HTK液對危重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)中的心肌保護(hù)作用

高魯方 向道康 周 濤 張正剛 朱西安

（貴州省人民醫(yī)院心外科，貴州 貴陽550002）

危重癥心臟瓣膜病患者心臟停跳手術(shù)仍然在我國瓣膜置換手術(shù)中存在著較高的風(fēng)險(xiǎn)，由于此類患者一般情況差、病情重、病史長及心肌出現(xiàn)嚴(yán)重重塑，因此心臟停跳瓣膜置換過程中的心肌保護(hù)至關(guān)重要。HTK液與傳統(tǒng)心臟停跳液相比，其為細(xì)胞內(nèi)液型心臟停跳液。本文選取2012年7月至2014年7月我院在心臟停跳下行瓣膜置換的危重癥心臟瓣膜病患者72例病例資料進(jìn)行隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步探討HTK液與傳統(tǒng)停搏液相比較在心肌保護(hù)方面是否存在優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 結(jié)合危重癥心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)選取72例患者，隨機(jī)分為3組，每組24例，術(shù)前根據(jù)瓣膜病變、合并癥及心功能等情況予改善心功能、營養(yǎng)狀況，待心功能予充分改善，肝、腎功能及營養(yǎng)狀況基本正常，酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂完全糾正后再行手術(shù)（急診手術(shù)除外）。術(shù)式為二尖瓣置換（MVR）、主動(dòng)脈瓣置換（AVR）、二尖瓣并主動(dòng)脈瓣置換（DVR）、三瓣膜置換（TVR）及瓣膜置換并冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）。根據(jù)不同心臟停跳液，3組分別為HTK液組（HTK組）、4∶1血晶冷停搏液（BC組）、St.ThomasⅡ液組（CC組）。3組臨床資料見表1。

表1 3組患者主要臨床資料比較

表1 3組患者主要臨床資料比較

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1.2 心肌保護(hù)方法 全部患者在誘導(dǎo)麻醉后常規(guī)正中開胸建立體外循環(huán)，HTK組以20～25mL／kg持續(xù)灌注6～8min（單次灌注，若手術(shù)時(shí)間超過180min再次重復(fù)灌注），同時(shí)經(jīng)右心房切口將回流的HTK液吸除；BC組和CC組，分別以10～20mL／kg及10～15mL／kg灌注誘導(dǎo)心臟停跳，每隔30min再灌注停搏液10mL／kg，心停跳后心表放置冰屑（HTK組除外）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于CPB轉(zhuǎn)流前（T0）、主動(dòng)脈開放后4h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、48h（T4）及72h（T5）采取血樣檢測血清心肌損傷標(biāo)志肌鈣蛋白I（cTnI）及肌酸激酶同工酶（CK－MB）含量。（2）記錄主動(dòng)脈開放后心臟自動(dòng)復(fù)跳率、術(shù)后多巴胺應(yīng)用時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU治療時(shí)間、惡性心律失常發(fā)生率、低心排血量綜合征（LOCS）發(fā)生率、死亡率等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得資料均數(shù)和率的比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者術(shù)后各臨床指標(biāo)觀察見表2，血清cT－nI、CK－MB含量的變化見表3。

表2 3組患者臨床指標(biāo)觀察結(jié)果s，n）

表2 3組患者臨床指標(biāo)觀察結(jié)果s，n）

注：與BC組比較，★P＜0.05；與CC組比較，＊P＜0.05。

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表3 3組患者血清cTnI、CK－MB含量變化比較

表3 3組患者血清cTnI、CK－MB含量變化比較

注：與T0比較，▲P＜0.05；與BC組比較，★P＜0.05；與CC組比較，＊P＜0.05。

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3 討 論

目前國內(nèi)外對危重心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)雖無明確標(biāo)準(zhǔn)，但以心臟的病理生理改變?yōu)榛A(chǔ)，血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)，結(jié)合臨床，危重心臟瓣膜病診斷在心外科領(lǐng)域已形成共識［1－3］：（1）心臟擴(kuò)大，心胸比率≥0.80；（2）左心室擴(kuò)大，左室收縮末徑直徑（LVEDD）≥70mm；（3）左心室小，LVEDD≤35mm；（4）繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈平均壓≥60mmHg；（5）EF≤0.4；（6）合并多臟器功能不全；（7）心臟惡病質(zhì)；（8）急診或二次手術(shù)；（9）三瓣膜置換；（10）經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療心功能仍Ⅳ級；（11）瓣膜病變并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變。符合上述指標(biāo)任1項(xiàng)的瓣膜病患者即為危重心臟瓣膜病。

危重癥心臟瓣膜病患者由于血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，心臟出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變終致心肌嚴(yán)重重塑。心臟停跳手術(shù)造成心肌缺血／再灌注損傷，術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征、惡性心律失常等導(dǎo)致死亡，因此手術(shù)過程中的心肌保護(hù)至關(guān)重要。

心肌保護(hù)液根據(jù)Na＋、K＋濃度可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液兩型。目前細(xì)胞外液型被廣泛應(yīng)用，但其高鉀會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞局灶性變性壞死和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而且反復(fù)多次灌注和加壓灌注時(shí)的快速?zèng)_擊造成的心肌水腫加重了心肌損害［4］；此外，冷含血心肌保護(hù)液在低溫時(shí)紅細(xì)胞塑形性下降導(dǎo)致微小冠狀動(dòng)脈的堵塞，并且可發(fā)生炎癥介質(zhì)反應(yīng)加重心肌損害，因此該類心臟停跳液對于出現(xiàn)嚴(yán)重心肌重塑的危重心臟瓣膜病患者的心肌保護(hù)存在不足。然而，HTK液是細(xì)胞內(nèi)液型心臟停跳液，其組氨酸／組氨酸鹽緩沖系統(tǒng)能力強(qiáng)大，不影響缺血心肌細(xì)胞糖酵解的順利進(jìn)行，以維持缺血心肌細(xì)胞的ATP水平，并且組氨酸因其對人體有較好的水溶性和分解能力，可防止細(xì)胞發(fā)生腫脹，避免心肌組織發(fā)生酸中毒；因此，對心肌保護(hù)要求更高的危重心臟瓣膜病患者HTK液更有優(yōu)勢。

本研究通過監(jiān)測臨床、實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)等各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)HTK液在術(shù)后心功能恢復(fù)、減輕心肌血清酶滲出等方面明顯優(yōu)于St.ThomasⅡ及其改良液，因此，在危重癥瓣膜病患者心臟停跳手術(shù)中應(yīng)用HTK液有更好的心肌保護(hù)作用，并且無需心表局部降溫及減少反復(fù)灌注的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)亦避免了其造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的損傷［5－6］。然而，由于灌注量大易造成血液稀釋及內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)中應(yīng)盡可能吸除，術(shù)后注意監(jiān)測內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)并及時(shí)予以糾正。

［1］ 褚衍林，吳英渝，張長春，等.重癥心臟瓣膜替換175例報(bào)告［J］.心肺血管病雜志，2001，20（3）：139－141.

［2］ 朱家麟.危重心臟瓣膜病標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中華外科雜志，1999，32（3）：323－324.

［3］ 吳毓優(yōu)，劉蘇.重癥心臟瓣膜病的外科治療［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（18）：69－71.

［4］ Careaga G，Salazar D，Tllez S，et al.Clinical impact of histidine－tryptophan－ketoglutalate （HTK）cardioplegic solutionon the perioperative period in open heart surgery patients［J］.Arch Med Res，2001，32：296－299.

［5］ Yoda M，Tenderich G，Zittermann A，et al.Cardiac retransplantation：A 15－year single－center clinical experience［J］.Transplan Proc，2008，40（5）：1559－1562.

［6］ Scrascia G，Guida P，Rotunno C，et al.Myocardial protection during aortic surgery：comparison between Bretschneider－HTK and cold blood cardioplegia［J］.Perfusion，2011，26（5）：428－434.