不同麻醉方式對老年手術患者蘇醒時間及認知恢復的影響

朱航彤

不同麻醉方式對老年手術患者蘇醒時間及認知恢復的影響

朱航彤

目的 探討全身性麻醉及復合硬膜外麻醉對老年膝關節置換術（TKA）患者術后麻醉蘇醒時間及認知功能的影響。方法 128例TKA患者，隨機將患者分為觀察組及對照組，各64例。對照組行全身性麻醉，觀察組在對照組基礎上復合硬膜外麻醉，觀察兩組患者麻醉藥物用量、麻醉蘇醒及術后并發癥發生情況。分別于術前1d、術后1d、2d、3d采用簡易精神狀態檢查表（MMSE）對兩組患者進行評價。結果 觀察組術中異氟醚、芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨用量與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組出現吞咽反射時間、拔管時間、睜眼時間、答問切題時間與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后1d、2d、3d評分高于對照組（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐、深靜脈血栓（DVT）、認知障礙發生率與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 全身麻醉聯合硬膜外麻醉能有效減少麻醉藥物應用劑量，縮短患者麻醉蘇醒時間，減少患者術后惡心嘔吐、DVT及認知障礙的發生。

全身麻醉 硬膜外麻醉 膝關節置換手術 蘇醒時間 認知恢復

膝關節置換手術（TKA）是老年骨科患者常見的手術方式。老年患者由于生理特點，術后易出現麻醉蘇醒時間延長及認知功能障礙（POCD）［1］。POCD的發生與麻醉方式、麻醉劑量、手術方式等多種因素有關。深靜脈血栓（DVT）是TKA術后常見的嚴重并發癥，如處理不當可導致血栓脫落而形成肺栓塞，危及患者生命［2］。DVT發生原因較多，其中麻醉方式對其影響較大［3］。本文探討全麻復合硬膜外麻醉對TKA患者術后DVT發生率、蘇醒時間及POCD的影響，旨在為TKA患者臨床麻醉方案的確立提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 本院2011年1月至2014年1月128例行擇期手術的TKA老年患者，納入標準：（1）患者美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。（2）體質指數（BMI）＜30kg/m2。（3）年齡＞60歲。（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）肝腎功能不全患者。（2）術前2周內服用過影響凝血功能、血小板及纖溶系統藥物的患者。（3）精神疾病史、聽力障礙、視力障礙不能配合完成相關指令的患者。根據隨機數字表將患者隨機分為觀察組及對照組，各64例。觀察組男32例，女32例；年齡60～67歲。對照組男30例，女34例；年齡61～67歲。兩組患者性別、年齡、BMI、出血量、手術時間等，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者術前禁食12h、禁飲4h，患者入手術室后靜脈注射復方氯化鈉，麻醉前30min給予0.01mg/kg的鹽酸戊乙奎醚靜脈注射，常規給予10mg地塞米松（抗炎鎮痛）+0.5mg阿托品（減少腺體分泌）靜脈滴注。對照組患者面罩給氧，采用0.1～0.2mg/ kg咪達唑倫、2～4μg/kg芬太尼、1.5～2mg/kg丙泊酚、0.06～0.08mg/kg的維庫溴銨進行誘導麻醉。快速誘導

麻醉后采用2%利多卡因進行氣管表面麻醉，然后進行氣管插管。氣管插管后固定氣管導管并連接麻醉機，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量為10ml/kg。術中給予持續吸入1.3%～2%異氟醚，持續泵入2～4mg/kg丙泊酚，間斷給予芬太尼，并控制芬太尼總量為4～6μg/ kg。觀察組選擇L1-2腰椎段進行穿刺，并行連續硬膜外麻醉。穿刺成功后將患者頭部偏向導管側，將硬膜外導管固定，注入2%利多卡因5ml。確定硬膜外導管連接無誤后注入0.5%羅哌卡因10ml，調節麻醉平面，對患者行全身麻醉并誘導插管，全麻方法與對照組相同。60min后硬膜外給予1mg嗎啡及0.5%羅哌卡因6ml，直至手術結束為止。術中常規監測兩組患者心率、血壓、血氧飽和度，并通過調整七氟醚濃度，增加麻醉藥量靜脈給藥及輸液速度從而控制心率及血壓在（±20%）以內。

1.3觀察指標 （1）術后認知功能評定：分別于術前、術后1d、2d、3d采用簡易智力狀態檢查法（MMSE）［4］對兩組認知功能進行評定，通過詢問患者一系列問題包括注意力、計算能力、時間、地點定向力、短期回顧、復制圖形能力以及語言即刻回憶能力等內容進行評定，滿分為30分，總分≤24分為認知功能障礙。（2）記錄兩組患者麻醉藥物用量、術后并發癥及術畢至完全清醒所需時間。

1.4統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料采用率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者全身麻醉藥量比較 見表1。

表1　兩組患者全身麻醉藥量比較［mg，（x±s）］

2.2兩組患者術畢至清醒時間各指標對比 見表2。

表2　兩組患者術畢至清醒時間各指標比較［min，（x±s）］

2.3兩組患者術前術后MMSE評分比較 見表3。

表3　兩組患者術后不同時段MMSE評分比較［分，（x±s）］

2.4兩組患者術后并發癥發生率比較 見表4。

表4　兩組患者術后并發癥發生率比較［n（%）］

3　討論

老年TKA患者由于代償功能及臟器儲備功能下降，患者肝、腎對各類麻醉藥物的消除及代償能力下降，導致患者麻醉蘇醒時間延長，影響患者術后認知功能恢復［5］。認知功能障礙可增加老年患者癡呆風險，影響患者術后生活質量。Liu等［6］研究指出，對于全麻狀態下行外科手術的老年患者術后認知功能障礙發病率為25.8%，影響認知功能障礙的因素包括術前用藥、年齡、術前腦功能狀態、合并內科疾病、麻醉藥物、麻醉方法及術后疼痛等。Bayazit等［7］研究指出，麻醉方式是影響老年外科手術患者術后認知功能障礙的獨立危險因素。本資料結果顯示，兩組老年患者在手術方法、手術時間、術中出血量一致的情況下，全麻手術患者術后1d、2d、3d，MMSE評分顯著低于復合硬膜外麻醉組（P＜0.05），而吞咽反射時間、拔管時間、睜眼時間、答問切題時間長于復合硬膜外麻醉組（P＜0.05），提示麻醉方式可影響老年TKA手術患者術后麻醉蘇醒及認知功能。可能由于復合硬膜外麻醉可降低全身麻醉藥物用量，減少麻醉藥物在體內蓄積及對腦神經損傷的影響，因此能有效促使患者術后蘇醒及康復［8］。此外，硬膜外麻醉術后具有良好的鎮痛效果，能有效減輕患者術后疼痛，能有效恢復患者意識。

1 吳良永.不同麻醉方式對老年膝關節置換術后認知功能的影響.中國現代醫生，2011，49（31）：90～91.

2 魏海軍.兩種麻醉方法在關節置換術中的應用觀察.中國醫藥指南，2011，9（32）：334～335.

3 劉沁爽，李淮安，梁淑娟，等.全麻及硬膜外麻醉對骨科大手術老年患者術后早期認知功能的影響.山東醫藥，2011，51（26）：68～69.

4 魏昌偉，俞一瑾，陳易，等.加溫輸血輸液對老年膝關節置換患者認知恢復及蘇醒質量的影響.廣東醫學，2013，34（23）：3577～3579.

5 張毅，楊春，郭海芳，等.連續腰麻與腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在骨科手術中應用對照研究.重慶醫學，2011，40（23）：2355～2357.

6 Liu J， Ma C， Elkassabany N， et al. Neuraxial anesthesia decreases postoperative systemic infection risk compared with general anesthesia in knee arthroplasty.Anesth Analg，2013，117（4）：1010～1016.

7 Bayazit EG，Karaaslan K，Ozturan K，et al.Effect of epidural levobupivacaine and levobupivacaine with fentanyl on stress response and postoperative analgesia after total knee replacement.Int J Clin Pharmacol Ther， 2013， 51（8）：652～659.

8 黃輝，劉陜嶺，王世端，等.硬膜外麻醉下膝關節置換術老年患者右美托咪啶與異丙酚鎮靜效果的比較.中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（18）： 5282～5285.

321200 浙江省武義縣第一人民醫院麻醉科