以家庭為背景的自我效能訓練對穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的影響

韓燕霞 鈕美娥， 陳奕 汪茜雅 謝安慰

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州215006）

世界衛(wèi)生組織（WHO）預計，到2020年慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）將成為全球第三大死亡原因。在我國，COPD發(fā)病率約占40歲以上人口的8.2%，為農(nóng)村首位死因，城市第4位死因[1]。Bandura[2]認為，自我效能是影響個體生活事件行為能力的信念，它是個體從知識掌握到行為轉(zhuǎn)變過程的中介。筆者通過以家庭為背景的自我效能訓練，探討對穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量的作用與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州市兩家三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房出院的COPD患者84例，納入標準：（1）診斷符合“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）”中 COPD的診斷標準[3]；（2）無心理精神障礙，無活動障礙；（3）現(xiàn)居于蘇州市區(qū)；（4）知情同意。按患者出院先后順序，隨機分為對照組及觀察組各42例。觀察組：男34例，女8例；年齡（53.56±3.7）歲；病程（6.24±2.1）年；文化程度：大專及以上12例，高中及以下23，初中及以下7例；合并高血壓8例，糖尿病3例；Brog評分（運動性呼吸困難癥狀評分）[4]（4.28±2.3）分。對照組：男28例，女14例，年齡（51.23±1.7）歲；病程（7.09±2.3）年；文化程度：大專及以上9例，高中及以下21例，初中及以下12例；合并高血壓11例，糖尿病3例；Brog評分（4.33±1.4）分。在干預過程中，觀察組患者1例主動退出研究，對照組2例在1個月內(nèi)因COPD急性發(fā)作再次入院，最后納入研究的觀察組實為41例，對照組40例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程、Brog評分等一般資料方面差異無顯著意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者在出院前均執(zhí)行呼吸內(nèi)科患者常規(guī)護理教育，包括出院宣教。整個干預過程通過電話回訪，了解患者病情、用藥、呼吸鍛煉、飲食等情況。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，采取以家庭為背景的自我效能干預，患者在出院后4周或4周以上，病情相對穩(wěn)定時，由經(jīng)過培訓的專業(yè)護理人員到患者的家中實施以自我效能理論為框架[2]的家庭式自我效能干預。干預共4周，每周1次，每次1～2h。干預內(nèi)容包括：（1）鼓勵與勸說：為患者發(fā)放自編的“COPD自我管理參考指南”，并詳細講解如何獲得COPD自我管理的技能，鼓勵積極嘗試。對于呼吸癥狀較輕的患者，鼓勵做適當?shù)捏w育鍛煉，如戶外散步、做家務(wù)、外出購物等；癥狀相對嚴重患者，鼓勵自行完成日常生活力所能及的事情，如穿脫衣、洗漱、如廁等；（2）行為契約：與患者及家屬共同制訂行動計劃，包括呼吸功能鍛煉及運動計劃、氧療計劃及急性加重期的行動計劃，專業(yè)人員隨時評估患者實施計劃的效果，對達到預期效果的患者，予及時肯定和鼓勵，對不能達到者，予以安慰，并尋找原因，采取對策；（3）替代經(jīng)驗：因干預為一對一，成功經(jīng)驗分享與案例交流無法現(xiàn)身說法。我們借助研究者平臺，推薦成功病例，以電話方式傳播經(jīng)驗。對熟悉網(wǎng)絡(luò)使用的患者，研究者提供他們進行網(wǎng)絡(luò)交流方面的幫助；（4）家庭及社會支持：根據(jù)自我效能理論，良好的社會和家庭支持是自我效能建立與發(fā)展的重要因素，在干預過程中，幫助解決由疾病照顧給患者家屬所帶來的心理負擔，通過交流探討，制訂有利于提高患者疾病管理依從性的措施，由家屬監(jiān)督患者行為計劃的執(zhí)行率。

1.3 評價工具

1.3.1 慢性阻塞性肺疾病自我效能量表（Chinese Self－efficacy Scale，CSES）[5]該量表是由西方學者Wigal JK等人編制，由香港理工大學黃金月教授翻譯成中文版，并進行了信度（0.88）和內(nèi)容效度（0.74）的驗證。該量表用于評價COPD患者在不同情境下避免或應(yīng)付呼吸困難的自我效能。量表分為5個維度（共31個條目），即呼吸困難管理（11個條目）、情緒（7個條目）、體力活動（5個條目）、環(huán)境／溫度（6個條目）、安全行為（2個條目）。每個條目采用Likert 5點評分（1～5分），分值越高，患者避免或應(yīng)付呼吸困難的自信心越高。為了方便比較，我們在統(tǒng)計分析時采用得分指標，即各維度的實際得分／維度可能的最高分值×100%。

1.3.2 圣喬治呼吸疾病問卷（St.George＇s respiratory disease questionnaire，SGRQ）[6]1991 由Jone首先提出，目前通用的問卷形式共50項，分癥狀、活動能力、社交心理影響和總分4部分，每部分含若干項目，分值范圍為0～100分，分值越高，說明生存質(zhì)量越差。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析時我們采用了由中國醫(yī)科大學協(xié)和醫(yī)院開發(fā)的COPD患者生存質(zhì)量評價系統(tǒng)電子版，軟件已經(jīng)蔡柏薔教授等授權(quán)使用。

出院前一天收集患者基線資料，在干預后8周由專職調(diào)查人員上門對患者進行資料評估，所有問卷由患者本人填寫，如無閱讀及填寫能力的患者，可在研究者使用統(tǒng)一指導語下協(xié)助其完成。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 干預前后自我效能各維度得分及總分變化比較（±s，分）

表1 干預前后自我效能各維度得分及總分變化比較（±s，分）

情緒組別 例數(shù) 呼吸癥狀管理體力活動干預前 干預后觀察組 41 2.45±0.33 3.44±0.58 2.74±0.48 3.66±0.58 2干預前 干預后 干預前 干預后.99±0.49 3.91±0.49對照組 40 2.43±0.41 2.61±0.29 2.66±0.53 2.74±0.45 2.90±0.56 3.00±0.58 t 0.239 7.279 0.651 7.230 0.706 6.867 P 0.812 0.000 0.518 0.000 0.483 0.000組別 例數(shù) 環(huán)境溫度 安全行為 總分干預前 干預后觀察組 41 2.55±0.36 3.75±0.62 2.63±0.31 3.64±0.53 2干預前 干預后 干預前 干預后.53±0.05 3.63±0.43對照組 40 2.47±0.46 2.69±0.56 2.56±0.40 2.74±0.34 2.49±0.26 2.54±0.33 t 0.828 7.326 0.833 8.145 0.463 9.931 P 0.462 0.000 0.408 0.000 0.681 0.000

表2 干預前后兩組SGRQ總分及各部份得分比較（±s，分）

表2 干預前后兩組SGRQ總分及各部份得分比較（±s，分）

活動能力組別 例數(shù) 癥狀社交心理影響 總分干預前 干預后觀察組 41 57.62±5.8 49.21±3.8 63.29±7.5 56.71±9.9 4干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后4.15±7.1 34.24±4.2 52.21±5.0 43.59±4.1對照組 40 56.27±3.9 57.30±7.6 60.15±7.3 60.42±4.7 40.03±3.7 44.73±4.0 50.06±4.1 53.30±4.6 t 0.368 －2.090 0.369 －0.866 0.736 －3.031 1.087 －2.816 P 0.714 0.040 0.713 0.039 0.464 0.003 0.281 0.006

3 討論

3.1 COPD患者的自我效能水平及生活質(zhì)量狀況 本研究顯示，干預前兩組患者自我效能總分及維度得分雖稍高于其它研究報道[7]，但患者總體自我效能得分指標情況均低于60%，這表明本組患者自我效能水平仍處于中低水平，患者避免及預防呼吸困難癥狀的自信心不足。自我效能理論強調(diào)，患者在病情發(fā)展過程中的挫敗經(jīng)驗將會削弱其自我效能感[2]。絕大多數(shù)患者自覺呼吸困難癥狀是其經(jīng)歷的最恐怖的體驗，我們的基線調(diào)查結(jié)果顯示，干預前兩組患者Brog評分（0～10分）均分在5分以下，這表明在相同運動量前提下，患者出現(xiàn)較嚴重的呼吸困難癥狀及疲勞感時，患者常常應(yīng)對無效。失敗的癥狀體驗削弱了患者應(yīng)對疾病管理的自信心。

干預前兩組患者SGRQ總分各維度得分比較，活動能力＞癥狀＞社交心理影響得分。這表明疾病對患者活動能力的影響相對其他維度較大，這可能與患者活動時出現(xiàn)的呼吸癥狀體驗影響患者運動的主觀能動性有關(guān)。COPD患者呼吸困難癥狀日趨嚴重，導致患者工作能力、社交活動、應(yīng)對技巧、娛樂休閑活動都受到疾病的干擾，使患者自主性受損，依賴性增加，產(chǎn)生心理障礙，并影響其日常生活執(zhí)行能力，進而影響患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。

3.2 自我效能訓練可以提高COPD患者的生活質(zhì)量 近年來，Bandura的自我效能理論在慢性病自我管理中得到廣泛應(yīng)用。Bandura[2]認為，個體自我效能的形成與其所獲的實踐性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說以及身心狀態(tài)有關(guān)。COPD自我效能量表是用于評價患者在不同情境下避免或應(yīng)對呼吸困難的自信程度。分值越高，說明患者應(yīng)對呼吸癥狀的自信心越強。本研究以家庭式COPD自我效能訓練為主導，對患者實施干預4周，結(jié)果表明，干預后研究組患者自我效能及其各維度得分均較對照組顯著提高，差異有顯著意義（P＜0.01），這與馬金鳳等[7]的研究結(jié)果相似。而SGRQ得分除活動能力維度外，總分及相應(yīng)維度得分均較干預前有顯著提高，差異有顯著意義（P＜0.05）。這表明在患者自我效能水平增高時，其對健康行為執(zhí)行的依從性表現(xiàn)良好，在日常生活中往往表現(xiàn)出積極的態(tài)度，通過各種切實可行的手段努力改善呼吸困難的癥狀，如根據(jù)季節(jié)、外界環(huán)境的變化主動回避疾病的誘發(fā)因素，積極調(diào)整心態(tài)，理性對待疾病帶來的痛苦，從而改善健康狀況，提高生活質(zhì)量。

3.3 COPD患者適宜采取家庭式自我效能訓練我們將自我管理理論運用于穩(wěn)定期COPD患者個體干預的結(jié)果表明，以家庭為背景的個體化干預，增進了護患間的接觸與交流，針對性解決個體問題，為由呼吸癥狀帶來的行動不便的COPD患者尋找出適合的教育模式。但在干預過程中，我們發(fā)現(xiàn)，影響個體行為的重要媒介－自我效能在疾病管理中起著至關(guān)重要的作用。Bandura[2]認為，個體的自我效能越高，其健康行為的采取、維系及努力程度越高。因此，本研究不僅將自我效能作為干預效果評價指標，并將其作為理論框架制定干預措施，設(shè)計出適合COPD患者的家庭式自我效能干預模式，結(jié)果初步證實了該模式的運用價值。

（香港理工大學黃金月教授及北京協(xié)和醫(yī)院蔡栢薔教授為本研究提供指導，特致謝?。?/p>

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