淺論商業健康保險專業化發展的對策

郝博

（中國人民保險健康股份有限公司河南分公司，河南 鄭州450003）

淺論商業健康保險專業化發展的對策

郝博

（中國人民保險健康股份有限公司河南分公司，河南 鄭州450003）

商業健康保險是針對因健康原因導致的損失補償保險金的保險，隨著人民對健康的關注，商業健康保險已經成為我國人身保險業務中的第一位需求。本文結合我國商業健康保險發展中存在的問題，就經營理念、產品和技術等方面展開探討，提出相應的發展對策。

商業健康保險；專業化經營；醫療保障體系；管理式醫療

健康保險即商業健康保險（Commercial Health Insurance）。隨著我國人民對健康的重視，商業健康保險作為最有效的規避健康風險的保險手段，迫切需要專業化經營。本文就我國商業健康保險專業化進程中的問題展開探討，并提出應對政策和建議。

1 商業健康保險的特征概述

商業健康保險主要是為了補償被保險人因遭受疾病或意外而致的醫療支出和損失，從保險金的支付方式來看，與財產保險具有相似性，但又有其自身的特點，主要表現在：一是具有補償性，能夠給被保險人因遭受疾病或意外而補償其收入損失；二是具有復雜性，由于被保險對象是人的身體，對其風險的評估和控制存在不確定性；三是合同具有條款特殊性，在保險合同中明確規定了被保險人需要到指定的醫療機構進行體檢，滿足索賠條件后給予補償，對于觀察期內被保險人因發病而違反保險誠信原則的，保險公司可以拒保，對于免賠額度以下的費用則不予賠償，對于超過免賠額的醫療費用，被保險人有一定的自負額約束，對于單項醫療費用的支付，保險合同有相應的最高賠償限額等。

2 我國商業健康保險專業化經營的現狀及特點

2.1 整體上健康保險增速較快但仍有不足

我國商業健康保險保費盡管在2003年、2007年、2009年有小幅下降，但總趨勢呈現上漲勢頭，增速保持在7%以上，與國際商業健康保險發展相比，還有相當的上升空間。

2.2 我國健康保險專業化起點較低

但從整體人身保險市場來看，健康保險專業化程度不足2%，遠遠低于發達國家的水平。

2.3 經營主體發展規模與發達國家水平懸殊

從經營主體的規模來看，人保健康注冊資本39.7億元，昆侖健康3.91億元，和諧健康10億元，平安健康6.25億元，與國外專業健康保險公司相比規模懸殊加大。

2.4 健康保險市場賠付率高且不穩定

健康保險作為獨立于財產保險和人壽保險的第三保險，保費收入占人身保費的比例始終在6%-8%之間，而其賠付額度在整個人身保險賠付額中卻高于10%，普遍存在賠付率高且不穩定的狀況。

3 完善我國健康保險專業化經營的對策和建議

3.1 從管理理念上凸顯專業化

推動我國商業健康保險專業化發展，結合我國整個醫療保障體系實際，明確商業健康保險的定位，以及在社會醫療保障體系中的作用，并從保障對象的差異化需求出發，結合被保險人的多樣性特征，從保險產品多樣化上來加強產品創新，滿足人們對醫療保險的差異性需求。

3.2 從業務經營上凸顯專業化

專業健康保險公司業務的開展，必須建立在專業的營銷手段基礎上，市場經營中的營銷策略、經營重點，客戶群體的定位等，應與當地的社保機構進行合作，特別是在城鎮地區要從管理經驗上進行積累和完善，體現基本醫療保障的服務延伸功能，扭轉對健康保險的錯誤理解。加大對保險從業人員的培訓，從營銷業務開展上規范流程，減少出險索賠糾紛。同時建立保險風險控制和管理機制，加強對市場環境、經營風險的識別和控制，從定性分析和定量統計中采取有效措施應對潛在風險，如建立健康保險風險預警管理機制，從偏離預警標準中及時優化和化解經營風險，減少公司內部的管理疏漏和不足。

3.3 從產品創新上凸顯專業化

保險產品創新始終是困擾各保險公司經營戰略的關鍵，必須從較少費用支出卻享受最高質量醫療服務的產品開發上入手，打破過去“范圍窄、種類多”的格局，創新保險產品，選擇適合自身企業特點的目標市場、客戶群體，擴大健康保險覆蓋范圍，加強與醫療健康機構的多邊合作，構建商業健康保險整體服務體系。建立責任追究制和質量評估制度，提升服務水平，樹立企業品牌和形象。強化對商業健康保險的職能管理，構建集疾病前、疾病中、疾病后一體化綜合健康保障體系，采取必要的預防措施減少被保險人的健康風險，切實降低健康醫療費用。

3.4 從技術革新上凸顯專業化

人才儲備是商業健康保險公司提高專業化經營，專業化服務水平的關鍵。加大對人才的戰略儲備和管理，構建完善的內部培訓體系，優化人才績效評估制度，切實培養出滿足企業專業化發展的復合型人才。同時構建現代信息網絡數據平臺，構建覆蓋醫療和健康服務的網絡系統，利用信息技術來改進企業費用風險控制制度，為健康保險的穩步發展提供堅實的信息基礎。

4 結語

商業健康保險的專業化發展是在建立商業健康保險業務的基礎上，通過產品設計、風險管理、營銷展業、核保理賠和客戶管理等一體化保險管理體制的優化和改善，實現健康保險專業化經營的發展需要。

[1]魏思博.我國商業健康保險發展對策研究[D].河北省石家莊市河北經貿大學，2012.

[2]王向楠.社會醫療保險、市場結構與我國商業健康保險發展[J].保險研究，2011（07）.

F842

A

1671-0037（2014）02-34-1

2013年12月27日。

郝博（1985-）女，人力資源管理師，研究方向：保險業研究。