流程管理在急診高危壓瘡患者中的應用效果

貝磊麗　王晶　徐霞

流程管理在急診高危壓瘡患者中的應用效果

貝磊麗王晶徐霞

壓瘡是由于壓力、剪切力或身體與接觸表面的摩擦力造成的局部皮膚及皮下組織損傷［1］。壓瘡的發生率是考核醫院護理質量的標準之一［2］。本院把Braden評分≤12分或13～14分符合以下高危因素中的≥1個的患者納為高危壓瘡患者：年齡≥70歲；生命體征不穩定；強迫體位；高度水腫；糖尿病，血糖難以控制；體溫過高或過低，≥39℃或≤36℃。如何做好高危壓瘡的護理，預防壓瘡發生是急診工作的重點、難點。流程管理是一種以規范化的構造端到端的卓越業務流程為中心，以持續地提高組織業務績效為目的的系統化方法［3］。本院急診科自2013年7月把流程管理的方法運用到壓瘡管理中后，取得了較好效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 實施流程管理后2013年7月至12月上報的高危壓瘡患者144 例為觀察組，實施流程管理前2013年1月至6月上報的高危壓瘡患者132例為對照組，采用壓瘡危險評估工具 Braden評分表進行評分。觀察組144例中男83例，女61例；年齡37～92歲，平均72.35歲。其中合并糖尿病54例，心力衰竭62例，腦卒中偏癱55例，尿毒癥水腫17例，其他疾病10例。對照組132例中男80例，女52例；年齡42～93歲，平均74.23歲。其中合并糖尿病43例，心力衰竭66例，腦卒中偏癱51例，尿毒癥水腫9例，其他疾病6例。兩組患者的年齡、性別、病情、病種、營養狀況等基本情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）制定標準化的流程管理方法：流程管理方法包括兩個方面：①急診護士壓瘡知識培訓流程：新護士入科或院內護士輪轉入科，由指定帶教老師培訓壓瘡相關知識和壓瘡評估、上報流程，每半年組織科內護士系統培訓壓瘡相關知識和護理新進展，每季度壓瘡質控管理小組對高危壓瘡和壓瘡的評估、護理中存在的問題進行反饋分析，提出改進措施，每個月責任組長對小組成員進行壓瘡相關知識的考核，現場模擬評分，護士長不定期抽考。②制定高危壓瘡及壓瘡評估上報護理流程：新患者入院后查看皮膚有無壓瘡，根據有無壓瘡填寫壓瘡報表或直接根據Braden評分表細則逐項評分，評分≤12分或13～14分符合本院高危壓瘡條件，護士長或責任組長審核評分的準確性后確認為高危壓瘡，填寫報表交由科護士長審核并確認評分及護理措施的準確性，另做好患者家屬宣教，落實護理措施，患者出院或轉科時，將報表上交至護理部。（2）明確高危壓瘡的評分細則：采用壓瘡評估量表正確評估是預防壓瘡的關鍵［4］，國內研究表明采用壓瘡評估量表進行常規化評估能使壓瘡的發生率降低60%［5］。急診護士對Braden評分表6個方面的評分細則不了解，導致在實際工作中出現錯評、漏評。組織全員培訓，明確高危

壓瘡的范圍，對Braden評分表6個方面的評分細則有疑義的進行解析，使每位護士都能掌握并靈活應用，將評分細則塑封后放置于護士站，方便護士取用參考。（3）制定標準化的護理措施：患者入院、轉科、病情變化時及時進行高危壓瘡評估，評為高危壓瘡的患者，落實標準化的護理措施：高危患者臥氣墊床，使用三角枕，必要時用腳圈保護；翻身1次/2h，患者多時制定統一的翻身時間，翻身時手法應正確；心力衰竭等采取強迫體位的患者尾骶部用透明貼保護；急診留觀的患者統一穿著棉質患者服，保持皮膚清潔、干燥，出汗時及時更換；做好大小便管理，意識清楚的患者正確使用尿壺、便盆，意識不清的患者視病情給予留置導尿、體外接尿等；重視患者營養，做好靜脈輸液營養；家屬對壓瘡的認知程度可能直接影響壓瘡的防治效果，從而影響患者的生存質量［6］，因此做好患者家屬的健康教育工作，取得其理解和配合非常重要；同時質控小組做好檢查和指導。

1.3觀察指標 對流程管理前后急診護士對高危壓瘡評分的準確性（護士評分與科護士長相差≥2分為評分不準確）、對高危壓瘡漏報的情況、高危壓瘡風險患者發生壓瘡的情況進行比較分析。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡評分準確性的比較 見表1。

表1　實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡評分準確性的比較

2.2表2 實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡漏報情況的比較 見表2。

表2　實施流程管理前后急診護士對兩組高危壓瘡漏報情況的比較

2.3實施流程管理前后兩組高危壓瘡風險患者發生壓瘡情況比較 見表3。

表3　實施流程管理前后兩組高危壓瘡風險患者發生壓瘡情況比較

3　討論

3.1現狀分析 隨著我國進入老齡化社會，慢性病患者不斷增多，壓瘡發生率逐漸上升［7］，內科病房床位緊張，留在急診留觀室等待床位的患者明顯增多，導致高危壓瘡患者和發生壓瘡的可能性增加。急診護士對壓瘡的防范意識不高，壓瘡管理不到位，主要原因：急診護士對壓瘡的預防和護理知識缺乏；不能正確使用Braden評分表進行評分；護理措施和健康教育不到位，家屬不配合；壓瘡上報流程不規范。3.2 壓瘡的發生與高危壓瘡患者高危因素存在關系密切 非預防壓瘡的定義：評分不屬于高危壓瘡的范疇，由于護理不當或觀察不及時或交接班不嚴密而發生的壓瘡（屬于不良事件）。預防壓瘡的定義：指雖精心護理但患者一些自身條件，還是難免要發生的壓瘡（具備預期壓瘡的基本條件）。本組患者無論從自身條件還是高危壓瘡體征均屬于預防壓瘡范疇。預防高危壓瘡基本條件：強迫體位，醫囑嚴格限制翻身造成強迫體位的原因：昏迷、肝功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定及其他因素。必要條件：大小便失禁、高度水腫、極度消瘦或營養不良；附加條件：高齡≥70歲、白蛋白＜30g。護士在護理這些患者時，一定要足夠重視上述危險因素，重點防范。同時，護士要配合醫生積極治療原發病，及時調整預防壓瘡的干預措施，縮短高危因素存在的持續時間，有效預防壓瘡的發生。3.3 高危壓瘡護理的臨床意義 護理工作的重點在于及時識別危險因素，準確預測壓瘡風險，采取相應的預防措施［8］。故護士對高危壓瘡的正確評估和規范護理至關重要，護理工作早發現高危壓瘡患者，及時處理相關誘因，防范壓瘡出現。一旦壓瘡發生不僅給患者帶來較大痛苦，而且降低患者的生活質量，特大壓瘡常經久不愈，可出現嚴重感染、全身衰竭，甚至危及患者生命［9］。實施流程管理后高危壓瘡的漏報率明顯減少。

3.4流程管理的實施在高危壓瘡管理中具有重要意義 嚴重壓瘡深及筋膜、肌肉和骨組織，患者常發生營養不良、低蛋白血癥、膿毒血癥、惡液質，可成為致死原因［10］。給臨床護理和治療帶來較大挑戰，治療費用高，住院時間長，影響疾病的恢復，增加醫療費用，給患者及家屬帶來巨大的壓力。流程管理的實施有效提高了護士評估和護理高危壓瘡的能力，應用流程管理的方法早期、正確評估高危壓瘡，給予規范護理，可有效預防壓瘡的發生，提高了護理工作的重要性。通過本組臨床護理效果應用，減少了壓瘡的發生，提升了護理工作的價值，故流程管理在高危壓瘡管理的實施值得推廣。

1 張雪梅，薛嵐，廖再波.褥瘡防治的循證證據.實用護理雜志，2002，18（2）：44.

2 呂霞.三級監控模式在壓瘡護理管理中的應用.護士進修雜志，2010，25（13）：1l75～l177.

3 李明子.現代管理的新理念-流程管理.中華護理雜志，2005，l2（12）：956～958.

4 金琦.美國紐約上州醫學院附屬醫院的壓瘡控制.護理與康復，2011，10（3）：275～276.

5 趙丹鳳.改良壓瘡危險因素評估表在腦外科患者中的應用.護理學報，2008，15（15）：64～66.

6 萬蓉，馮麗梅，顧麗磊，等.晚期腫瘤患者家屬對壓瘡認知的調查分析.解放軍護理雜志，2009，26（2B）：32～34.

7 顧沈紅，陳海勤，楊忠琴，等.農村老年患者家屬壓瘡知識的認知和需求調查.中國農村衛生事業管理，2011，31（7）：709～710.

8 李松梅.Braden量表對ICU患者壓瘡預警的研究.護士進修雜志，2012，27（4）：372～373.

9 劉紅，付曉悅，余曉晨，等.壓瘡危險因素評估及預防研究進展.中國護理管理，2007，7（2）：50～51.

10 王巖梅，嚴海珠，奚錦.壓瘡的治療現狀.中華現代護理學雜志，2008，5（15）：1355～1357.

314000 浙江省桐鄉市第一人民醫院