兩種不同方法修復(fù)頰黏膜缺損的臨床觀察

黎彥彬，張令達(dá)，后 軍，薛浩偉，孫 明，胡玉坤

兩種不同方法修復(fù)頰黏膜缺損的臨床觀察

黎彥彬，張令達(dá)，后 軍，薛浩偉，孫 明，胡玉坤

目的觀察并比較自體帶蒂頰脂墊瓣（PBFPF）與異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）在修復(fù)頰黏膜缺損中的臨床效果。方法選取頰黏膜病損切除后需修補(bǔ)患者共46例，隨機(jī)分為PBFPF組和ADM組。觀察并記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后1～6個(gè)月最大開口度（MMO）、手術(shù)修復(fù)時(shí)間等，并結(jié)合患者滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果PBFPF組術(shù)后1～3 d MMO均低于ADM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后1周至6個(gè)月兩組MMO相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩者手術(shù)修復(fù)時(shí)間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；比較兩組患者滿意度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 兩種方法均可滿足頰部良性腫瘤及口腔中后部T2N0M0惡性腫瘤初次的治療要求，ADM使用更加靈活。但受病例數(shù)限制，對(duì)于首次切除T2N0M0及以下惡性腫瘤首選ADM修復(fù)是否合適，還需進(jìn)一步研究。

頰脂墊；脫細(xì)胞真皮基質(zhì)；頰部軟組織；缺損修復(fù)

創(chuàng)口大小、術(shù)式操作簡(jiǎn)便與否、患者術(shù)后生活質(zhì)量是衡量現(xiàn)代外科水平的部分指標(biāo)［1］。現(xiàn)代口腔頜面外科極為重視病灶切除后缺損修復(fù)方法的選擇。為頰部軟組織小至中度缺損尋找一種術(shù)式簡(jiǎn)便、使患者受創(chuàng)小并盡可能保持其原有生活質(zhì)量的修復(fù)方案成為口腔頜面外科醫(yī)師日常工作中的重點(diǎn)。帶蒂頰脂墊（pedicled buccal fat pad flap，PBFPF）與脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（acellular dermal matrix，ADM）均已被臨床工作者大量應(yīng)用，在修補(bǔ)軟組織缺損方面取得了理想的手術(shù)效果。該研究通過觀察兩種修復(fù)方法，分析其差異，旨在對(duì)今后臨床治療類似疾病手術(shù)方式的選擇做一參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2012年12月～2014年6月因口腔頰部良惡性腫瘤需手術(shù)治療者46例，其中男25例，女21例，年齡21～76（56.52±11.55）歲。所有患者術(shù)前未進(jìn)行放、化療，排除高血壓、糖尿病等慢性疾病。為避免潛在的瘢痕攣縮和張口受限，患者均被建議出院后開始張口練習(xí)。其中乳頭狀瘤7例、脈管畸形14例、脂肪瘤4例、多形性腺瘤9例、白斑2例、黏膜下纖維化2例、創(chuàng)傷性潰瘍1例、未浸及肌層鱗癌3例（T1N0M0期1例、T2N0M0期2例，UICC 2010版）、未浸及肌層低度惡性黏液表皮樣癌4例（T1N0M0期，UICC 2010版）。面積2.3 cm×3.7 cm～4 cm×5 cm，均不能直接拉攏縫合。

1.2 分組將46例患者隨機(jī)分為兩組，使用PBFPF修復(fù)手術(shù)后頰黏膜缺損的作為PBFPF組，在切除術(shù)區(qū)病損后表面縫蓋ADM的作為ADM組。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察和記錄患者術(shù)前、術(shù)后第1～3天、1周、1～6個(gè)月開口度；②記錄兩種修復(fù)方法所用時(shí)間；③記錄術(shù)后1個(gè)月的患者自我滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表示。開口度采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)兩因素方差分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PBFPF與ADM組手術(shù)前后開口度的比較PBFPF組年齡28～71（57.54±11.14）歲，ADM組年齡21～78（55.41±12.15）歲；兩組性別、年齡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張口受限是此類手術(shù)后出現(xiàn)的主要并發(fā)癥之一。重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩胤讲罘治鲲@示：不同測(cè)量時(shí)間之間的開口度相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝107.737，P＜0.01）；不同手術(shù)方式之間開口度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝2.363，P＝0.131）。測(cè)量時(shí)間與手術(shù)方式存在交互作用（F＝3.314，P＝0.007）。PBFPF組與ADM組術(shù)前開口度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組術(shù)后1～3 d開口度，兩組患者均出現(xiàn)不同程度張口受限，但PBFPF組更低于ADM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)查至術(shù)后6個(gè)月開口度，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 PBFPF與ADM術(shù)前、術(shù)后開口度的比較（±s）

表1 PBFPF與ADM術(shù)前、術(shù)后開口度的比較（±s）

記錄時(shí)間PBFPF組ADM組t值P值術(shù)前4.03±0.304.15±0.36－1.1980.237術(shù)后第1天3.17±0.213.28±0.22－2.5450.018術(shù)后第2天2.73±0.182.92±0.25－2.9960.004術(shù)后第3天2.56±0.192.77±0.27－3.0450.004術(shù)后1周2.78±0.152.86±0.24－1.3720.177術(shù)后1個(gè)月3.03±0.163.02±0.280.2320.817術(shù)后3個(gè)月3.18±0.243.20±0.30－0.3150.754術(shù)后6個(gè)月3.28±0.253.33±0.42－0.5610.577

2.2 PBFPF與ADM組患者手術(shù)時(shí)間及滿意度的比較PBFPF組所用修復(fù)時(shí)間高于ADM組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。患者對(duì)兩組方法的滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.745），見表2。

表2 PBFPF與ADM患者修復(fù)時(shí)間及對(duì)手術(shù)治療效果滿意度的比較

3 討論

口腔頰黏膜處可發(fā)生多種需手術(shù)治療的良惡性病損，臨床上認(rèn)為?＜2 cm、深度＜1 cm的病損切除后可直接拉攏縫合，以外的病損需用組織瓣修復(fù)，否則會(huì)因張口受限而導(dǎo)致言語、咀嚼等功能障礙。對(duì)惡性腫瘤且受損區(qū)較大者，臨床上認(rèn)為應(yīng)使用鄰近皮片或前臂、胸大肌等皮瓣進(jìn)行修復(fù)，其具有不受倫理學(xué)限制、抗感染能力強(qiáng)、無異體組織移植后產(chǎn)生免疫反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。但其缺點(diǎn)也非常突出：一是需選擇新的供區(qū)切取組織，增加了患者的“二次”痛苦，且供區(qū)的組織量有限；二是供區(qū)損傷嚴(yán)重，術(shù)后瘢痕明顯。對(duì)病損稍小且不能直接拉攏縫合的情況，在修復(fù)組織瓣的選擇上不同的口腔臨床醫(yī)師有不同的建議。

自Egyedi［2］首先采用PBFPF作為帶蒂組織瓣成功地封閉口腔－上頜竇瘺后，許多臨床醫(yī)師均用其修復(fù)口腔缺損。PBFPF體積平均約為6.1 cm× 3.4 cm×0.6 cm，可用以關(guān)閉中小型口腔組織缺損，與腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜相似，PBFPF有豐富的營養(yǎng)血管［3］，因此具有較強(qiáng)的抗感染能力和組織修復(fù)能力。雖然移植存活率較高，但PBFPF移植術(shù)后的并發(fā)癥較多。這些并發(fā)癥大多數(shù)現(xiàn)已被歸因于經(jīng)驗(yàn)不足或侵入性操作［4］。

本研究顯示，PBFPF移植最初表面呈淡黃色，質(zhì)地較軟，周圍組織水腫較嚴(yán)重。術(shù)后3～5周，周圍黏膜的上皮逐漸從邊緣至中心將其完全覆蓋，此時(shí)其顏色與周圍黏膜相近，表面稍隆出周圍組織面。隨訪觀察至術(shù)后3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其表面完全上皮化，這種黏膜在組織學(xué)上為一種修復(fù)上皮而非再生上皮。本研究隨訪至術(shù)后6個(gè)月，4例患者輕度張口受限（張口度約為3 cm），推測(cè)可能是手術(shù)切除范圍及深度稍大而致。

Compton et al［5］成功制造出ADM并應(yīng)用于臨床，至今ADM修復(fù)皮膚、黏膜缺損和進(jìn)行軟組織充填的有效性已經(jīng)被動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和初期臨床應(yīng)用試驗(yàn)及大量臨床應(yīng)用所證明，是一種較為理想的真皮替代物［6－9］。本研究顯示ADM移植最初呈原本的乳白色，1周后拆除碘仿包，ADM自邊緣向中心處顏色呈紅色，提示周圍自體組織的毛細(xì)血管逐漸滲透；周圍組織未見明顯水腫，患者自體疼痛感覺較好。隨訪1個(gè)月ADM的95%以上部位呈粉紅色，與周圍黏膜組織一致，移行面光滑但質(zhì)地稍韌；無邊緣脫落、壞死現(xiàn)象。4例患者因切除?＞4 cm或深度＞1 cm出現(xiàn)輕中度張口受限（張口度約2.6 cm）。經(jīng)過張口訓(xùn)練，隨訪至6個(gè)月時(shí)，仍有2例患者出現(xiàn)中度張口受限情況，推測(cè)是手術(shù)切除范圍稍大所致，且ADM較自體組織稍韌，可能出現(xiàn)術(shù)后攣縮現(xiàn)象。

本研究病例均使用碘仿紗條進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后無感染、局部壞死、大量出血、過度瘢痕和面部神經(jīng)受損等并發(fā)癥；雖然疼痛、腫脹不可避免，但均在患者耐受范圍內(nèi)。通過對(duì)比表明患者術(shù)后3 d均出現(xiàn)不同程度張口受限，PBFPF組較ADM組更甚，可能是病灶切除所致，同時(shí)頰脂墊解剖位置的改變也可能引起張口受限情況的出現(xiàn)。ADM術(shù)后的收縮是在受區(qū)組織完全長(zhǎng)入，上皮覆蓋之前發(fā)生的，一旦結(jié)合完成則不再收縮；臨床觀察，ADM收縮主要發(fā)生在術(shù)后1周至1個(gè)月，3個(gè)月后則基本穩(wěn)定。考慮該因素，本研究ADM使用面積均稍大于切除范圍，除2例患者（黏膜下纖維化）因切除范圍較大而出現(xiàn)中度張口受限外，無1例因?yàn)樽泽w吸收而出現(xiàn)張口受限。兩組術(shù)后1周至6個(gè)月開口度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

患者滿意度可以反映其對(duì)某種治療方法的認(rèn)可程度，本研究手術(shù)均由高年資主治和（或）以上醫(yī)師完成，結(jié)合患者滿意度與兩種術(shù)式所用手術(shù)時(shí)間表明，PBFPF組所用手術(shù)時(shí)間高于ADM組，但患者均認(rèn)可這兩種方法。提示術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)給予充分考慮，嚴(yán)格把握術(shù)式的適應(yīng)證，盡可能選擇創(chuàng)傷較小的方式如ADM修復(fù)以保持患者本身的組織完整，如需二次手術(shù)則可以利用頰脂墊或其他組織瓣進(jìn)行修復(fù)。

綜上所述，本研究顯示PBFPF及ADM均可作為口腔黏膜局部區(qū)域性小至中等面積組織缺損修復(fù)瓣，是口腔內(nèi)軟組織缺損理想的充填材料。兩組7例惡性腫瘤術(shù)后行放、化療后均未見修復(fù)組織壞死。但兩種材料比較稍有不同：PBFPF適用于5 cm×4 cm以下的缺損修復(fù)，且受解剖位置限制，不適用于近口角處；而ADM無此限制，使用更加靈活，但切除?＞3.5 cm、深度＞1 cm時(shí)使用需謹(jǐn)慎，避免術(shù)后出現(xiàn)中度及以上張口受限情況。因例數(shù)限制，在未浸及肌層的T2N0M0期及以下口腔惡性腫瘤的首次切除中，ADM是否適宜作為首選修復(fù)方法尚待研究。

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Clinical observation of two differentMethodsto repair the defects of buccal mucosa

Li Yanbin，Zhang Lingda，Hou Jun et al
（Dept of Oral and Maxillofacial Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo observe and compare the clinical effect of PBFPF and ADM on repairing the defect of buccal mucosa.MethodsForty-six patients were randomly divided into two groups（PBFPF and ADM）.The postoperative 1 to 6 months MMO，repaired time and patients’satisfaction of two groups were observed，recorded and analyzed.ResultsThe MMO was statistically less in the group ADM 1～3 days after surgery（P＜0.05）.1～6 months after surgery，statistically significant difference was not found in MMO between the two groups.The repaired time between the two groups was statistically different（P＜0.05）.And there was no statistically significant difference in the two groups about satisfaction degree.ConclusionThe ADM is more flexible of the twoMethodsthat successfully satisfy the need to treat buccal benign tumoers and malignant tumors（T2N0M0）for the first time.Considering the limited number of samples，further study is required to prove the surgical treatment effect of ADM on repairing the disease（T2N0M0or T1N0M0）taking primary surgical resection.

pedicled buccal fat pad flap；acellular dermal matrix；buccal soft tissue；defect repair

R 782.2＋5

1000－1492（2015）02－0217－03

2014－09－30接收

安徽省科技廳2013年度重點(diǎn)科技項(xiàng)目（編號(hào)：1301043050）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，合肥 230022

黎彥彬，男，碩士研究生；張令達(dá)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zhangling－da1020＠sina.com