腹腔鏡下輸卵管積水處理方式對卵巢儲備功能及體外受精－胚胎移植的影響

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004；2.撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧 撫順 113000）

腹腔鏡下輸卵管積水處理方式對卵巢儲備功能及體外受精－胚胎移植的影響

張春梅1，劉貴鵬1，周靈娟2

（1.中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科，沈陽 110004；2.撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧 撫順 113000）

目的探討腹腔鏡下輸卵管積水的不同處理方式對超促排卵中卵巢儲備功能和體外受精－胚胎移植（IVF-ET）新鮮周期移植成功率的影響。方法選擇因輸卵管性因素不孕在我院輔助生殖中心就診的322例不孕癥患者，對其進行回顧性分析，并按年齡進行分層分析（分為25～30歲、30～35歲及35～40歲）。試驗分兩步，第一步研究卵巢的儲備功能，以每側卵巢為研究對象，根據輸卵管積水的不同處理方式將患者分為腹腔鏡下雙側輸卵管切除術組（A組，n=77）、腹腔鏡下雙側輸卵管開窗術組（B組，n=83）、雙側輸卵管阻塞或通而不暢而無積水組（C組，n=162），比較各組在基礎竇狀卵泡數、卵巢體積、促排1個周期后注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）當日的成熟卵泡數的差異。第二步比較移植成功率，剔除因其他因素導致無法行新鮮周期移植的患者后，將行IVF-ET的患者分為腹腔鏡下雙側輸卵管切除術組（D組，n=49）、腹腔鏡下雙側輸卵管開窗術組（E組，n=73）、雙側輸卵管阻塞或通向不暢而無積水組（F組，n=142），比較各組在注射HCG當日子宮內膜厚度及移植成功率的差異。其中，各組按照年齡層次將25～30歲、30～35歲、35～40歲的患者對應細分為3個亞組。結果A1組、B1組與C1組相比，A2組、B2組與C2組相比，B3組與C3組相比，在基礎竇狀卵泡數、卵巢體積、成熟卵泡數方面均無統計學差異（均P＞0.05）；但A3組與C3組比較，在基礎竇狀卵泡數、成熟卵泡方面的差異有統計學意義（均P＜0.05）。在移植成功率方面，各年齡患者中D、E、F 3組比較均無統計學差異（均P＞0.05）。結論腹腔鏡下輸卵管積水切除術降低35歲以上患者的卵巢儲備功能，影響超促排卵時卵巢的反應性。對有行IVF-ET傾向的高齡輸卵管積水患者，腹腔鏡下輸卵管開窗術可能是一種更理想的選擇。

輸卵管積水；輸卵管切除術；輸卵管開窗術；體外受精－胚胎移植；卵巢儲備功能；不孕癥

輸卵管積水是指由于盆腔炎癥等病理因素，導致輸卵管遠端粘連閉鎖、輸卵管內漿液性滲出物積聚或輸卵管積膿逐漸被吸收并由漿液性液體代替所形成，是導致女性不孕的重要原因之一。輸卵管積水的治療方法較多，目前臨床上比較受認可的治療方法是腹腔鏡手術治療，但對于腹腔鏡下輸卵管手術是否影響卵巢儲備功能及體外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）成功率尚存在爭議。本研究通過比較腹腔鏡下輸卵管積水切除術和腹腔鏡下輸卵管開窗術2種不同手術方式治療后，進行超促排卵的輸卵管積水患者的卵巢儲備功能和IVF-ET成功率，了解不同的輸卵管手術方式對卵巢儲備功能及IVF-ET成功率的影響，為今后的臨床診療工作提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2007年9月至2010年9月中國醫科大學附屬盛京醫院輔助生殖中心收治的輸卵管性因素不孕患者322例，其中160例因雙側輸卵管積水于我院行腹腔鏡下手術治療，162例雙側輸卵管阻塞或通而不暢但無積水的患者作為對照組。所有患者均經輸卵管碘油造影及陰式三維超聲診斷。研究對象入選標準：（1）年齡為25～40歲，月經規律，周期25～35 d，性激素水平正常；（2）女方無子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、直徑大于3 cm的子宮肌瘤、子宮畸形，無輸卵管及卵巢手術史，無放、化療史，無其他影響卵巢功能的病變（如多囊卵巢綜合征、垂體下丘腦病變等）；（3）男方精液常規基本正常，無少精、弱精、男性陽痿等功能性及器質性病變［1］。

1.2 方法

1.2.1 手術方式：輸卵管積水患者在超促排卵及IVFET前于全麻下行腹腔鏡下輸卵管切除術和腹腔鏡下輸卵管開窗術（輸卵管近端結扎、遠端造口術）。

1.2.2 超促排卵方案：所有患者均采用促性腺激素釋放激素激動劑/基因重組卵泡刺激素或人絕經期尿促性腺激素（75 IU）/人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）方案促排卵治療，根據陰道超聲監測卵泡生長酌情調整藥量，至雙側卵巢內有2～3個以上卵泡，直徑大于18 mm時停用促性腺激素，當日晚21：00～22：00使用HCG 10 000 IU肌內注射，36 h后回收卵母細胞，培養4～6 h后進行體外受精，48～72 h后根據常規優質胚胎評分標準選擇優質胚胎進行胚胎移植。所有患者均為新鮮周期移植。胚胎移植后14 d查血HCG，如陽性，則在妊娠45 d行陰式超聲檢查，有妊娠囊者為臨床妊娠。患者超促排卵、取卵、授精、胚胎移植及黃體支持均按本中心常規進行。

1.2.3 觀察指標：卵巢儲備功能的觀察指標為每側卵巢體積、基礎竇狀卵泡數，注射HCG日的成熟卵泡數；IVF-ET成功率的觀察指標為臨床妊娠率。同時比較各組移植前的子宮內膜厚度。卵巢體積及卵泡大小的測量取其最大斷面相互垂直的最大徑線的平均值（mm）［2］。卵泡的計數方法：采用陰式三維超聲統計月經周期第3天每側卵巢內直徑2～9 mm的基礎竇狀卵泡個數，以及注射HCG日直徑≥14 mm的成熟卵泡個數［3］。

1.2.4 數據的搜集方法：第一步，以每側卵巢為研究對象，分別搜集每側卵巢的基礎竇狀卵泡數，行超促排卵前卵巢體積的大小，促排卵1個周期后注射HCG日獲取的成熟卵泡數。第二步，剔除因其他因素導致無法行新鮮周期移植的患者，搜集所有行IVF-ET的患者注射HCG當日的子宮內膜厚度以及移植后的臨床妊娠率。

1.2.5 數據的分析方法：試驗分兩個階段，第一階段比較卵巢的儲備功能。根據年齡將全部患者進行分層［4］，分為25～30歲、30～35歲（包括30歲）、35～40歲（包括35歲和40歲）。

根據雙側輸卵管積水的不同處理方案將其分為A組和B組。A組（n=77）為因雙側輸卵管積水行腹腔鏡下雙側輸卵管切除術的患者，按年齡分層后分為A1、A2、A3組。B組（n=83）為因雙側輸卵管積水行腹腔鏡下雙側輸卵管開窗術的患者，按年齡分層后分為B1、B2、B3組。C組（n=162）為雙側輸卵管阻塞或通而不暢但彩超提示無明顯積水且未行輸卵管手術的患者，按年齡分層后分為C1、C2、C3組。其中每組的C組作為對照組，進行各個指標的比較。

第二階段比較IVF-ET的成功率：D組（n=49）為腹腔鏡下雙側輸卵管切除術后行IVF-ET的患者，按年齡分層后分為D1、D2、D3組；E組（n=73）為腹腔鏡下雙側輸卵管開窗術后行IVF-ET的患者，按年齡分層后分為E1、E2、E3組；F組（n=142）為雙側輸卵管阻塞或通而不暢但彩超提示無明顯積水且未行輸卵管手術、行IVF-ET的患者，按年齡分層后分為F1、F2、F3組。分層后，分別比較各組注射HCG當日的子宮內膜厚度及及臨床妊娠率有無差異。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，各組均數的比較使用方差分析，各組間率的比較使用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 卵巢儲備功能的比較

A1組、B1組與C1組比較，A2組、B2組與C2組比較，B3組與C3組比較，在基礎竇狀卵泡數、卵巢體積、成熟卵泡數方面均無統計學差異（均P＞0.05）；但A3組的基礎竇狀卵泡數和促排后所獲得的成熟卵泡數均低于C3組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 不同年齡患者中腹腔鏡下不同的手術方式對卵巢儲備功能的影響Tab.1 The effect of different laparoscopic treatments on ovarian reserve in different age groups

2.2 IVF-ET成功率的比較

通過對注射HCG日各年齡患者的子宮內膜厚度進行比較發現，D1組、E1組與F1組比較，D2組、E2組與F2組比較，D3組、E3組與F3組比較，患者移植前的子宮內膜厚度均無統計學差異（均P＞0.05），見表2。子宮內膜厚度被認為可以反映內膜的功能狀態，預測子宮內膜的容受性［5］。各組患者子宮內膜厚度無明顯差別，提示所有患者的子宮內膜均處于相似的容受態。

對行IVF-ET的各組患者的臨床妊娠率進行比較發現，D1組、E1組與F1組比較，D2組、E2組與F2組比較，D3組、E3組與F3組比較，患者的臨床妊娠率均無統計學差異（均P＞0.05），見表2。說明在同一個年齡階段，經過不同的腹腔鏡手術處理輸卵管積水后，行IVF-ET的成功率無顯著區別。

3 討論

本研究結果表明，腹腔鏡下輸卵管切除術影響35歲以上患者的卵巢儲備功能，而對移植成功率無影響，而腹腔鏡下輸卵管開窗術既不影響35歲以上患者的卵巢儲備功能，也不影響移植成功率。

3.1 輸卵管積水對IVF-ET的影響

輸卵管積水影響妊娠的機制至今仍未完全闡明。目前研究［6］認為嚴重輸卵管積水降低自然妊娠概率、IVF-ET的成功率，而且增加早期流產率。輸卵管積水可能從以下幾個方面影響IVF-ET的臨床結局：（1）影響卵泡發育：輸卵管積水壓迫卵巢血管，使卵巢血供減少，影響卵巢對促性腺激素的反應，導致卵泡發育緩慢，獲卵數減少；（2）機械性沖刷作用：輸卵管積水可直接倒流入子宮腔，產生一種“沖刷”效應，從而抑制胚胎著床［7］；（3）子宮內膜的容受性下降：許多激素、細胞因子與子宮內膜容受性有關，其中整合素、白血病抑制因子、同源框基因等是公認的內膜容受性相關因子。研究［8］表明，輸卵管積水可以使著床窗期這些因子表達下降，而輸卵管切除之后，其表達較術前明顯升高。這說明輸卵管積水會降低子宮內膜容受性。（4）輸卵管積水的胚胎毒性作用：輸卵管積水往往由病原體感染所致，在輸卵管積水中含有微生物、組織碎片、淋巴細胞及其他毒性物質，這些物質倒流入宮腔，對內膜和胚胎發育產生不良影響，同時輸卵管積水的存在使組織釋放出細胞因子、前列腺素、白細胞趨化因子和其他炎性介質等干擾內膜功能，不利于胚胎著床［9］。當患者的兩側輸卵管均發生積水時，自然妊娠率極低，需要借助輔助生殖技術助孕，IVF-ET主要用于治療輸卵管因素引起的不孕。目前的研究普遍認為［10］，在輸卵管性不孕中，輸卵管積水患者的IVF-ET的妊娠率較無積水者降低50%，自然流產率增加2倍。患輸卵管積水有行IVF-ET傾向的患者，需在行IVF-ET前常規處理輸卵管積水是目前已達成的共識。

表2 3種不同術式注射HCG日子宮內膜厚度及移植成功率的比較Tab.2 The effects of three surgical procedures on endometrial thicknesses on the day of HCG injection and successful rates

3.2 腹腔鏡下不同的輸卵管積水處理方式對卵巢儲備功能的影響

輸卵管積水的治療方法較多，腹腔鏡下處理輸卵管積水因其微創特點，對患者盆腹腔損傷小、恢復快，已經成為診治輸卵管積水的主要方法。目前輸卵管積水的腹腔鏡手術治療方法包括輸卵管修復整形術、輸卵管切除術、輸卵管開窗術（近端結扎+遠端造口術）。因卵巢血液供應主要由子宮動脈自子宮角部發出卵巢支與卵巢動脈分支互相吻合，共同營養卵巢；輸卵管血液供應起源于卵巢動脈及子宮動脈，子宮動脈子宮角部發出的輸卵管支及卵巢動脈在輸卵管系膜內分出若干支，共同營養輸卵管。兩者血液供應在解剖上相鄰近，在此區域內進行手術操作，可能影響卵巢血供，導致卵巢儲備功能下降，甚至導致卵巢功能早衰。

截至目前，多數研究者［11，12］認為輸卵管近端結扎、遠端造口術這種術式手術本身不影響卵巢儲備功能，而輸卵管切除術是否會影響卵巢儲備功能仍存在爭議。Orvieto［13］對15例行輸卵管切除患者進行的自身對照研究發現，輸卵管切除術后的周期中卵巢儲備功能比術前的IVF-ET周期明顯下降。Ye等［14］通過研究198例分別行雙側輸卵管切除術后、單側輸卵管切除術后及未手術患者的血中抗苗勒管激素、卵泡刺激素水平發現，雙側輸卵管切除術后患者的抗苗勒管激素水平明顯低于未手術者，而卵泡刺激素卻明顯高于后者，提示雙側輸卵管切除與卵巢儲備功能的下降有關。然而，孫婧［15］對10例行雙側輸卵管切除術的患者進行自身對照研究發現，切除雙側輸卵管前后行IVF-ET，其卵巢儲備功能與妊娠結局均無明顯區別。Ni等［16］通過對60例輸卵管切除術、23例輸卵管開窗術及51例未手術的輸卵管堵塞患者的研究結果顯示，3組患者術后在卵巢功能儲備、卵巢反應性及IVF-ET的成功率方面均無明顯差異。

目前預測卵巢儲備功能的方法除了內分泌檢測與功能試驗，臨床較常用的是超聲檢測，由于經陰道超聲獲取基礎竇狀卵泡數、卵巢體積、成熟卵泡數等指標簡便易行、無創、可重復、接受性好，并且準確性較佳，有較高的觀察者內和觀察者間重復性，目前常用于預測卵巢儲備功能，其中，基礎竇狀卵泡數與年齡是臨床上預測卵巢儲備功能和卵巢反應性的并列首選指標［17］。本研究同時檢測卵巢體積及成熟卵泡數能輔助提高超聲對卵巢反應性預測的準確性，結果顯示：在25～30歲、30～35歲年齡段的患者中，腹腔鏡下輸卵管切除術組、輸卵管開窗術組與未手術組的基礎竇狀卵泡數、卵巢體積及成熟卵泡數之間均無明顯差異，在移植成功率方面也無明顯差異。而在35歲以上患者中，輸卵管切除術組的基礎竇狀卵泡數和成熟卵泡數均低于對照組，差異有統計學意義。可能是由于35歲以上女性自身卵巢儲備功能已經下降，對卵巢血供的改變比較敏感，而手術損傷了輸卵管系膜內營養卵巢的動脈弓，導致同側卵巢的血供減少，從而影響卵巢甾體激素的合成及卵泡的發育，使卵巢儲備功能受到影響。說明卵巢儲備功能低下的輸卵管積水患者行輸卵管切除術后會增加其卵巢功能低下的風險，但對于卵巢儲備功能正常的患者，輸卵管切除術不影響卵巢儲備功能。腹腔鏡輸卵管開窗術組的上述指標與對照組比較無明顯差異，說明腹腔鏡輸卵管近端結扎、遠端開窗術創傷較小，損傷該動脈弓的可能性大為降低。而該術式既能阻斷輸卵管積水對胚胎植入的影響和毒性作用，又能避免切除輸卵管時可能損傷系膜內血管而影響卵巢血供，對卵巢儲備功能低下患者的卵巢功能影響較小，是一個較為安全的術式，尤其適用于欲行IVF-ET的高齡患者。

3.3 IVF-ET前輸卵管積水處理方式的選擇

盡管腹腔鏡下處理輸卵管積水因其微創性得到廣泛認可，但在IVF-ET治療前具體采用何種術式處理輸卵管積水尚無統一的意見。楊海燕等［18］認為，腹腔鏡下輸卵管開窗術不降低卵巢反應性，而且異位妊娠率及流產率低，與輸卵管切除術及輸卵管造口術相比，是IVF-ET前輸卵管積水預處理較理想手術方式。Johnson［19］關于輸卵管積水手術處理方式的循證醫學研究表明，腹腔鏡下輸卵管開窗術和腹腔鏡下輸卵管切除術相比，在改善妊娠結局方面的效果是相似的。然而鄭圣霞［20］的研究認為，腹腔鏡下輸卵管切除術并未降低卵巢對超促排卵的反應，而且妊娠結局得到改善。本研究顯示，經過腹腔鏡手術處理后，輸卵管切除術組及輸卵管開窗術組患者在臨床妊娠率方面與對照組無明顯差異，提示2種術式均能去除輸卵管積水對IVF-ET的不利影響，改善了妊娠結局。這與Johnson［19］的研究結論一致。本研究還顯示，對于35歲以下的患者，腹腔鏡下輸卵管切除術或輸卵管開窗術均未影響卵巢儲備功能和IVF-ET的妊娠結局，2種方法均可作為該年齡段患者行IVF-ET前處理輸卵管積水的選擇方案。

在臨床工作中，我們可以根據患者輸卵管的病變程度決定具體術式。如果輸卵管積水范圍較大、粘連重或伴有積膿，建議選擇腹腔鏡下輸卵管切除術，這樣可避免術后再次復發；而對于輸卵管積水程度較輕的患者，可行輸卵管開窗術。但是對于35歲以上的患者，由于輸卵管切除術有降低卵巢儲備功能的風險，建議盡量行腹腔鏡下輸卵管開窗術。腹腔鏡下輸卵管開窗術較之輸卵管切除術的優勢還在于其既阻斷了輸卵管積水對胚胎植入的影響和毒性作用，又避免切除輸卵管時可能損傷系膜內血管而影響卵巢血供，而且輸卵管的近端結扎預防了移植成功后宮外孕的問題。此外，輸卵管開窗術滿足了患者做完整女人的愿望，在治療女性不孕癥時減輕了患者的心理負擔，建立了其對IVF-ET信心和依從性。

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（編輯陳姜）

EffectofDifferent Laparoscopic Treatmentsfor Hydrosalpinx on Ovarian Reserve and in vitro Fertilization and Embryo Transfer

ZHANGChun-mei1，LIUGui-peng1，ZHOULing-juan2
（1.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，GeneralHospitalofFushun Mining Bureau，Fushun 113000，China）

ObjectiveTo evaluate the effect of different laparoscopic treatments for hydrosalpinx on ovarian reserve and successful rate of in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET）in fresh cycle.MethodsThe data of 322 patients with tubal infertility，who were treated at the Assisted Reproduction CenterofShengjing Hospitalwere analyzed retrospectively.Allthese patients were stratified by age（25-30 years old，30-35 years old，35-40 years old）.The first step of the experiment was to evaluate the function of ovarian reserve taking ovaries on each side as research subjects.Patientswere divided into three groups according to differenttherapeutic strategies forhydrosalpinx：group A（n=154）undergoing laparoscopic salpingectomy，group B（n=166）undergoing laparoscopic oviduct fenestration，group C（n=324）as the control group with tubal obstruction or unobstructed non-dropsy.The antralfollicle count，the ovarian volume，and the follicle counton HCGday were compared between the groups.The second step was to compare the successful rates of IVF-ET.After excluding patients unable to receive IVF-ET，the remain subjects were divided into three groups：group D（n=49）undergoing bilateral salpingectomy，group E（n=73）undergoing bilateral oviduct fenestration，group F（n=142）as the control group with no dropsy.Endometrial thicknesses on the day of HCG injection and successful rates of IVF-ET were compared between the groups.Each group was subdivided into 3 subgroups by age（25-30 years old，30-35 years old，35-40 years old）.ResultsThere was no significant difference between groups A1 and C1，between B1 and C1，between A2 and C2，between B2 and C2，and between B3 and C3，with regard to the antralfollicle count，the ovarian volume，and the numberofmature follicles（all P＞0.05）.However，there was significantdifference in the antralfollicle count and the number of mature follicles between A3 and C3（all P＜0.05）.For the efficacy of IVE-ET，there was no significant difference be-tween groups D，E，and Fin allage strata（all P＞0.05）.ConclusionForpatients over35 years old，laparoscopic salpingectomy reduces the ovarian reserve and the sensitivity of ovaries to super ovulation.Therefore，for elder hydrosalpinx patients supposed to receive IVE-ET，laparoscopic oviductfenestration mightbe a betteroption.

hydrosalpinx；laparoscopic salpingectomy；oviduct fenestration；in vitro fertilization and embryo transfer；ovarian reserve；infertility

R713.5

A

0258-4646（2015）04-0346-05

張春梅（1986-），女，醫師，碩士.

劉貴鵬，E-mail：liugp@sj-hospital.org

2014-10-09

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