒全部存活。

PS治療MAS有效說明MAS患兒存在PS功能不良。MAS多發生在足月或過期產兒， 一般不會發生原發性PS缺乏。但對MAS死亡的病例尸解發現肺泡有透明膜形成[2]， 提示PS的繼發異常也參與了MAS的發展和變化過程。隨著呼吸的建立胎糞可進入氣道引起梗阻， 而且由于吸入的胎糞對小氣道的刺激， 可引起化學性炎癥， 更重要的是胎糞可使PS滅活， 降低SP-A和SP-B的產生。胎糞中引起PS滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、磷脂、膽鹽、血液、胎毛、脫落細胞、膽紅素、多種蛋白質、膽固醇及甘油三酯等。

應用外源性PS治療MAS的可能機制是：①增加PS代謝池， 減少蛋白滲入到肺泡間隙， 拮抗胎糞抑制PS的合成和分泌；②可減輕由于正壓通氣和高氧暴露導致的肺和氣管損害；③下調核轉錄因子κB（NF-κB）的表達和調節由促炎因子（白介素1、6、8、10和腫瘤壞死因子等）誘發的化學性炎癥反應[3]。另外PS治療后隨著肺氧合功能快速改善， 患兒吸氧濃度和機械通氣壓力降低， 避免或減少了高氧和高壓力通氣對肺的損傷。

作者還觀察到PS應用后隨著時間的推移， PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2值首先增高， 然后隨時間延長逐漸降低。此與MAS肺泡內胎糞及炎性代謝產物對PS的抑制作用有關。實驗結果表明PS治療MAS后OI值下降， a/APO2顯著升高， 對減少上機時間、用氧時間、住院時間等方面均有一定的臨床價值。有文獻報道[4， 5]， PS治療MAS的初始總量、初次給藥的時間等是影響臨床進程的主要因素， 故強調PS治療應盡早使用， 大劑量PS的使用或重復給藥均可能會帶來更好的臨床治療效果。

參考文獻

[1] 楊敏， 李萍.胎糞吸入綜合征的治療進展.新生兒科雜志， 2003， 18（3）：135.

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[5] 章麗星.肺表面活性物質治療重癥胎糞吸入綜合征的療效.實用兒科臨床雜志， 2007， 22（4）：302-303.

[收稿日期：2014-07-03]endprint

1. 2 PS治療方法 ①PS制劑：珂立蘇（注射用牛肺表面活性劑）， 產品型號：凍干粉針劑， 上市時間為2005年10月， 國內首家自主研發和生產的肺表面活性物質， 屬于新一代的PS制劑， 使用新生小牛肺灌洗液提取制備， 采用凍干粉針劑型。②劑量：珂立蘇每次50 mg/kg， 一次給藥。③給藥方法：吸凈患兒氣道內分泌物， 將PS注入肺內共4個體位， 每個體位注入1/4劑量的PS。為減少PS的損失除非有明顯的氣道分泌物阻塞， 一般給藥6 h以內不再進行叩背吸痰。

1. 3 觀察指標 用藥前及用藥后30 min、2 h及6 h均抽取橈動脈血做血氣分析并隨時調整呼吸機參數。觀察動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧分壓與吸入氧濃度比值（PaO2/FiO2）、動脈與肺泡氧分壓比值（a/APO2）及氧合指數（OI）， 吸入氧濃度（FiO2）， 平均氣道壓（MAP）的變化， 并注意患兒皮膚顏色， 經皮血氧飽和度（TcSaO2）的變化。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

本組患兒在應用正壓呼吸的基礎上予以單劑量肺表面活性物質治療后均表現出全身機體氧合狀態及肺氧合功能的好轉， 見表1。

2. 1 PS治療對肺氧合功能的影響 9例氣管內注入珂立蘇后15 min發紺好轉， 皮膚轉紅潤， TcSaO2的檢測值明顯上升， 由60%～70%上升至>90%。30 min后PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2明顯升高與用藥前比較差異有統計學意義（P<0.05）， 之后上述參數逐漸降低， 用藥6 h后以上參數雖然仍高于用藥前， 但與之比較差異無統計學意義（P>0.05）。OI值用藥30 min后下降明顯與用藥前相比差異有統計學意義（P<0.05）， 6 h后又略上升， 但與用藥前相比差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 隨著PS治療后肺氧合功能改善， 機械通氣參數FiO2和MAP也逐漸降底， 于用藥后2 h開始差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 3 轉歸和并發癥 在PS治療過程中無一例出現氣道梗阻現象， 10例患兒全部存活。住院時間12～21 d，平均住院時間（15.4±4.9）d；機械通氣時間3～7 d，平均時間（4.8±2.1）d；氧療時間5～11 d，平均時間（8.1±2.7）d。并發感染3例， 新生兒持續肺動脈高壓1例， 張力性氣胸1例。

3 討論

本臨床研究旨在觀察PS治療MAS患兒對其肺氧合功能的影響。為觀察在吸入氧濃度和呼吸參數不變的條件下， 應用PS后是否能使MAS患兒肺氧合功能在短時間內有所改善， 本研究采用了自身對照的方法未另設對照組。

作者在衡量PS能否改善肺功能時選用了4個觀察指標：PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2及OI。它們是衡量肺氧合功能的敏感指標。PaO2臨床上最常使用， 直接反映了有無低氧血癥及嚴重程度， 其高低與FiO2有一定關系， 因不同患兒的FiO2不同， 致使互相間PaO2的比較造成了一定的誤差， 而PaO2/FiO2比值則在一定程度上排除了FiO2的影響。a/APO2是在NICU中判斷肺氧合功能的最好指標之一， 體現了動脈血與肺泡之間氧分壓的差別， 具體地反映了肺換氣功能。OI氧合指數反應呼吸衰竭程度及肺通氣、換氣效果。實驗表明PS治療MAS后PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2均明顯升高， OI值下降， 說明PS能迅速改善肺氧合功能， 這樣可在疾病急性期阻斷缺氧引起的病理生理過程， 減少持續嚴重缺氧造成的各個重要臟器的損害， 對提高患兒的搶救成功率有重要意義。本組10例患兒全部存活。

PS治療MAS有效說明MAS患兒存在PS功能不良。MAS多發生在足月或過期產兒， 一般不會發生原發性PS缺乏。但對MAS死亡的病例尸解發現肺泡有透明膜形成[2]， 提示PS的繼發異常也參與了MAS的發展和變化過程。隨著呼吸的建立胎糞可進入氣道引起梗阻， 而且由于吸入的胎糞對小氣道的刺激， 可引起化學性炎癥， 更重要的是胎糞可使PS滅活， 降低SP-A和SP-B的產生。胎糞中引起PS滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、磷脂、膽鹽、血液、胎毛、脫落細胞、膽紅素、多種蛋白質、膽固醇及甘油三酯等。

應用外源性PS治療MAS的可能機制是：①增加PS代謝池， 減少蛋白滲入到肺泡間隙， 拮抗胎糞抑制PS的合成和分泌；②可減輕由于正壓通氣和高氧暴露導致的肺和氣管損害；③下調核轉錄因子κB（NF-κB）的表達和調節由促炎因子（白介素1、6、8、10和腫瘤壞死因子等）誘發的化學性炎癥反應[3]。另外PS治療后隨著肺氧合功能快速改善， 患兒吸氧濃度和機械通氣壓力降低， 避免或減少了高氧和高壓力通氣對肺的損傷。

作者還觀察到PS應用后隨著時間的推移， PaO2、PaO2/FiO2、a/APO2值首先增高， 然后隨時間延長逐漸降低。此與MAS肺泡內胎糞及炎性代謝產物對PS的抑制作用有關。實驗結果表明PS治療MAS后OI值下降， a/APO2顯著升高， 對減少上機時間、用氧時間、住院時間等方面均有一定的臨床價值。有文獻報道[4， 5]， PS治療MAS的初始總量、初次給藥的時間等是影響臨床進程的主要因素， 故強調PS治療應盡早使用， 大劑量PS的使用或重復給藥均可能會帶來更好的臨床治療效果。

參考文獻

[1] 楊敏， 李萍.胎糞吸入綜合征的治療進展.新生兒科雜志， 2003， 18（3）：135.

[2] 杜立中.新生兒疾病臨床診治進展.中國實用兒科雜志， 2006， 21（5）：343-345.

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[5] 章麗星.肺表面活性物質治療重癥胎糞吸入綜合征的療效.實用兒科臨床雜志， 2007， 22（4）：302-303.

[收稿日期：2014-07-03]endprint