曠置螺釘孔技術在鋼板內固定治療四肢骨干骨折的臨床應用

解仿+宋衛平

【摘要】 目的：探討曠置螺釘孔對鋼板螺絲釘內固定系統穩定性和骨折愈合的影響。方法：回顧性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折患者的臨床資料，根據是否主動曠置螺釘孔分為曠置組和非曠置組，每組各30例。分析比較兩組患者總的療效，包括：骨痂出現時間、骨折愈合時間（臨床愈合、骨性愈合）、內固定失效率（骨不連發生率、鋼板斷裂發生率）、臨床療效等方面進行比較分析。結果：兩組總療效比較，曠置組優于非曠置組。臨床療效優良率：曠置組為93.3%，非曠置組為80%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后出現骨痂時間：曠置組為（9.16±1.70）周，非曠置組為（11.20±1.60）周，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；臨床愈合時間：曠置組為（12.82±2.68）周，非曠置組為（15.36±3.66）周，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；骨性愈合時間：曠置組為（4.51±1.46）個月，非曠置組為（7.06±1.21）個月，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；術后曠置組骨不連發生率為0，非曠置組為3.3%；曠置組鋼板斷裂發生率為0，非曠置組為3.3%。結論：合理使用曠置螺釘孔技術對鋼板螺絲釘內固定系統穩定性沒有顯著性影響，符合生物學固定原則；同時，由于有效保護骨折斷端的血運，促進了骨折的愈合，減少骨不連、鋼板斷裂現象，是一種簡單可行的操作技術，值得基層醫院推廣。

【關鍵詞】 四肢骨折； 內固定； 曠置螺釘孔； 鋼板斷裂

臨床上，四肢骨干骨折常見的治療方法之一是采用鋼板螺絲釘內固定。幾十年來，用AO“堅強內固定”理念指導臨床治療，治愈了大量的骨折患者。但是，在臨床實踐中人們也發現“堅強內固定”會造成明顯的遮擋效應、鋼板下嚴重的骨質萎縮，導致部分病例出現鋼板螺釘松動、斷裂、鋼板取出后再骨折的現象。在此基礎上，逐漸形成BO的骨折治療概念，突出“保護骨折塊局部血運”的重要性，認為骨折愈合的主要條件是有血運活力的骨折塊與骨折端的迅速連接，并非一期穩定。1999年Palmer提出的觀點：“骨折的治療必須著重于尋求骨折穩固和局部軟組織完整之間的一種平衡，特別是對于嚴重粉碎的骨干骨折，過分追求骨折解剖學的重建，其結果往往是既不能獲得足以傳導載荷的固定，又使原已損傷組織的血運遭到進一步的破壞”。這種觀點，目前已成為骨折治療的一種共識。

本組回顧性分析2010年3月-2012年3月收治的60例四肢骨干骨折切開復位內固定患者的臨床資料，對比AO“堅強內固定”理念與BO新概念指導下的四肢骨干骨折患者的臨床療效的區別，探討曠置螺釘孔對鋼板螺絲釘內固定系統穩定性和對骨折愈合的影響，為合理分布、配置鋼板內固定系統中螺釘孔的位置和數量、促進骨折愈合以及預防術后鋼板斷裂提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組條件：（1）2010年3月-2012年3月入院的患者，年齡18～60歲，男、女不限；（2）四肢骨干閉合性骨折；（3）皮膚、軟組織無嚴重的挫傷；（4）行切開復位內固定術；（5）兩組每個部位入組相同數量的病例。共篩選出60例患者，男49例，女11例，年齡18～60歲，平均33歲，分為兩組，按BO新概念指導，使用曠置螺釘孔技術治療30例（簡稱曠置組），同期按AO“堅強內固定”理念切開復位治療30例（簡稱非曠置組）。曠置組30例，男25例，女5例，年齡20～58歲，平均34歲。非曠置組30例，男24例，女6例，年齡18～60歲，平均32歲。骨折類型：橫斷、短斜、粉碎性。骨折部位：股骨骨折20例，尺橈骨骨折12例，脛腓骨骨折18例，肱骨骨折10例。

1.2 治療方法 兩組手術入路一致，曠置組切口長于非曠置組。如肱骨采用外側切口，脛骨、股骨干采用前外側切口等。鋼板、螺絲釘固定都遵循AO原則，按照AO的技術要求規范操作，如鋼板固定按照“張力帶”的原則放置于張力側，粉碎性骨折要求重建骨結構的完整，在壓力側有骨缺損時植骨。兩組骨折端固定螺釘基數大致相同：尺橈骨、肱骨3枚；脛骨3～4枚；股骨4枚。鋼板外固定碎骨塊的拉力螺釘等不在計算范圍內。

非曠置組，按堅強內固定的要求，原則上在骨折端不曠置螺釘孔，如上下移動鋼板無法避開骨折線，則被動曠置1枚螺釘孔，避免螺釘打入骨折線，兩側骨折端最近的1枚螺釘盡可能靠近骨折線固定。術后不輔助外固定，早期功能鍛煉。鋼板長度按固定的螺釘孔數選擇，鋼板材料不限定不銹鋼板或鈦板。

曠置組，按彈性固定的要求，原則上在骨折端曠置螺釘2孔左右（1～4孔），兩側骨折端最近的1枚螺釘遠離骨折線1～2 cm以上固定，根據骨折類型、內固定穩定性決定是否輔助外固定。橫斷、短斜骨折不輔助外固定，粉碎性骨折，部分輔助外固定。鋼板長度按固定的螺釘孔數+曠置的螺釘孔數選擇，一般加長1～4孔，固定材料首選不銹鋼板，少用鈦板。早期功能鍛煉。

1.3 術后復查和隨訪情況 術后1周內、術后1、2、3個月復查X線片，以后根據骨痂生長情況確定復查X線片時間和決定負重時機。全部病例隨訪12～18個月，平均15個月。

1.4 臨床結果評價標準 兩組手術療效按臨床愈合和骨性愈合標準進行評估：臨床愈合標準：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無異常活動；（3）X線片顯示骨折處有連續性骨痂，骨折線已模糊；（4）拆除外固定后，如為上肢能向前平舉1 kg重物達1 min；如為下肢不扶拐能在平地連續步行3 min，并不少于30步[1]。連續觀察2周骨折處不變形。骨性愈合標準：骨折端有骨小梁通過，X線片顯示明顯的連續骨痂，斷端無異常活動，承受輕微應力時疼痛，骨痂不結實，雖可去除外固定，但不允許負重[2]。

1.5 臨床療效評價標準 股骨按kolmert評定標準，脛骨按Johner-Wrush臨床效果評價法。

1.6 統計學處理 應用SPSS 13.0統計軟件包對臨床資料結果進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。endprint

2 結果

兩組患者總的療效比較，曠置組優于非曠置組。兩組臨床療效優良率、術后出現骨痂時間、臨床愈合時間、骨性愈合時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1～2。術后曠置組骨不連發生率為0，非曠置組為3.3%；曠置組鋼板斷裂發生率為0，非曠置組為3.3%。李新政[3]報道2005年8月-2010年10月共行四肢骨折鋼板內固定手術350余例，術后發生鋼板斷裂7例，斷板率為2%。本組鋼板斷裂發生率比例稍高，可能與樣本數小有關。兩組術后骨折愈合療效及術后總療效見表1、表2。

表1 兩組術后骨折愈合療效的比較（x±s）

組別 出現骨痂（周） 臨床愈合（周） 骨性愈合（月）

曠置組（n=30） 9.16±1.70 12.82±2.68 4.51±1.46

非曠置組（n=30） 11.20±1.60 15.36±3.66 7.06±1.21

P值 <0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組術后總療效的比較

組別 臨床療效 例 優良率（%）

優 良 可 差

曠置組（n=30） 20 8 2 0 93.3*

非曠置組（n=30） 18 6 3 3 80.0

*與非曠置組比較，P<0.05

3 討論

3.1 內固定的穩定性 良好的血運和可靠的固定是骨折愈合的生物學基礎。在鋼板治療四肢骨干骨折中影響內固定穩定性的因素較多：骨折的類型（橫斷、短斜、粉碎）；骨膜的完整性和軟組織合頁損傷情況（輕、重）；鋼板跨寬、螺釘密度；骨的質量（疏松程度）；固定方式（堅強、彈性）；其中，鋼板的長度及螺釘的分布和數量是影響內固定穩定的重要因素[4-6]。

臨床上對四肢骨干骨折中鋼板長度的選擇一直在探討[6-8]。筆者建議在骨折局部條件許可的情況下盡可能選用長鋼板，長鋼板的穩定性優于短板。一般來說，對于橫斷、短斜骨折，鋼板跨寬（鋼板的長度與整個骨折區長度的比值）應高于8～10，如果是粉碎性骨折，這一比值應大于2～3。長的鋼板能夠有效減輕鋼板的負荷，也減輕螺釘的負荷，達到減少內固定失效的結果。

3.2 四肢骨干骨折局部血運的保護 在臨床工作中，如何有效保護骨折局部的血運？是大家都關心的問題，根據BO新概念的原則，有如下措施可供參考：（1）間接復位；（2）合理控制鋼板與骨折斷端區域的間隙；（3）不強求解剖復位而破壞骨折塊的血運；（4）手術微創化，術中操作輕柔。

3.2.1 骨折的間接復位 Mast等[9]提倡間接復位技術，用穩定的內固定，指出長骨干骨折內固定時解剖力線的恢復是關鍵，而不是要完全恢復每一骨折塊的解剖復位。內固定鋼板應該是起內夾板的作用而不是起應力傳導作用的裝置。因此，切開復位治療四肢骨干骨折時，建議使用間接復位技術。在直接切開復位中，通常需要游離骨折端的軟組織，不利于保護已經損傷的骨折端血運。間接復位與直接復位相比，可以最大限度的保護骨折局部的血運，將醫源性的損傷減少到最低限度。先恢復肢體的長度，后整復骨折的對位、對線關系。對于粉碎性骨折，不需強求中間端骨折塊的解剖復位，只要歸攏原位，不以破壞局部血運的手段來達到解剖復位。即先通過手法牽引、牽開器、外固定支架等，使骨折端得以牽開，如使用持骨鉗輔助復位時，持骨鉗應夾持在兩骨折段正常骨膜附近，盡可能避開骨膜破碎處，避免復位時再次損傷局部組織血運。

3.2.2 減少鋼板與所固定骨之間的接觸面 尤其是鋼板與骨折區域骨皮質之間的接觸面，Rhinelander等[10]認為骨表面的軟組織是骨折端血供的主要來源。鋼板與骨折區骨皮質的緊密接觸會壓迫骨膜，影響骨折區的血運，導致鋼板下方的骨質疏松和骨萎縮。通過曠置螺釘孔，減少了內固定物與骨的接觸面，鋼板與骨不再緊密接觸，有微小的縫隙出現，有效保護骨折區域的血運，避免鋼板對骨膜的壓迫，能夠預防鋼板壓迫引起的骨質疏松和骨萎縮。但曠置螺釘孔時，應注意控制鋼板與骨的間隙[11]。筆者建議通過合理曠置螺釘孔，使鋼板與骨之間的縫隙不超過2 mm，如果鋼板與骨縫隙過大，內固定穩定性下降，將影響骨折的愈合。

3.2.3 手術微創化 術中操作輕柔，不強求解剖復位而破壞骨折塊的血運。目前骨科技術日益傾向于微創化，無創化。在切開復位時原則上不破壞游離的骨折片血運，保留有血運的碎骨塊和骨折端的連接，不因內固定操作而再損壞局部的血運，不強求骨折端的解剖復位。

3.3 主動曠置螺釘孔技術的應用

3.3.1 鋼板內固定中主動曠置螺釘孔的理論依據 目前，在臨床上長板少釘成為鋼板內固定治療骨折的一種趨勢。從BO新概念確立以來，一系列的實驗論證了骨干骨折治療中應用長鋼板的必要性和長鋼板中曠置較少螺釘能夠達到有效的彈性固定，并且符合生物學固定的原理，為在長鋼板固定中主動曠置螺釘孔提供了理論依據[5，12-17]。增加鋼板長度相當于延長了杠桿的力臂，使應力分布點增多而不過于集中在某一處，鋼板、螺釘、骨骼與軟組織組合成一個更穩定有效的力學結構。因此，筆者主張使用長鋼板低密度螺釘固定。

3.3.2 鋼板內固定中主動曠置螺釘孔相關問題的討論

3.3.2.1 骨干骨折中螺釘配置的合理數量 在四肢骨干骨折鋼板內固定的AO治療原則中，對肱骨、脛骨、股骨等骨干骨折，鋼板兩側最少應上多少枚螺釘有基本的要求，如股骨7枚，脛骨、肱骨6枚。這些原則是有效固定的基礎，應該嚴格遵守[18-21]。筆者的體會，螺釘的固定需要符合骨折穩定的生物力學。四肢骨干骨折線兩端肱骨3枚、脛骨3枚、股骨4枚，可以保證內固定的有效性。如為了堅強固定而使用過多的螺釘，將延長手術切口，加大組織的損傷，不符合微創的原則。另外，患者有骨質疏松，可合理增加螺絲釘數量，螺釘數不包括固定游離骨折塊或斜行骨折等鋼板外的螺釘。endprint