經尿道雙極等離子前列腺切除術后并發出血的療效分析

宋立德　呂艷婷　徐琦　詹建飛★

經尿道雙極等離子前列腺切除術后并發出血的療效分析

宋立德呂艷婷徐琦詹建飛★

目的 探討經尿道雙極等離子切除術（TUPKP）治療良性前列腺增生患者術后并發出血的診治方案。方法 采用TUPKP治療良性前列腺增生430例，回顧分析術后并發出血12例患者的臨床資料，并結合文獻進行討論。結果 12例患者中早期出血11例，術后10d遲發出血1例；經保守治療好轉7例，經尿道電切鏡止血、沖洗好轉4例，1例改為開放性手術。結論 術后出血為TUPKP的嚴重并發癥之一，但術后及時發現，采取正確治療可明顯減少患者痛苦及治療時間。

經尿道雙極等離子前列腺切除術 前列腺增生 術后出血

良性前列腺增生是老年男性最常見的泌尿系統疾病之一，＞60歲的男性中，＞60%患有良性前列腺增生［1］。目前，經尿道前列腺切除術（TURP）已成為治療良性前列腺增生的金標準，而經尿道雙極等離子前列腺切除術（TUPKP）因出血的發生率低于TURP而廣泛應用于臨床工作中。但是，術后出血仍是TUPKP最常見嚴重并發癥之一，可危及患者生命，及時發現出血并治療有重要意義。2010年1月至2013年6月，本院進行TUPKP 430例，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組12例，年齡65～83歲，平均74歲。有排尿困難及夜尿頻多病史2～10年。直腸指診前列腺Ⅱ°增大9例、Ⅲ°增大3例。經恥骨上彩超測量前列腺體積55～105ml，殘余尿60～170ml。IPSS評分20～28分。其中，合并有膀胱結石5例，高血壓病7例，糖尿病3例。術前控制血壓及血糖，術中患者腰麻下取截石位，合并膀胱結石先行氣壓彈道碎石術，采用英國佳樂SP/PK雙極等離子電切器（型號：744000），采用生理鹽水作沖洗液，電切功率200W，電凝功率100W。手術時間為60～100min，平均70min。術后放置F22三腔導尿管，氣囊內注水35ml，尿道外口處紗布牽拉導尿管6h。術后生理鹽水持續膀胱沖洗，靜脈應用止血藥物≤72h。12例患者并發術后出血，其中，11例為48h內出血（其中1例為大便用力后出血），1例為術后10d遲發出血，所有患者均表現為導尿管內沖洗液顏色逐漸鮮紅，有凝血塊沖出或沖洗不通暢，均伴有膀胱充盈及膀胱刺激癥狀，可見鮮紅色尿液自導尿管旁溢出。同時，11例患者可于恥骨上觸及明顯充盈膀胱，1例患者不能觸及充盈膀胱，但有明顯肌緊張，壓痛均不明顯。

1.2處理方法 （1）一般處理：立即給予生理鹽水用灌胃器沖洗膀胱，導尿管通暢后加快膀胱持續沖洗速度。留置導尿管上纏繞濕紗布牽拉于尿道外口處加強止血。靜脈應用止血藥物，補液治療，同時，檢查血常規。對于疼痛明顯患者可給予美林（布洛芬混懸液15ml，口服）、消炎痛栓（吲哚美辛栓100mg，肛塞）止痛治療。對于膀胱沖洗后無效患者及時更換導尿管。對于保守治療無效或膀胱刺激癥狀明顯患者，應及時改為手術方式止血、沖洗膀胱內凝血塊。（2）手術治療：術后出血患者常用電切鏡下艾里克沖洗及止血治療，多數患者可取得良好效果，徐剛等［2］報道其中個別患者需開放手術止血治療。本文12例患者中5例采取手術治療，其中3例術中未見明顯出血點，創面廣泛出血，電凝止血后沖出膀胱內血塊，留置三腔導尿管，1例膀胱頸處可見明顯動脈出血，電凝止血好轉。另有1例因艾里克沖洗血塊過程中出現腹脹，鏡下發現膀胱破裂，前列腺止血后改為開放手術修補膀胱治愈。

2　結果

7例患者保守治療治愈。4例經電切鏡鞘下止血治療患者，留置導尿管5～7d后拔出導尿管，排尿癥狀明顯改善，順利出院。1例因改為開放手術修補膀胱，術后10d拔出導尿管，排尿良好，出院。術后無輸血及再次出血患者。

3　討論

TUPKP是TURP手術方式的延伸，由于其等離子雙極自體回路，生理鹽水沖洗，工作溫度低，組織灼傷輕、切割同時止血等特點，術后出血、感染、尿道狹窄、尿路刺激癥狀明顯減少。但是術后出血仍有發生，TUPKP術后出血常見病因有術后便秘導致腹壓明顯增加，基礎疾病控制不佳，導尿管滑落，過早活動、特別是騎跨動作，不穩定膀胱，創面感染，結痂脫落，膀胱過度充盈及無纖維蛋白原癥等情況［3，4］。前列腺術后24h以內出血，通常是由于術中止血不徹底或切穿外科被膜導致，24h后出血多數是由膀胱過度充盈，腹壓急劇增加及感染等導致。術后出血多數發生在術后前3d［5］，有個別報道術后50d并發出血［6］，本文中1例為術后10d出血，表現為夜間小便過程中血尿明顯、排尿困難急診來院。術后出血主要表現為尿色加深或導尿管堵塞，有膀胱明顯充盈，出血較多時有出冷汗、血壓下降、四肢濕冷等休克表現，膀胱過度充盈是造成出血病因之一［3］，其中有血凝塊或殘留前列腺組織堵塞導尿管，引起短時間內膀胱充盈明顯，臨床中易于發現，可及時治療。緩慢出血則臨床表現不明顯。

無論任何情況出現出血，一旦發現必須及時處理。首先選擇保守治療，采用注射器膀胱沖洗時先放出導尿管氣囊內鹽水，將導尿管進一步插入膀胱內，變換、旋轉不同角度進行沖洗。有報道用50ml注射器沖洗［4，7］，實際操作時單手固定導尿管與50ml注射器，另一只手抽吸注射器較困難，作者采用20ml或30ml注射器操作較方便。如采用50ml灌胃器沖洗導尿管較注射器更實用，灌胃器前端為錐形寬口，與導尿管接觸更緊密、固定容易，但雙手進行抽吸血塊，沖洗時先注入鹽水10～20ml后再抽吸，同時，給予患者口服止痛藥物，可減輕膀胱沖洗、更換導尿管引起的疼痛。

如導尿管堵塞嚴重，必須及時更換導尿管。經沖洗后導尿管仍不通暢時，可能是導尿管內嵌頓前列腺碎片組織較難沖出，多數患者更換導尿管后引流通暢而緩解癥狀。需引起注意是膀胱過度充盈患者，導尿管通暢后，膀胱內壓力驟減，可加重出血及休克癥狀，需立即補液抗休克治療，必要時仍需短期應用升壓藥物。導尿管通暢后充盈氣囊，加壓牽拉導尿管可加強止血，同時加快膀胱持續沖洗，避免膀胱出血繼續加重。膀胱內凝血塊一次沖洗較難徹底清除，應確保導尿管沖洗通暢，多次沖出。注意避免凝血塊堵塞導尿管而引起的二次出血。

保守治療無效患者應果斷行麻醉下手術止血及膀胱沖洗。首選電切鏡下止血，電切鏡進入膀胱后首先檢查是否有明確出血部位，著重檢查膀胱頸部5～7點、12點處。無明顯出血時應注意手術創面凝血塊嚴重的部位及創面凹陷部位，必要時移除創面凝血塊，可暴露出血點；切除創面隆起部位，修整創面有助于發現隱藏出血點。膀胱沖洗時應輕柔緩慢，避免鏡鞘過度進入膀胱，本文中1例患者沖洗時腹脹，鏡下發現膀胱破裂，考慮沖洗過程中鏡鞘進入膀胱過深戳破膀胱，液體進入腹腔。電切鏡下止血欠佳，開放手術治療時，有報道［8］需行殘余前列腺摘除、膀胱頸內口縮窄縫合，本例只行膀胱修補治療，術后恢復良好。

保守治療有效患者中，膀胱內殘留血凝塊不能完全沖出，因此導致患者有明顯膀胱收縮痛，即使膀胱充盈不明顯，也需做好手術準備。可用藥物止痛，也可在出血停止后減少氣囊內液體、旋轉調整導尿管角度止痛，如止痛效果欠佳，膀胱收縮可加重出血，也應果斷手術治療，避免持續出血加重后再次手術。本文中1例患者保守治療無效，膀胱刺激癥狀明顯，止痛效果欠佳，立即改為手術治療，術后膀胱收縮痛好轉。Michel等［9］對1例TURP術后反復出血患者采取了髂內動脈栓塞止血，治療效果滿意，國內未見報道前列腺術后反復出血患者，本文中患者治療后均未發生二次出血情況。

對于出血后處理方式及手術時機掌握尤為重要，大部分術后出血均可通過膀胱沖洗、導尿管加壓牽拉、靜脈應用止血藥物治療好轉。及時發現出血并采取有效保守治療可明顯減少二次手術比例，對于出血嚴重或血膀胱刺激癥狀明顯患者，果斷采取手術治療是不可避免的，不能單純寄希望于保守治療，避免對患者造成進一步損害。

1 De la rosette J， Alivizatos G. Lasers for the treatment of bladder outlet obstruction：are they challenging conventional treatment modalities.Eur Urol，2006，50（3）： 418～420.

2 徐剛，張心男.前列腺增生經尿道電切術后早期出血再手術原因分析.中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2008，2（2）： 151～154.

3 陳迪才.經尿道前列腺電切術后出血的病因及治療研究.臨床泌尿外科雜志，2008，23（5）：372～376.

4 葉林，沈燕麗， 侯旭，等.前列腺增生經尿道電切術后出血的病因及處理.臨床泌尿外科雜志，2005， 20（1）： 27～29.

5 李傳剛，潘柏年.經尿道前列腺電切術并發癥的防治.臨床泌尿外科雜志，2006，21（6）： 477～480.

6 徐亞文，劉春曉.前列腺電切術后膀胱內大量積血的腔內處理及預防（附15例報告）.中國內鏡雜志，2012，11（5）： 490～494.

7 潘克，唐志忠，張凱忠，等.經尿道前列腺電切術后出血的防治.中國基層醫藥，2006，13（7）： 1114～1115.

8 李強，王桂森， 高保江，等.經尿道前列腺電切術和汽化電切術中及術后出血原因探討.中國微創外科雜志，2006， 6（11）： 890～891.

9 Michel F， Dubruile T， Cercueil JP， et al. Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy.J Urol，2002，168（6）：2550～2551.

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