小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折

王曉宇　劉鄧華　馬明宇

【摘要】 目的 探討小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折的療效。方法 145例脛骨下段骨折患者采用小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內固定治療， 觀察其治療效果。結果 隨訪6～18個月， 其中只有6例由于創傷嚴重， 術后出現皮膚壞死、骨外露， 給予轉移皮瓣術后痊愈；其余139例達到一期骨性愈合， 下肢功能恢復良好。結論 小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折， 具有創傷小， 骨折愈合率高， 感染率低， 可早期功能活動等優點， 是脛骨下段骨折理想的治療方法， 臨床應用滿意， 值得推廣。

【關鍵詞】 脛骨下段骨折；小切口；潛行剝離；鎖定鋼板；內固定。

脛腓骨骨折是臨床常見骨折， 由于脛骨比較表淺， 是負重的主要骨骼， 易遭受直接暴力損傷而骨折， 骨折后此處營養動脈損傷， 供應下1/3段脛骨的血循環顯著減少， 同時下段脛骨幾乎無肌肉附著， 軟組織覆蓋少， 由脛骨遠端獲得的血循環很少， 因此脛骨下段骨折愈合較慢， 易發生延遲愈合或不愈合， 所以是創傷骨科治療中的難點之一。本院2008年8月～2013年5月共收治各類脛腓骨骨折患者200余例， 其中145例采用小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折， 效果良好， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組共145例， 男136例， 女9例。年齡18～52歲， 平均年齡38.2歲。脛骨骨折90例， 脛腓骨骨折55例。致傷原因：砸傷、交通事故（直接暴力）120例， 跳躍、高處墜落、跌倒（間接暴力）25例。

1. 2 治療方法 為防止腫脹， 在沒有手術禁忌證的前提下， 采取急診手術。先在脛骨下段內側骨折處做一小切口， 充分顯露骨折斷端， 再用剝離子沿脛骨縱軸向骨折遠、近端行骨膜外潛行剝離， 將“匙”形鎖定鋼板順剝離出的隧道向骨折近端推進至最大限度， 再將鎖定鋼板向骨折遠端推移， 使鋼板與脛骨面貼緊， 直視下將骨折復位， 先將距離骨折斷端最近的鋼板兩釘孔用電鉆鉆孔， 鎖釘固定；再用另一塊較長的鎖定鋼板在皮膚外面按釘孔投影定位確定皮膚內的鋼板兩釘孔之間做1 cm切口， 上下適當分離確定釘孔后用電鉆鉆孔并用鎖釘固定， 剩余釘孔固定以此類推。C型臂透視見骨折對位良好， 內固定確切， 縫合上述切口。術后常規預防感染， 第2天開始拄拐不負重功能鍛煉， 術后10 d即可拆線出院。

2 結果

145例均得到隨訪， 時間6～18個月。其中只有6例由于創傷嚴重， 術后出現皮膚壞死、骨外露， 給予轉移皮瓣術后痊愈；其余139例達到一期骨性愈合， 下肢功能恢復良好。

3 討論

脛骨骨折是骨科長管狀骨折中最為常見的， 約占全身骨折的13.7%。脛骨的營養血管從脛骨干上、中1/3交界處進入骨內， 而脛骨骨折多發生在中、下1/3， 骨折后此處營養動脈損傷， 供應下1/3段脛骨的血循環顯著減少， 同時下段脛骨幾乎無肌肉附著， 軟組織覆蓋少， 由脛骨遠端獲得的血循環很少， 因此脛骨下段骨折愈合較慢， 易發生延遲愈合或不愈合[1]。脛骨下段骨折后， 骨折斷端多有重疊、成角、旋轉移位， 加之脛骨前面位于皮下， 受傷時皮膚、軟組織挫傷較重， 造成血運不良亦可發生皮膚壞死、骨外露和感染。骨折延遲愈合與不愈合有很多客觀因素[2]， 如骨折本身損傷嚴重， 有骨缺損或粉碎骨折伴周圍組織重度損傷， 患者體質差， 特定解剖部位局部血供差等。但不可否認， 骨折發生延遲愈合或不愈合與對其進行治療醫生的術中操作、手術技巧、材料選用是否合適有較大關系。脛骨骨折治療的目的是恢復小腿的承重機能， 因此骨折斷端的成角畸形與旋轉移位應予以完全糾正， 以免影響膝、踝關節的負重功能和發生關節勞損[3]。治療脛骨骨折方法為保守治療、手術治療、外固定架三大類。保守治療有閉合復位石膏外固定、跟骨牽引等， 此類方法雖具有生物學優勢， 如不做切開復位， 則無需剝離骨膜， 減少血供破壞， 避免切口感染， 但很難達到骨折解剖復位， 很難糾正骨折旋轉移位， 導致骨折對位、對線差， 骨折斷端易再移位。尤其是粉碎骨折， 往往外固定時間較長， 必將影響膝、踝關節功能， 所以臨床療效不好；外固定架適用于脛腓骨開放粉碎骨折、軟組織挫傷較重者， 但由于固定支架繁重， 影響美觀和給日常生活帶來很多不便， 所以很難被患者接受；而傳統手術切開復位加壓鋼板內固定， 雖然能使骨折解剖復位， 有生物力學優勢， 但切口過長， 骨膜被廣泛剝離， 局部血運破壞嚴重， 容易導致骨折延期愈合或骨不連、皮膚壞死、內固定物外露、骨外露、感染等并發癥， 因此臨床應用受到很大限制。而采用小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折不僅能使骨折解剖復位， 骨折斷端緊密接觸， 增加摩擦力， 還能使骨折斷端獲得壓應力刺激， 促進骨痂生成， 而且術后可早期進行膝、踝關節功能鍛煉， 促進骨折愈合[4]。另外所用的鎖定鋼板材質較薄， 韌性大， 可塑性強， 破壞小， 避免普通加壓鋼板因為過寬、過厚壓迫皮膚造成皮膚壞死。早期手術治療， 不僅可增加復位的準確性， 減少骨缺損的程度， 同時復位后可減少滲血， 減輕腫脹， 防止皮膚壞死和感染， 而且此方法行骨膜外潛行剝離， 不破壞骨膜， 減少了血液循環的破壞， 防止骨不連或骨延期愈合。

綜上所述， 小切口骨膜外潛行剝離鎖定鋼板內固定治療脛骨下段骨折， 具有創傷小， 骨折愈合率高， 感染率低， 使患肢各關節早期功能鍛煉等優點， 經臨床證明療效滿意， 是治療脛骨下段骨折理想的方法之一。

參考文獻

[1] 吳在德， 吳肇漢.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社， 2004： 126.

[2] 卡內爾. 坎貝爾骨科手術學. 第9版. 盧世壁， 王繼芳， 王巖， 等， 譯. 濟南：山東科學技術出版社， 2001：2524-2525.

[3] 胥少汀， 葛寶豐， 徐印坎.實用骨科學.第2版.北京：人民軍醫出版社， 2003：636-647.

[4] 宋躍.治療不穩定型脛腓骨骨折.中國骨傷， 1998， 11（1）：38-39.

[收稿日期：2014-07-22]endprint