高齡阿爾茨海默癥患者行人工髖關節置換術圍手術期護理

蔡曉云　陸雙雙　李娟　陳小云

高齡阿爾茨海默癥患者行人工髖關節置換術圍手術期護理

蔡曉云陸雙雙李娟陳小云

由于阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）患者的認知和行為障礙，骨折是其最常見的并發癥，而人工髖關節置換術是治療股骨頸骨折的主要方法之一。其優點在于讓患者早日下床活動，解決髖關節疼痛，活動受限等功能障礙。由于高齡AD患者對手術的耐受性、認知能力、配合能力減弱，給圍手術期的護理帶來較多困難。為了給患者提供更優質的護理服務，故高齡AD患者行髖關節置換術圍手術期的護理經驗總結顯得尤為重要。2012年2月至2014年6月，本院收治12例行人工髖關節置換術的AD高齡患者，現報道如下。

1　臨床資料

本組12例AD患者中，男8例，女4例；年齡70～82歲，平均75歲。入院后護士即根據臨床癡呆評定量表（CDR）對患者的癡呆程度進行分級：輕度癡呆8例，中度癡呆3例，重度癡呆1例。12例均在椎管內麻醉下行人工髖關節置換術。其中本組高齡AD患者有3例合并糖尿病，7例合并高血壓，1例兼有糖尿病和高血壓。

2　結果

12例患者均痊愈出院，平均住院11d。住院期間無1例發生切口、肺部、泌尿道感染、下肢深靜脈血栓形成，無護理并發癥發生，順利康復，患者及家屬的滿意度為100%。

3　護理

3.1術前護理 （1）病情觀察：全面評估，完善術前檢查，排除手術禁忌證。護理人員應密切觀察患者的病情變化，注意患者骨折部位疼痛及患肢腫脹情況。及時向家屬詢問患者的既往史、現病史、過敏史等。由于患者的認知能力不同程度受損，與患者溝通時，多使用非語言溝通的手段［1］，如表情、手勢、身體語言等。入院后積極治療基礎疾病。既往服用阿司匹林和利血平等藥物者為防止術中凝血功能異常應停藥＞1周。患者術前血壓、血糖均控制在正常范圍，糾正貧血。（2）一般護理：保持病室安靜、光線適中，培養指導并幫助患者按規定的作息時間休息。給家屬做好飲食教育，兼有糖尿病的患者按糖尿病飲食護理。本組2例患者進食量較少，請相關科室會診后根據病情分別給予腸內和腸外營養支持治療。對中度AD患者進行定時床上大小便訓練，本組中1例重度AD患者大小便失禁，予以墊成人紙尿褲及假性導尿護理。告知家屬定時檢查紙尿褲，發現潮濕和大便及時清洗，保持臀部皮膚干燥清潔，預防壓瘡。12例患者床邊均建立定時翻身卡，告知家屬并協助患者定時翻身，骶尾部均予以減壓敷貼保護，使用氣墊床。加強翻身拍背、鼓勵咳嗽排痰，預防壓瘡、肺部感染的發生。（3）吞咽障礙的護理：AD患者大多數伴有吞咽障礙，其吞咽障礙的程度與意識損害程度呈正相關。認知功能越差，其吞咽障礙的發生越多，因而營養不良，體重減輕［2］。協助患者進食時，應注意進食的體位、食物在口中的位置，調整進食量并控制進食速度，進食后不宜立即平臥。協助服藥時，應避免患者漏服、少服、用藥過量，必須由護士按次送藥并監督及幫助患者服下。患者用藥后護士應密切觀察不良反應，指導患者家屬掌握幫助患者服藥的技巧，注射胰島素及進食時間、低血糖臨床表現的觀察等。（4）功能鍛煉指導：入院后即行早期功能鍛煉指導，指導模擬術后的功能鍛煉程序。髖關節術前康復鍛煉，重點強調肌力、肌耐力的訓練，入院當天開始患肢踝關節跖屈和背伸運動并進行股四頭肌靜力性收縮練習，健肢進行直腿抬高練習，2～3次/d，20～30min/次，以不疲勞為度。如患者不能配合，可指導其家屬共同幫助患者每日進行被動功能鍛煉。AD病程雖不可逆，但應根據病情盡量讓患者做力所能及的事情，以減緩其精神衰退和自理能力的衰退。本科自制發放功能鍛煉小冊子方便家屬參照，以便家屬在術后康復鍛煉中起到協助作用，并為院外功能鍛煉康復做好準備。（5）安全護理：病室物品簡單固定，病室內不擺放水果刀、針等危險器具，地面平坦無障礙物。床邊給予以護欄保護防止墜床等引起外傷；預防感冒和感染，做好皮膚及口腔護理。患者躁動時予以約束帶約束，防止沖動行為傷人及自傷。

3.2術后護理 （1）病情觀察：由于手術過程中有不同程度的出血［3］，術后應配合醫生密切觀察患者生命體征、各項化驗指標值、精神狀態、傷口及傷口引流管等情況，并給予持續低流量吸氧2L/min。發現異常，及時匯報，配合醫生積極查找原因。（2）疼痛護理：癡呆與皮質細胞的破壞和神經遞質的缺乏有關，而這些因素與痛覺反應和傳導無關，特別是調節疼痛的皮質感覺區并不受癡呆病理變化的影響［4］。疼痛被視為第五大生命體征，但AD患者由于認知障礙，語言障礙，一般疼痛評估量表無法評估。研究表明AD患者的疼痛程度通常通過患者主訴、照顧者觀察、疼痛行為等級量表來評估［5］。本科采用中文版老年癡呆癥疼痛評估（C-PAINAD）量表對患者疼痛進行評估。C-PAINAD 量表具有不依賴患者的自我報告、簡單易用、方便快捷，并且不會額外增添醫護人員的工作負擔等優點，主要評估患者的呼吸、負面的聲音表達、面部表情、身體語言、可安撫程度5個方面。輕度疼痛：0～3 分，中度疼痛：4～7，重度疼痛≥8分。12例患者術后均使用無線鎮痛泵（NS80ml，曲馬多注射劑10mg，昂丹司瓊注射劑4ml以2ml/h持續靜脈給藥）。通過觀察患者術后疼痛評分均＜3分。（3）飲食的護理：AD患者由于吞咽障礙容易誤吸，要有選擇的對照料者進行教育，如患者進食的體位，一次進食的量、喂食速度等，喂食時需要觀察AD患者的不適或異常癥狀，在進食后30min內不做口腔檢查、口腔護理等刺激性操作。一般給予患者高蛋白、高維生素、高鈣低鹽、適當脂肪的易消化飲食。由于患者術后臥床時間較長，腸蠕動減慢，易發生便秘，在合理控制好血糖的情況下每日應適量攝入含糖量低的新鮮蔬果。（4）深靜脈血栓的預防：外科手術、創傷、神經病變引起的麻痹性癡呆都是引起深靜脈血栓獨立而重要的因素［6］。本組皆是行外科手術的AD患者，由于其反應遲鈍，語言表達障礙，主觀癥狀表現發現較晚，故護士術后應密切觀察肢體有無腫脹、引流管是否通暢。發現異常通知醫生及時處理。（5）傷口及傷口引流管的護理：術后密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況、患肢腫脹情況、傷口敷料包扎松緊度等，及時向患者及其家屬解釋放置引流管的目的是為了引出假體與皮下組織間的瘀血，從而促進傷口愈合，預防感染。術后應妥善固定于傷口以下30cm，保持引流通暢，防止引流管扭曲折疊，翻身時注意防牽拉脫落等，一般術后24～72h引流量＜50ml時拔除引流管。躁動的AD患者應對肢體進行有效約束，防止其術后認知障礙而抓脫傷口敷料、自行拔管、跌倒墜床等不良護理事件發生。（6）預防髖關節脫位：髖關節術后脫位是常見而嚴重的并發癥［7］，也是導致翻修的最主要原因之一。有兩個位置是引起脫位的最危險位置：①髖關節屈曲、內收和內旋引起后脫位。②髖關節后伸、內收和外旋引起前脫位。告知家屬翻身時患肢必須保持外展中立位，在兩腿之間放一梯形墊，保持患肢30°外展位，穿防外旋鞋，并予以示范。

3.3出院指導 出院前應向患者家屬詳細介紹出院后的有關注意事項，告知復診時間、復診所需的資料及日常生活、飲食、鍛煉中的注意事項。指導其幫助患者循序漸進地堅持正確的功能鍛煉。進行日常活動時避免做劇烈運動，術后3個月內避免做屈髖≥90°的動作；出院后注意休息，加強營養，定期到醫院復查，以了解關節假體的位置及穩定性是否良好。定時定期監測血糖、血壓、內臟功能情況，如感覺不適或者出現關節腫脹、疼痛或活動不便以及關節意外情況受傷，要及時到醫院檢查。同時指導家居安全方面的健康宣教（防誤吸、防誤服藥、防跌倒、防墜床、防走失、防燙傷、預防自傷或傷人）。

1 刁玲玲，任興珍.老年癡呆癥患者行人工全髖關節置換術的護理.實用臨床醫藥雜志，2010，14（8）：55～56.

2 尚克中，程英升.吞咽障礙患者的吸入與吸入性肺炎.中國全科醫學，2004，7（11）：17～22.

3 宋遠征，趙建寧，郭亭，等. 快速康復外科在高齡髖部骨折患者圍手術期的應用.中國矯形外科雜志，2012，23（14）：1253～1256.

4 劉瑛，趙偉，劉志虹.癡呆患者的疼痛處置.國際護理學雜志，2006，25（3）：227～229

5 Leong I Y O，Chong M S，Gibson S J. The use of a self-reported pain measure，a nurse-reported pain measure and the PAINAD in nursing home residents with moderate and severe dementia： a validation study. Age and Ageing，2006，35（3）： 252～256.

6 Heit J A，Silverstein M D，Mohr D N，et al. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism： a population-based case-control study. Archives of internal medicine，2000，160（6）： 809～815.

7 Biedermann R，Tonin A，Krismer M，et al. Reducing the risk of dislocation after total hip arthroplasty： the effect of the acetabular component. Journal of Bone & Joint Surgery，British Volume，2005，87（6）： 762～769.

210003 南京軍區南京總醫院