腸造口回納術的方法及并發癥的預防

陳自強　唐堅★

腸造口回納術的方法及并發癥的預防

陳自強唐堅★

目的 探討改進腸造口回納術的方法及并發癥的預防。方法 回顧性分析20例腸造口回納術患者的臨床資料，并總結其中的經驗教訓。結果 16例患者手術時間45～85min，平均62.8min，術后均恢復順利，未出現與手術相關的并發癥。4例造口與遠端關閉腸斷端相距較遠的患者，手術時間170～260min，平均202min。結論 做腸造口時要考慮到患者需做回納手術的可能性，務必將造口腸管緊密固定于遠側腸管。如此才可有效縮短回納手術時間及減少并發癥的發生。

腸造口 回納術 臨床體會

腸造口會給患者帶來較多心理、生理及生活上的問題，亦會有不少并發癥［1］。但越來越多的患者需要做腸造口，預防性造口可明顯降低吻合口瘺發生的觀點被普遍接受［2，3］。作者回顧分析2008年2月至2013年2月本院20例腸造口回納術的病例資料，發現因初次手術腸造口時未注意一些細節問題而致回納手術變得十分艱難，甚至導致術后嚴重并發癥的發生。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 20例患者中男12例，女8例；年齡31～78歲，平均46.6歲。初次手術造口目的與造口部位：（1）小腸造口：6例，其中腸扭轉腸壞死腸切除1例；腸系膜動脈或靜脈血栓腸壞死腸切除3例；粘連性腸梗阻腸壞死腸穿孔、彌漫性腹膜炎腸切除1例；非阻塞性腸系膜缺血腸壞死近全結腸切除1例。此6例中有5例采用小腸兩斷端靠在一起雙腔造瘺，造口目的是為了保留更多腸管，便于觀察腸管血運情況，亦利于術后將近端腸內容轉流入遠端腸內，同時避免Ⅰ期腸吻合口瘺的風險。另1例回腸單腔左下腹造口系近全結腸切除后，便于乙狀結腸殘端縫閉后固定于造口左下腹的回腸末端處。（2）橫結腸襻式雙腔造口：8例，均為梗阻性直腸癌切除后Ⅰ期吻合預防性造口。（3）結腸單腔造口：6例，其中梗阻性乙、直腸癌切除Hartmann術3例；橫結腸缺血壞死切除后降結腸殘端關閉，升結腸右側腹壁造口1例；梗阻性降結腸癌2例（其中1例穿孔），切除后乙狀結腸殘端關閉，橫結腸單腔造口。

1.2手術情況 20例患者在初次手術腸造口后3～26個月，平均14.8個月，行回納手術。結腸造口者術前均口服便塞停與電解質及抗菌素作腸道準備，雙腔造口遠端術前經造口行稀碘伏灌洗。結腸單腔造口的患者術前經肛門稀碘伏清潔灌腸1次。

2　結果

14例雙腔造口者，切除造口周圍包括皮膚在內的少量組織，對造口腸管稍作游離，經修整后用絲線間斷或可吸收線連續單層端端腸吻合，吻合口附近放皮管引流。2例單腔造口者由于遠端封閉的腸殘端與造口腸管固定在一起，操作方法與雙腔造口回納一樣簡單，以上16例手術時間45～85min，平均62.8min，術后均恢復順利，未出現與手術相關的并發癥。

3例Hartmann術者，回納手術中需游離結腸脾曲，游離出粘連于盆腔的小腸時顯露較差，且后腹膜在初次手術時均有過分離，使解剖層次不清楚，操作困難，有1例在分離過程中損傷左側輸尿管，經修補后置入J形管。在分離出盆腔小腸后尋找已回縮盆底的直腸殘端亦較困難，后經肛門插入氣囊導尿管注入生理鹽水或經肛門插入卵圓鉗后才找到盆底部的直腸，最后使用吻合器行結、直腸端側吻合，其中1例并發術后吻合口瘺，經保守治療治愈。另有1例橫結腸切除后升結腸造口于右側腹壁與降結腸殘端相隔甚遠，回納手術歷時260min，術后并發粘連性腸梗阻，因反復發作于回納術后16個月行腸排列術，排列術后并發腸瘺又經再次手術，隨訪時雖無明顯的腸梗阻發作，但仍遺留腹部癥狀。上述4例造口與遠端關閉腸斷端相距較遠的患者，手術時間170～260min，平均202min。

3　討論

無法切除的梗阻性乙狀直腸癌常需作永久性腸造口術［4］，屬一類手術，可由低年資的住院醫師操作。而目前臨床上更多的是Mile手術或腫瘤切除后暫時性或預防性的腸造口［5］，均由高年資的醫師操作，腸造口僅是整個手術中的一小部分。回顧本組20例造口回納手術情況，操作者均為高年資醫師，作者認為對初次手術造口的有些操作值得探討。腸系膜內穿過一根玻璃棒的經典襻式雙腔造口最簡單方便，缺點是腸管仍有部分連續，術后會有腸內容轉流入遠端腸管，但回納手術時不需廣泛游離造口腸管，操作簡單。不連續的兩個腸管斷端合在一起的雙腔造口消除了襻式造口腸管的連續性，腸內容徹底轉流，回納手術與襻式雙腔造口一樣容易。本組存在的最大問題是單腔造口6例中有4例造口處與關閉的遠側殘端存在一定的距離，尤其橫結腸切除的患者，造口與遠側殘端相隔整個腹膜，使原本極為簡單的回納手術變得異常艱難，且因此并發嚴重的腹腔粘連，又經歷了二次手術與腸瘺的并發癥。如初次手術中將升結腸斷端多花幾分鐘時間游離后造口于左側腹壁，與降結腸固定在一起，則回納手術即不會如此復雜。同樣3例Hartmann手術，初次手術時留下腹膜返折上方5～12cm的直腸殘端，因未拉直固定在側腹壁上，縮回至盆底，使回納手術中無法找到直腸殘端；因此作者認為若直腸殘端太短不夠固定至造口附近，應做Ⅰ期吻合，加做橫結腸或回腸末端造口預防吻合口瘺，橫結腸與回腸雙腔造口回納比較，Hartmann術后的造口回納要更簡單。因此，作者強調在做腸造口時一定要考慮到患者隨后需要做回納手術的可能性，務必將造口腸管緊密固定于遠側腸管。這樣才可有效縮短回納手術時間及減少并發癥的發生。

1 孫軼，楊紅杰，盧永剛，等.結腸襻式和回腸襻式造口并發癥發生風險的Meta分析.中華消化外科雜志，2011，10（6）：403～443.

2 Tan WS，Tang CL，Shi L，et al.Meta-analysis of defunctioning stomas in law anterior resection of rectal cancer.Br J Sury，2009，96（5）：462～472.

3 Ulrich AB，sEILER C，Rahbari N，et al.Diverting stoma after low anterior resection： more arguments in favor.Dis Colon Rectum，2009，52（3）：412～418.

4 Matthiessen P， Hallb-fikO， Rutegflrd J， et al. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection oftherectumfor cancer：a randomized muhieenter trial.Ann Surg， 2007，246（2）： 207～214.

5 藺錫侯.重視結腸損傷.中國普通外科雜，2002，11，705～707.

314000 嘉興學院附屬嘉興市第一醫院腫瘤外科