兩種手術(shù)入路結(jié)合鎖定鋼板治療老年人肱骨近端骨折的比較研究

劉小華　張淑云　沈翔

[摘要] 目的 比較經(jīng)外側(cè)三角肌入路微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPPO）和經(jīng)三角肌胸大肌入路開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）治療老年人肱骨近端骨折的療效。方法 該院老年性肱骨近端骨折109例患者，隨機(jī)分為兩組，MIPPO組61例，ORIF組48例，對(duì)比兩組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間，并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況。結(jié)果 87例獲得隨訪12～20個(gè)月，平均16.7個(gè)月。MIPPO組的手術(shù)時(shí)間（72.8±14.9）min，術(shù)中出血量（86.7±22.1）mL，住院時(shí)間（17.0±3.4）d，ORIF組的手術(shù)時(shí)間（116.4±11.4）min，術(shù)中出血量（213.4±36.5）mL，住院時(shí)間（25.4±5.1）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用MIPPO技術(shù)治療老年肱骨近端骨折，療效確切，并發(fā)癥少，術(shù)后功能恢復(fù)好，值得臨床肯定與推廣。

[關(guān)鍵詞] 老年；肱骨；骨折經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)；切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）11（c）-0048-02

[Abstract] Objective To compare the effect between minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） via lateral deltoid splitting approach and open reduction and internal fixation（ORIF） via deltopectoral approach in the treatment of humeral proximal fractures in the elderly. Methods 109 elderly patients with humeral proximal fracture treated in our hospital were randomly divided into two groups， 61 cases in the MIPPO group， and 48 cases in the ORIF group. The duration of operation， intraoperative blood loss， length of stay， complications and functional recovery were compared between the two groups. Results 87 patients were followed up for 12 to 20 months with an average of 16.7 months. The duration of operation， intraoperative blood loss， length of stay of the MIPPO group was 72.8±14.9 min， 86.7±22.1ml， 17.0±3.4d， respectively， and that of the ORIF group was 116.4±11.4min， 213.4±36.5ml， 25.4±5.1d， respectively， the differences between the two groups were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For the treatment of humeral proximal fractures in the elderly， MIPPO has definite effect with less complications and better functional recovery， so it is worth the clinical affirmation and promotion.

[Key words] The elderly； Humerus； MIPPO for fractures； ORIF

隨著社會(huì)老齡化，老年人肱骨近端骨折的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。然而老年人群常合并多種內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷，失血耐受力低，手術(shù)治療一直是比較棘手的問(wèn)題。該研究自2008年1月—2012年12月間采用經(jīng)三角肌胸大肌入路鎖定鋼板開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation， ORIF）與經(jīng)三角肌外側(cè)入路結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosythesis， MIPPO）治療老年肱骨近端骨折患者109例，對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2008年2月—2012年11月老年肱骨近端骨折患者109例，年齡58～94歲，平均66.7歲，女60例，男49例，右側(cè)31例，左側(cè)78例；生活傷88例，車禍21例；骨折按Neer分型：二部分骨折54例，三部分骨折45例，四部分骨折10例。合并損傷和疾病：高血壓病37例，冠心病12例，糖尿病29例，慢阻肺7例，癲癇病2例，腦梗5例，帕金森綜合征1例，合并椎體骨折5例，腕部骨折11例。隨機(jī)選擇手術(shù)方式，即：MIPPO組61例；ORIF組48例，兩組患者在年齡、性別、致傷原因及Neer分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由于該組患者均為高齡，都有不同程度的內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓病、冠心病等1種或以上并存病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助處理完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 ①M(fèi)IPPO組：取“沙灘椅”臥位，取患側(cè)肩關(guān)節(jié)外側(cè)峰下2 cm處橫行凸向上弧形切口，長(zhǎng)約4～5 cm，縱向分離三角肌，不超過(guò)緣5 cm，以免損傷腋神經(jīng)；暴露骨折斷段，清理血塊，C型臂輔助下通過(guò)牽引及撬撥推壓以達(dá)到初步復(fù)位，復(fù)位標(biāo)志為結(jié)節(jié)間溝；確定復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定；選擇合適長(zhǎng)度的LPHP內(nèi)固定物，緊貼骨膜外經(jīng)三角肌深層進(jìn)入，于結(jié)節(jié)間溝后緣約1 cm，高度不超過(guò)大結(jié)節(jié)；三角肌止點(diǎn)前作適當(dāng)?shù)目v向切口；顯露接骨板遠(yuǎn)端，相應(yīng)長(zhǎng)度螺釘固定；②ORIF組：麻醉及手術(shù)體位同MIPPO組。三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，必要時(shí)將三角肌前部的起點(diǎn)和肱二頭肌短頭及喙肱肌腱切斷，顯露骨折，清理血腫，直接復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視下見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，放置肱骨近端鎖定鋼板于肱骨近端的前外側(cè)，相應(yīng)長(zhǎng)度的螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組病人常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d，注意營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)酸堿平衡，術(shù)后1～2 d引流量<50 mL時(shí)拔引流管。術(shù)后24 h在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；隨訪觀察骨折愈合情況及有無(wú)肱骨頭壞死等并發(fā)癥；術(shù)后1年采用Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

3 討論

肱骨近端骨折是一種常見(jiàn)骨折，其發(fā)病率約占全身骨折的4%～9%[1]，多見(jiàn)于老年人群。隨著人口老齡化的進(jìn)展，其發(fā)病率也必將繼續(xù)升高，患者的合并癥情況日趨復(fù)雜；另一方面，由于社會(huì)的進(jìn)步和人民生活水平的提高，骨折患者對(duì)治療效果的期望也隨之增加。兩方面因素都對(duì)骨科醫(yī)師提出了更高的要求。研究發(fā)現(xiàn)[2]對(duì)于穩(wěn)定的二部分肱骨近端骨折一般通過(guò)保守治療，而對(duì)于不穩(wěn)定二部分骨折及三部分、四部分肱骨近端骨折則宜手術(shù)內(nèi)固定及早康復(fù)鍛煉以期改善肩關(guān)節(jié)功能，減少肩關(guān)節(jié)疼痛。

肱骨近端骨折經(jīng)典的手術(shù)入路為經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路，目前使用仍較多，該手術(shù)切口為大切口、暴露廣泛、時(shí)間較長(zhǎng)和出血較多等原因增加了高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而經(jīng)三角肌外側(cè)入路結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)[3]是一種經(jīng)皮小切口內(nèi)固定治療的新式方法，對(duì)局部的生物環(huán)境破壞較小，其原理是在骨折兩端做小切口建立肌下隧道，在C型臂透視下間接復(fù)位，復(fù)位良好后通過(guò)肌下隧道插入接骨板。經(jīng)前外側(cè)三角肌微創(chuàng)入路，切口一般不超過(guò)5 cm，分開(kāi)三角肌即可暴露骨折端無(wú)需廣泛剝離，術(shù)畢縫合簡(jiǎn)單快速，因此可以明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少出血，逐步成為臨床認(rèn)可的良好手術(shù)入路[4]。該研究與此相似：MIPPO組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量都顯著小于ORIF組，同時(shí)MIPPO組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于ORIF組，這將有助于降低手術(shù)干擾和二次打擊，降低老年患者的手術(shù)和過(guò)高死亡風(fēng)險(xiǎn)，故研究中MIPPO組的患者較ORIF組患者的住院時(shí)間更短，恢復(fù)快，同時(shí)也降低住院費(fèi)用減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

經(jīng)三角肌胸大肌間隙的ORIF手術(shù)一般創(chuàng)傷較大，有時(shí)為了顯露充分，必須切斷部分三角肌前緣和骨折前方的廣泛游離，容易破壞旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)支，增加肱骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定物失敗概率[5]；同時(shí)考慮到大結(jié)節(jié)部沒(méi)有可靠的內(nèi)固定，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間固定，影響早期功能康復(fù)鍛煉，造成粘連、異位骨化。MIPPO經(jīng)過(guò)三角肌外側(cè)入路直接從外側(cè)暴露骨折端，可方便地暴露大小結(jié)節(jié)，經(jīng)皮插入鎖定鋼板不需廣泛骨膜剝離，不影響肱骨頭血供，對(duì)局部生物環(huán)境未造成破壞；進(jìn)一步減少了對(duì)骨血供的破壞[6]；同時(shí)，該入路不需切斷三角肌前緣和早期活動(dòng)可避免導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬，粘連的發(fā)生率[7]。在本組病例中：MIPPO組無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定失敗，肱骨頭壞死和腋神經(jīng)損傷，在ORIF組中，有2例骨折不愈合伴鋼板斷裂，3例發(fā)生肱骨頭壞死；而術(shù)后功能（Neer評(píng)分）也證實(shí)MIPPO技術(shù)明顯優(yōu)于ORIF組。

綜上所述，經(jīng)三角肌外側(cè)入路微創(chuàng)內(nèi)固定治療具有安全有效，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，功能恢復(fù)良好的特點(diǎn)[8]，是治療老年人肱骨近端骨折的較好的治療方法之一。術(shù)后應(yīng)根據(jù)老年人骨折特點(diǎn)，系統(tǒng)規(guī)范的早期功能康復(fù)和長(zhǎng)期合理的抗骨質(zhì)疏松治療，可明顯減少并發(fā)癥，最大程度地恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。

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（收稿日期：2014-08-16）