單髁置換治療膝單間室骨性關節炎療效分析

高俊 張曦 盛永華

單髁置換治療膝單間室骨性關節炎療效分析

高俊 張曦 盛永華

目的 總結Oxford單髁置換(UKA)治療膝單間室骨關節炎的臨床結果。方法 18例(18膝)膝單間室骨關節炎患者, 診斷符合美國風濕病協會(ACR)診斷標準, 術前平均膝關節功能HSS評分64分, 進行Oxford單髁置換治療, 分析療效。結果 18例患者均獲隨訪, 隨訪時間8~16個月, 術后18例患者患膝關節疼痛明顯緩解, 關節活動度改善, 生活質量提高。術前平均膝關節功能HSS評分64分, 術后6個月評分96分, 術前膝關節屈曲攣縮0~15°, 膝關節活動度為95~125°, 術后6個月屈曲攣縮0~5°, 膝關節活動度為125~135°。結論 單髁置換術治療膝單間室骨關節炎, 具有手術創傷小、恢復時間短、并發癥少等優點。

膝關節炎；關節成形術；單髁置換

膝關節單髁(單間室)置換術(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)是膝關節置換手術的一種特殊形式。與全膝關節置換術相比, UKA具有創傷小、骨量保留較多、關節功能康復更快等優勢。術中最大程度保留交叉韌帶的優勢在于保留了患者的本體感覺, 術后關節的穩定性和關節的功能都得到最大程度保留, 術后更接近正常膝關節。隨著近些年來單髁假體設計不斷改進, 術式不斷改善, UKA逐漸被接受, 在嚴格的適應證選擇下, 與全膝關節置換術相比, UKA已經能夠取得較長時間的遠期療效［1-5］。Rachha等［1］對74例UKA患者進行了長達10年以上隨訪, 隨訪結果顯示因對側間室骨關節炎的進展, 只有2例做了翻修手術, 翻修手術分別于UKA術后12年和13年。有學者對682例行Oxford活動平臺內側UKA的患者進行長達20年的隨訪, 結果顯示僅1.5%患者(10例)因對側間室的骨關節炎的進展而行膝關節翻修術。本院2011年6月~2014年1月收治的膝骨性關節炎18例,行Oxford單髁置換手術, 近期效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2011年6月~2014年1月在本本院行Oxford單髁置換的18例患者(18膝), 男4例, 女14例；年齡50~72歲, 平均年齡61.9歲。診斷符合美國風濕病協會(ACR)診斷標準, 以內側間室癥狀為主, 經非手術治療無效。均排除感染性關節炎、膝關節不穩、內翻畸形>15°及外翻畸形>10°的患者。術前平均膝關節功能HSS評分65分。

1. 2 方法 術前常規檢查膝關節穩定性及活動范圍, 常規拍攝站立位下肢全長及屈曲位DR片, 拍攝膝關節MRI, 明確外側髁及兩條交叉韌帶是否完好, 觀察膝關節內外翻畸形程度及屈曲畸形程度。

手術沿髕骨內側緣做長約7~8 cm旁正中切口, 切開關節囊, 向對側翻開髕骨, 暴露內側間室, 仔細檢查2個側間室、髕股關節及交叉韌帶情況, 排除病變, 否則改行全膝關節置換術。脛骨髓外導向定位裝置進行截骨, 截骨量根據軟骨損傷情況, 模板測試確定假體大小。股骨髓內定位, 先作股骨髁遠端初次研磨, 測量股骨實際切骨量, 再選用合適的模板作股骨髁后髁截骨。選擇不同厚度的聚乙烯墊片模板測試,確定選用厚度。調配骨水泥, 固定假體。放置高真空負壓引流,平衡關節軟組織張力, 逐層關閉切口。

術后根據負壓引流量多少拔除引流管, 術后第2天開始行股四頭肌主動收縮鍛煉, 4~5 d后增加膝關節的屈伸功能鍛煉, 逐漸負重行走。

1. 3 療效評定標準 膝關節疼痛與功能評價采用HSS評分法, 85~100分為優, 70~84分為良, 60~69分為可, <60分為差。所有患者于術前、術后分別在15 d、3個月、6個月采用膝關節HSS評分, 并觀察包括淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、假體松動、骨折等并發癥的發生率。

2 結果

本組18例Oxford單髁置換患者通過8~16個月的隨訪, 結果滿意。術后膝關節無痛活動范圍改善, 步態逐漸恢復。術前平均膝關節功能HSS評分64分, 術后15 d 81分,術后3個月90分, 術后6個月96分。術前膝關節屈曲攣縮0~15°, 膝關節活動度為95~125°, 術后6個月屈曲攣縮0~5°, 膝關節活動度為125~135°。無感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓形成、假體位置不良或松動及骨折等并發癥。

3 討論

3. 1 手術指征的現代觀點 Oxford單髁系統的最早設計者提出牛津UKA的主要適應證是膝關節“前內側骨關節炎”［6］。這種骨性關節炎是前后交叉韌帶功能完好的特殊退變形式, 由于站立或平地行走負重時, 負荷主要集中在內側間室前部, 此部位的軟骨較其他部位先磨損, 從而導致膝內翻畸形形成。由于膝關節內側間室后部軟骨完整, 因此這類膝骨性關節炎內側副韌帶沒有攣縮, 當膝關節屈曲時, 膝關節內側關節間室高度恢復, 膝內翻消失, 內側副韌帶的長度可恢復正常, 所以只要內側間室高度恢復正常, 膝內翻就可得到矯正。嚴格的臨床適應證選擇術后均能取得較好臨床療效,最近的臨床報道發現適當的擴大手術適應證也能獲得滿意療效。Pandit等［7］學者觀察發現接受牛津UKA的患者在年齡、體重以及活動量等方面至少有一項不符合Kozinn和Scott的標準, 術后10年隨訪發現假體存留率甚至高于嚴格遵循傳統手術指征病例組(97%：93.5%)。Pennington等［8］學者報道了一組年齡<60歲的UKA術后患者(35~60歲), 隨訪11年假體存留率為92%。Tabor等［9］報道了一組肥胖患者(體質量指數>30), UKA術后20年假體存留率和臨床效果同標準體質量患者相當。

3. 2 手術技術原則 對于該術式不甚熟練者還應嚴格把握手術指征, 另外對手術技術的要求同樣重要, 二者均直接決定了UKA術后膝關節功能和假體存留率。作者的體會：術中脛骨截骨在該手術過程中很重要, 截骨不可過量, 過度的截骨術后導致應力轉移至對側間室, 從而導致骨性關節炎進展, 術后臨床療效不佳；截骨時盡量保留軟骨下骨, 保留的骨質增加骨的強度避免關節假體松動及下沉；術中盡量減少對伸膝裝置的損傷；側副韌帶一般不做松解, 防止矯枉過正；股骨截骨后截骨面的弧度與股骨假體的弧度一致, 防止發生聚乙烯墊片股骨撞擊及髕骨撞擊。

3. 3 失敗原因分析 不恰當的適應證選擇、不正確的手術操作和不成熟的假體設計等都是導致Oxford單髁置換手術失敗的原因, 大部分的手術失敗或術后臨床療效不滿意是適應癥選擇不當的結果［10］。Saldanha等［11］總結英國近15年內行Oxford內側單髁關節置換患者共1060例, 其中術后行關節翻修者36例, 發現術后行關節翻修的主要原因是外側間室退變, 占關節翻修36%。Lewold等［12］總結瑞典關節置換登記中心14772例病例, 發現內側單髁關節置換術后翻修的主要原因也是外側間室退變, 占關節翻修25%。最近有研究表明, 若術中過度矯形5°, 對側正常間室應力負荷會增加50%~100%, 其失敗率是其他病例的6倍［13］。Jakson等［13］曾建議術前膝關節在內外應力作用下攝片可以對兩側間室軟骨病變程度進行評估, 只有確定對側間室軟骨無明顯損傷情況下才行UKA。若對側間室病變進行性發展, 最終導致UKA失敗而需人工關節翻修, 通常采用去除單髁假體, 應用全膝關節置換。

總之, Oxford單髁置換是治療膝單間室骨關節炎有效方法, 其手術創傷小、時間短、切骨量小, 易于康復, 并且手術適應證相對寬泛, 其臨床效果令人滿意。

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2014-08-25］

213003 南京中醫藥大學附屬常州市中醫院骨二科

張曦