老年肺心病合并心律失常29例臨床分析

孫紅

[摘要] 目的 探討老年肺心病合并心律失常臨床特點，為肺心病合并心律失常的防治提供臨床經驗。 方法 回顧性分析2009年5月～ 2014年5月我院收治的61例老年肺心病患者臨床資料，統計心律失常發生率及各種類型心律失常分布構成比，觀察心律失常與心功能和電解質紊亂的關系。 結果 61例老年肺心病患者中合并心律失常29例，心律失常發生率為47.54%。心律失常類型主要為房性早搏10例，占34.48%；29例肺心病合并心律失常患者中心功能分級為Ⅰ級2例，占6.9%；Ⅱ級4例，占13.79%；Ⅲ級11例，占37.93%；Ⅳ級12例，占44.82%。29例肺心病合并心律失常患者中發生失代償性酸中毒11例，占37.93%；低鉀血癥10例，占34.48%；低鈉血癥8例，占27.58%。結論 老年肺心病患者發生心律失常風險較大，肺心病合并心律失常與低氧血癥、心功能和電解質紊亂密切相關，臨床應該采取綜合措施進行治療。

[關鍵詞] 肺源性心臟病；心律失常；臨床分析

[中圖分類號] R541.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-148-03

慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由肺動脈血管病變或支氣管-肺組織所致肺動脈高壓引起的心臟病[1-2]。心律失常是肺心病常見并發癥，發病機制復雜，防治困難，病死率高[3-4]。本研究旨在探討老年肺心病合并心律失常臨床特點，以期為肺心病合并心律失常的防治提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年5月～2013年5月我院收治的老年肺心病患者臨床資料進行回顧性分析，所有患者均符合全國第三次肺心病專業會議提出的關于肺心病的診斷標準[5]且臨床資料完整，年齡≥60歲。心功能按NYHA分級。排除風濕性心臟病，先天性心臟病，高血壓性心臟病患者。共入選61例老年肺心病患者，男41例，女20例；年齡60～86歲，平均（70.9±11.5）歲。基礎病因絕大多數為慢性阻塞性肺疾病，其次為支氣管擴張、肺結核、塵肺等。

1.2 方法

所有患者均給予血常規，電解質，肝、腎功能，指脈氧，胸片，心電圖等檢查，部分患者行心超，血氣分析，動態心電圖檢查。由于老年肺心病心律失常的發生與多種因素有關，治療原則與一般心律失常不同，抗心律失常藥物并不是老年肺心病心律失常的主要治療手段，而應該采取綜合措施治療原發病和并發癥，當心律失常較嚴重影響到患者生命或預后時才給予。具體綜合治療措施為：入院后常規低流量吸氧（2L/min）、抗感染、強心、利尿、維持水電解質平衡，鎮咳、祛痰減輕呼吸道阻塞，平喘、解痙改善通氣功能，積極處理并發癥等綜合治療。其中6例患者采取抗心律失常藥物治療，4例患者使用倍他樂克治療，病情好轉即停藥或減量。

2 結果

2.1 心律失常發生率及各種類型心律失常分布構成比

2.2 心律失常與心功能關系

2.3 心律失常與合并癥的關系

2.4 心律失常臨床療效

29例肺心病合并心律失常患者經治療17例患者心電圖恢復正常，占58.62%；9例心電圖改善，占31.03%；2例因病情加重轉院，占6.90%；1例治療無效自動出院（追蹤隨訪患者死亡），占3.45%。

3 討論

肺心病合并心律失常類型多樣，可表現為房性早搏、室性早搏、陣發性室上性心動過速等[6-7]。老年人免疫力降低，身體器官退化且常合并冠心病、糖尿病等多種慢性疾病，心肌細胞β受體數目減少，心肌硬化程度也隨之加大，心臟傳導系統可發生纖維化，脂肪浸潤等，故易發生心律失常[8]。

本研究結果發現，61例老年肺心病患者中合并心律失常29例，心律失常發生率為47.54%，與國內學者報道的結果接近[1]。心律失常以激動起源異常常見，類型主要為房性早搏、竇性心動過速、室性早搏、心房纖顫、右束支傳導阻滯等。研究認為，這可能是因為肺心病患者長期缺氧、高碳酸血癥、酸中毒，造成肺小動脈痙攣，而肺動脈壓升高會刺激右心房，引起竇房結和房室結副交感神經張力增加[9]。另外，29例肺心病合并心律失常患者中心功能分級為Ⅰ級的2例，占6.9%；Ⅱ級的例，占13.79%；Ⅲ級11例，占37.93%；Ⅳ級12例，占41.38%。結果表明，心律失常與心功能密切相關，心功能越差越容易發生心律失常。此外，心律失常還與電解質紊亂密切相關，本研究結果發現，29例肺心病合并心律失常患者中發生失代償性酸中毒11例，占37.93%；低鉀血癥10例，占34.48%；低鈉血癥8例，占27.58%。失代償性酸中毒可增加兒茶酚胺釋放，促進細胞內鉀的丟失，提高心肌細胞的興奮性，自律性，從而導致心律失常。另外，電解質紊亂會引起心肌能量不足，造成心肌受損，從而影響傳導系統，導致心律失常的發生。而低鉀血癥可造成竇房結及房室副交感神經張力增高，刺激頸動脈的化學感受器，增加竇房結、房室結、心房、心室的興奮性，引起房顫、室早、房早等心律失常[1，9]。

肺心病并發心律失常誘因眾多，治療原則不同于一般的心律失常。臨床主要采取綜合措施進行治療，首先找出誘因，針對病因采取低流量吸氧、抗感染、強心、利尿、維持水電解質平衡，鎮咳、祛痰減輕呼吸道阻塞，平喘、解痙改善通氣功能，心律失常多能得到糾正。本研究中僅6例患者使用了抗心律失常藥物。由于大多數抗心律失常藥物對心肌有抑制作用以及其潛在的致心律失常作用等原因，對器質性心臟病患者會導致死亡率上升。抗心律失常藥物不是肺心病合并心律失常的主要治療措施。僅對血流動力學不穩定或臨床癥狀明顯患者，需要使用抗心律失常藥物或電復律。胺碘酮的心肌抑制、致心律失常作用很少，可安全用于心房纖顫、室上性心動過速、室性心動過速等患者，但是，長期應用要注意其對甲狀腺功能的影響和肺纖維化的副作用[10-11]。肺心病80%以上由慢性阻塞性肺疾病引起[8，12]，在這些患者中，是否使用β受體阻滯劑，一直存在爭議，主要擔心其誘發支氣管痙攣導致肺功能惡化。本研究中僅4例患者使用倍他樂克治療。但是，當前β受體阻滯劑已經成為慢性心力衰竭治療的基礎藥物，它能改善心室重構，上調心肌細胞β受體，降低心律失常及猝死發生率，改善生活質量和預后。楊向軍等[8]認為，伴有慢性阻塞性肺疾病的慢性心力衰竭患者可以從合適劑量的β受體阻滯劑治療中獲益。Salpeter等[13]對17個研究成果的meta分析顯示長期給予心臟選擇性β受體阻滯劑并沒有導致輕至重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能惡化，可以安全使用。筆者認為，肺心病心律失常患者，如果病情穩定，體重處于干重狀態患者，可長期使用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開始，密切觀察，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達到靶劑量或最大耐受量。改善患者臨床狀況，降低住院率和病死率。endprint

總之，肺心病心律失常，誘因眾多，類型多樣。治療主要針對基礎疾病采取綜合治療措施[14]。對血流動力學不穩定或臨床癥狀明顯患者，可使用抗心律失常藥物或電復律。病情穩定，體重處于干重狀態患者，可加用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開始，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達到靶劑量或最大耐受量。同時對患者應密切隨訪觀察。降低患者病死率，改善預后，提高生活質量。

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（收稿日期：2014-07-15）endprint

總之，肺心病心律失常，誘因眾多，類型多樣。治療主要針對基礎疾病采取綜合治療措施[14]。對血流動力學不穩定或臨床癥狀明顯患者，可使用抗心律失常藥物或電復律。病情穩定，體重處于干重狀態患者，可加用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開始，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達到靶劑量或最大耐受量。同時對患者應密切隨訪觀察。降低患者病死率，改善預后，提高生活質量。

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（收稿日期：2014-07-15）endprint

總之，肺心病心律失常，誘因眾多，類型多樣。治療主要針對基礎疾病采取綜合治療措施[14]。對血流動力學不穩定或臨床癥狀明顯患者，可使用抗心律失常藥物或電復律。病情穩定，體重處于干重狀態患者，可加用心臟選擇性β受體阻滯劑，從小劑量開始，如果能耐受，2～4周將劑量倍增，逐漸達到靶劑量或最大耐受量。同時對患者應密切隨訪觀察。降低患者病死率，改善預后，提高生活質量。

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