隱源性咯血患者的介入診斷與栓塞治療

隱源性咯血患者的介入診斷與栓塞治療

張凱1任建莊1劉紅2王艷麗1段旭華1

李騰飛1黃郭灝1張萌帆1韓新巍1

作者單位： 450052 鄭州大學第一附屬醫院介入科1、呼吸與重癥科2

【關鍵詞】咯血；介入治療；栓塞

咯血多由肺癌、肺結核、支氣管擴張等器質性病變引起，但有約7.0%～25.0%大咯血無上述肺部病變[1-2]。臨床上亦可見部分患者術前CT檢查無明顯異常，或僅表現為肺紋理增粗、輕度炎癥等，但咯血癥狀卻較重。對于此類患者內科醫生因無法明確病因，無法制定進一步具體治療方案，僅給予止血、化痰等藥對癥處理，療效不確切且易再次咯血。采取介入方式行血管造影既能準確尋找病變血管又能及時栓塞導致咯血的病變血管，對此類咯血患者的及時診斷與治療均具有重要意義。2010年1月至2013年10月，我科共收治33例胸部CT檢查未見明顯病變的咯血患者，經介入診斷與治療效果滿意，現報道如下。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2010年1月至2013年10月因咯血入住我科行介入栓塞治療的164例患者的臨床及影像學資料，其中33例患者術前行CT平掃及增強檢查時均未發現支氣管擴張、肺部腫塊、空洞、鈣化灶等病變，僅表現為肺紋理增粗21例，輕度炎癥12例。入住患者結合實驗室檢查排除肺癌、肺結核、支氣管擴張等常見咯血病因，并經內科保守治療無效后接受介入血管內造影檢查。33例患者中，男15例，女18例；年齡13～79歲，平均51歲。接受介入治療前咯血時間2 d～11年。其中少量咯血患者21例(63.6%)，中量咯血患者10例(30.3%)，大量咯血患者2例(6.1%)。

二、術前準備

所有患者入院后均給予止血、止咳化痰藥物對癥支持治療，低流量吸氧、心電監護等處理。4例中量咯血患者及2例大量咯血患者同時給予輸注懸浮紅細胞及冰凍血漿對癥處理，并囑患者臥位并頭偏向一側以防血塊阻塞氣道造成窒息死亡。所有患者術前均完成胸部CT、心電圖、生化等相關檢查。

三、手術方式

患者仰臥于DSA檢查臺上，吸氧+心電監護，常規雙側腹股溝區消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后應用Seldinger穿刺法穿刺患者右股動脈，成功穿刺后置入5F動脈鞘，經動脈鞘分別引入cobra導管、獵人頭導管、胃左導管、RH導管等分別行雙側支氣管動脈、肋間動脈、膈肌動脈、胸廓內動脈等血管造影，明確病變血管情況。發現病變血管后微導管進行超選擇插管，后根據供血動脈血管直徑選擇合適大小PVA顆粒和/或彈簧圈栓塞，術后常規保留鞘管1 d。

四、術后處理

術后繼續給予患者吸氧+心電監護，并逐步停用垂體后葉素等止血藥物，嚴密觀察患者病情，若再發咯血，則再次行供血血管造影并栓塞術。

結果

33例患者經造影證實均為肺內血管畸形所致咯血，直接征象表現為病變處血管造影劑外溢(14例)；間接征象包括責任供血動脈明顯增粗迂曲，遠端血管增多紊亂，肺內局部造影劑濃染，部分同時存在責任動脈肺動脈瘺、肺靜脈瘺(19例)。該組患者術中共發現60支供血動脈，其中39支為常見位置支氣管動脈，7支異位支氣管動脈(2例發自升主動脈，2例發自主動脈峽部，2例發自右鎖骨下，1例發自甲狀腺干)。內乳動脈參與供血6支，肋間動脈參與供血5支，膈下動脈參與供血3支(2支為右側膈下動脈供血，1支為左側膈下動脈供血)。術中導管超選到位后給予相應直徑規格PVA栓塞畸形血管，3例患者因供血動脈主干粗大給予彈簧圈輔助栓塞。栓塞完成后患者咯血癥狀即刻消失，術后1個月隨訪，3例患者因再次咯血重新給予栓塞治療，余29例患者未再發咯血癥狀。所有患者未出現截癱等手術相關并發癥。

討論

目前已知咯血病因約有100余種[3]，按解剖位置不同可分為四類：①支氣管病變；②肺部病變；③心血管疾病；④全身性疾病。根據內科學系列的綜合研究，在以上病因中引起咯血的常見病因依次為：支氣管擴張(30.0%)；肺癌(20.0%)；肺結核(15.0%～20.0%)[4]。此類病變往往可在胸部DR和/或CT上明確顯示。但約7.0%～25.0%大咯血患者胸部影像學檢查并無上述肺部病變[1-2]，臨床上稱為隱源性咯血。本組納入的164例患者中有33例無明顯肺部器質性病變，占所有病例的20.1%。

隱源性咯血多為血管異常導致，分為漏出性出血和破裂性出血。漏出性出血原因為毛細血管、毛細血管前動脈、毛細血管后靜脈的血管壁通透性增高，從而導致血液漏出于管腔之外，患者出現咯血癥狀。破裂性出血多為血管破裂導致，患者大量血液流入氣道內，往往導致大咯血發作。血管異常致隱源性咯血的病因尚不明確，CT檢查難以發現明顯病變。部分患者CT檢查或可見肺內局限性血管影密集增多，然而另有部分患者肺內血液可掩蓋密集血管影，從而致CT僅可見肺出血而無其他異常。本組33例患者行責任動脈栓塞術后回顧性分析術前CT檢查發現，其中17例患者可見密集血管影，12例患者局部存在難以發現的炎癥或小的纖維條索，考慮為炎癥或陳舊性結核。此類病變可致局部血管異常增生，且病變侵蝕可致增生毛細血管壁通透性增加從而導致血液漏出管腔，4例患者僅可見出血影而難以明確咯血原因。

肺為肺動脈及支氣管動脈雙源供血，后者為高壓系統，雖然僅占5.0%的血供，但90.0%上的咯血為支氣管動脈源性[5]。對于隱源性咯血，支氣管動脈畸形、遠端紊亂迂曲等是咯血的主要原因，其余則是肺動脈假性動脈瘤及動靜脈畸形等血管畸形導致[6]。雖然咯血的責任血管大部分是支氣管動脈，但也有部分患者存在非支氣管性體動脈(non-bronchial systemic artery, NBSA)供血情況，少數情況下也是大咯血的主要責任動脈[7]。Wong等[8]報告81.0%(13/16)的患者咯血責任血管主要為 NBSA 而不是支氣管動脈。也有報道稱部分咯血患者僅存在非支氣管動脈性體循環供血[9]，如部分肺隔離癥患者為膈肌動脈向肺部供血并成為咯血的責任動脈[10]。本組33例患者中有9例患者存在非支氣管性體循環供血。分別為內乳動脈參與供血6支；肋間動脈參與供血5支；膈下動脈參與供血3支。

咯血是臨床急癥，內科止血治療和急診外科手術切除為治療大咯血的傳統方法，止血藥物機理為收縮平滑肌而使血管收縮。然而致咯血的畸形血管常因缺乏平滑肌而致內科治療難以奏效且復發率高。纖維支氣管鏡下止血雖有一定療效，但對于活動性咯血則為禁忌癥。急診外科行肺切除手術雖然可挽救部分患者生命，但術后患者的死亡率可高達9.3%～20.0%，術后并發癥達17.6%，均高于常規擇期手術[11]。然而對于隱源性咯血，患者術前CT無明顯異常表現，無腫瘤或結核等器質性等疾病，病因及病變位置不明確，使得外科切除手術指征缺乏。

對于內科保守治療無效的隱源性咯血，介入治療行責任動脈栓塞不失為最佳治療方式。1977年Remy等[12]首次報道經導管支氣管動脈栓塞(bronchial artery embolization, BAE)成功治療大咯血后，介入手術行畸形血管栓塞已成為治療咯血的主要方法。介入治療可快速明確出血責任動脈，并即刻行血管栓塞術，從根源上解決咯血癥狀。介入治療咯血安全有效并可重復操作，相關文獻報告支氣管動脈栓塞治療大咯血的成功率可達76.7%～96.0%[13]。

咯血患者行畸形責任動脈血管栓塞術的術中及術后并發癥主要為脊髓動脈栓塞致患者截癱和術后再發咯血。脊髓動脈可能與支氣管動脈或肋間動脈共干，在栓塞畸形血管時PVA顆粒有可能栓塞至脊髓動脈而造成脊髓損傷的嚴重并發癥。在行責任動脈栓塞之前仔細造影以及栓塞過程中小心操作可降低脊髓動脈栓塞的發生率。術后再發咯血為介入栓塞術后的主要并發癥，BAE治療后的復發率大約有16.0%～18.0%，復發原因大部分是因為病變血管的漏栓[8]。段峰等[14]報告與咯血相關的非支氣管體循環血管畸形的漏栓往往是咯血介入栓塞治療效果不佳的原因。由于咯血的責任動脈較多，術中不但需行支氣管動脈造影，需同時行肋間動脈、內乳動脈、膈肌動脈等非支氣管性體循環血管造影。術前行肺部CTA往往可明確畸形血管，對于術中畸形血管的探查可起一定的引導作用，一方面可節約手術時間，另一方面可避免部分畸形血管的漏栓[15]。

栓塞劑的應用與術后再發咯血也有一定關系，目前常用的栓塞物質為明膠海綿和PVA顆粒。明膠海綿可被分解吸收，栓塞時間大約是1個月，若栓塞劑量少或栓塞不牢固則吸收更快，明膠海綿雖然降低了并發癥發生的概率，但卻增加了病變血管再通的概率[16]。PVA為永久性栓塞劑，栓塞后血管再通的概率較低，且PVA價格低廉，顆?？蛇x擇性較廣泛，故栓塞材料應首選PVA顆粒。對于明顯增粗的責任動脈，血管內壓力較高，微粒栓塞后再通的概率較高，可應用微粒栓塞后追加彈簧圈栓塞主干，彈簧圈置入后可阻斷畸形血管血流并降低血管壓力從而降低栓塞劑被沖涮致血管再通的概率。

介入手術行畸形血管造影并行栓塞術可明確無器質性病變咯血患者的病因，并可同時栓塞畸形血管，集診斷與治療于一體。對于咯血患者，應首選介入治療行血管造影并栓塞術。非急診患者當CT顯示無明顯器質性病變時可行肺部CTA檢查，以明確患者咯血病因并可明確責任動脈，并對術中節省操作時間以及避免責任血管漏栓均有一定指導意義。對于胸部平掃CT無明顯病變且肺部CTA明確存在血管畸形的咯血患者應首選介入治療。

參考文獻

1曾曉華, 邱懷明, 易翠容, 等. 非腫瘤性肺咯血栓塞治療后咯血復發:原因與對策[J]. 介入放射學雜志, 2011, 20(1): 18-21.

2Nugent Z, Oliveira V, Maclusky I, et al. Bronchial artery-pulmonary artery malformation as a cause of cryptogenic hemoptysis[J]. Pediatr Pulmonol, 2013, 48(9): 930-933.

3Mal H, Clairotte M, Fournier M. Hemoptysis[J]. Rev Prat, 2004, 54(20): 2275-2280, 2280.

4貝春花, 關秉賢, 謝琦, 等. 319例咯血患者的病因診斷分析[J]. 中華急診醫學雜志, 2004, 13(11): 755-757.

5袁小東, 敖國昆, 全昌斌, 等. 肺雙重血供的CT灌注技術及其應用于肺結核的初步研究[J/CD]. 中華臨床醫師雜志：電子版, 2011, 5(20): 5913-5918.

6Parrot A, Antoine M, Khalil A, et al. Approach to diagnosis and pathological examination in bronchial Dieulafoy disease: a case series[J]. Respir Res, 2008, 9: 58.

7王超, 呂永興, 鄒英華. 超選擇性支氣管動脈栓塞治療大咯血的臨床評價[J]. 介入放射學雜志, 2008, 17(10): 737-739.

8Wong ML, Szkup P, Hopley MJ. Percutaneous embolotherapy for life-threatening hemoptysis[J]. Chest, 2002, 121(1): 95-102.

9Chun JY, Belli AM. Immediate and long-term outcomes of bronchial and non-bronchial systemic artery embolisation for the management of haemoptysis[J]. Eur Radiol, 2010, 20(3): 558-565.

10Ren JZ, Zhang K, Huang GH, et al. Assessment of 64-row computed tomographic angiography for diagnosis and pretreatment planning in pulmonary sequestration[J]. Radiol Med, 2014, 119(1): 27-32.

11張守民, 李景英, 王國興. 支氣管動脈栓塞治療肺結核咯血的療效及復發原因分析[J]. 介入放射學雜志, 2012, 21(5): 414-417.

12Remy J, Arnaud A, Fardou H, et al. Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries[J]. Radiology, 1977, 122(1): 33-37.

13Yoon W. Embolic agents used for bronchial artery embolisation in massive haemoptysis[J]. Expert Opin Pharmacother, 2004, 5(2): 361-367.

14段峰, 王茂強, 劉鳳永, 等. 大咯血介入治療失敗的原因分析及處理[J]. 介入放射學雜志, 2010, 19(1): 12-15.

15吳昱, 王宏輝, 王法, 等. 支氣管動脈CTA在大咯血介入栓塞治療中的應用[J]. 醫學影像學雜志, 2013, 23(12): 1915-1919.

16Kato A, Kudo S, Matsumoto K, et al. Bronchial Artery Embolization for Hemoptysis Due to Benign Diseases: Immediate and Long-Term Results[J]. CardioVascular and Interventional Radiology, 2000, 23(5): 351-357.

(本文編輯：張大春)

張凱，任建莊，劉紅，等. 隱源性咯血患者的介入診斷與栓塞治療[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(3)： 335-337.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-09-28)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：任建莊，Email：rjzjrk@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.03.016