血糖與冠狀動脈介入治療后造影劑腎病的相關性

周 希 余 紅 (重慶市急救醫療中心心內科，重慶 400014)

隨著冠狀動脈造影術在心臟內科臨床診療中的應用日益普遍，為眾多患者帶來更多臨床獲益的同時，造影劑腎病也時有發生，給患者帶來臨床隱患和風險〔1〕。血糖增高既是冠心病的重要危險因素，同時也是導致腎功能損害的重要原因。造影劑腎病的危險因素包括已存在腎臟病、糖尿病(DM)、高齡、使用高滲離子型造影劑等，本文就本院近年病例對冠狀動脈介入治療包括造影術及冠狀動脈支架植入術患者進行回顧分析，觀察不同血糖水平下冠狀動脈介入術后造影劑腎病的發生率，旨在探討血糖水平與造影劑腎病發生的相關性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2013年10月我科行冠狀動脈造影術及冠狀動脈支架植入術的患者230例，男138例，女92例，年齡60～88〔平均(52.6±10.5)〕歲，均接受使用造影劑的檢查，既往均無慢性腎臟病史，造影前1個月內血肌酐均在正常范圍，未使用腎毒性藥物、無造影劑過敏，均具有完整臨床資料并使用相同的術前術后水化治療。

1.2 方法 記錄患者基本資料，留取冠狀動脈介入手術前清晨空腹血，檢測血糖、腎功、血脂等指標，所有患者均應用低滲非離子型造影劑碘海醇(揚子江藥業有限公司生產)，患者均常規應用抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥。DM患者予以降糖治療，控制血糖達標。

1.3 觀察指標 記錄患者的年齡、性別、血壓、血脂、術前血尿素氮值、血肌酐值;記錄患者糖耐量試驗指標(DM診斷明確者除外)和糖化血紅蛋白指標，將患者分為非DM(n=112)、糖耐量異常組(n=38)、DM組(n=80);記錄患者冠狀動脈造影術后24 h的尿量和術后24、48、72 h血尿素氮、血肌酐值。三組各項指標檢查結果差異無顯著性意義(P＞0.05)。見表1。

表1 入組的冠狀動脈造影術患者臨床資料(s)

表1 入組的冠狀動脈造影術患者臨床資料(s)

3組間比較:1)P＜0.05

58.6±11.7 60.0±10.2 59.2±11.6造影劑劑量(ml)120.13±10.25118.76±11.17119.24±12.08糖化血紅蛋白(%)1) 7.2～7.9 8.3～9.0 10.3～11.5平均血尿素氮(mmol/L)1) 6.67±1.14 7.08±1.05 10.29±1.36平均血清肌酐(μmol/L)1)年齡(歲)96.82±35.61107.45±37.22 179.17±40.23

1.4 造影劑腎病診斷(CIN)標準〔2，3〕使用造影劑后48～72 h血肌酐值升高44.2 mol/L或較基礎值上升25%，并除外其他急性腎功能損害性疾病。

1.5 統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行t檢驗和Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 各組照影劑腎病發生率比較 糖耐量異常組照影劑腎病發生率(5.3%，2例)高于非DM組(2.7%，3例)(P＜0.05)，而DM組造影劑腎病發生率(8.8%，7例)高于糖耐量異常組(P＜0.05)，且顯著高于非DM組(P＜0.01)。

2.2 造影劑腎病與血糖因素相關性 12例(5.2%)發生照影劑腎病;糖耐量異常組和DM組9例(7.6%)發生照影劑腎病。造影劑腎病與血糖水平呈正相關，見表2。

2.3 不良反應及并發癥分析 術后3個月血肌酐恢復到造影前水平10例;2例轉變為慢性腎衰竭，但不需要腎臟替代治療。

表2 造影劑腎病與血糖因素相關性分析

3 討論

造影劑腎病已成為院內獲得性急性腎損害的第二大原因〔4〕，已經成為醫源性急性腎衰竭的重要原因之一。造影劑腎病發生機制主要為含碘造影劑對腎單位的直接毒性和造影劑誘發的腎內血管收縮〔5〕。在心血管內科，目前冠心病發病率明顯增加，在冠心病的相關危險因素中，DM占據極其重要的地位，我國20歲以上人群中總體DM患病率為9.7%〔6〕，合并DM的冠心病患者非常多見，DM微血管病變是2型糖尿病的重要并發癥，其中DM腎臟病變是最重要的DM微血管病變之一，血糖增高不僅通過微血管病變損害腎臟，還會通過加速動脈粥樣硬化引起腎功能減退。

腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮、血及尿β2-微球蛋白、尿白蛋白、尿免疫球蛋白G、尿分泌型免疫球蛋白A等多項指標，對腎臟疾病診斷及治療均有重要意義。其中常規用于評價腎功能的指標為血清尿素氮、血清肌酐。這兩項指標對糖尿病腎病的診斷具有重要價值〔7〕。DM患者的糖化血紅蛋白水平越低，越接近正常值，DM的并發癥降低越明顯。糖化血紅蛋白升高，是心肌梗死、腦卒中死亡的一個高危因素〔8〕。一旦糖化血紅蛋白超過7%，發生心腦血管疾病的危險性就增加50%以上。本組臨床觀察中，合并DM的患者，即使其冠狀動脈造影術前血尿素氮、血肌酐值正常，在術后也更易出現造影劑腎病，且其程度更重。造影劑腎病一旦發生，患者1年病死率、住院時間、住院費用均會顯著增加，少數患者需要長期腎臟替代治療〔9〕，故在行冠脈造影術時，對合并DM的患者，即使其血尿素氮、血肌酐值正常，也應作好術前、術后水化治療，盡量減少造影劑的用量。并使用等滲、低滲型造影劑，做好術后腎功能的觀察和隨訪。

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5 曾 沖，李韶南，陳平安，等.大劑量他汀聯合水化對老年慢性腎功能不全患者造影劑腎病的影響〔J〕.中國心血管病研究雜志，2013;11(9):697-700.

6 Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China〔J〕.N Engl J Med，2010;362(12):1090-101.

7 Katzberg RW，Barrett BJ.Risk of iodinated contrast material-induced nephropathywith intravenousadministration〔J〕. Radiology，2007;243(3):622-8.

8 Jo SH，Koo BK，Park JS，et al.N-acetylcysteine versus A scorbic acid for preventing contrast-induced nephropathy in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography NASPI study-a prospective randomized controlled trial〔J〕.Am Heart J，2009;157(3):576-83.

9 Weisbord SD，Palevsky PM.Radiocontrast-induced acute renal failure〔J〕.J Intensive Care Med，2005;20(2):63-75.