隱源性消化道出血的病因分析及治療

黃　崧　（廣西玉林市博白縣中醫(yī)院，廣西玉林537600）

隱源性消化道出血的病因分析及治療

黃崧（廣西玉林市博白縣中醫(yī)院，廣西玉林537600）

消化道出血是目前臨床上常見的癥候群，導(dǎo)致消化道出血的病因有很多．而作為一種依靠常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡和放射學造影檢查不能確診的疾病，隱源性消化道出血則在臨床上較為少見．因其具有隱蔽性，不易被常規(guī)檢測儀器準確檢查到，隱源性消化道出血的治療也就更為復(fù)雜．本文總結(jié)和分析了誘發(fā)隱源性消化道出血的因素，并對其治療方法進行探討．

消化道出血；隱源性；病因；臨床特點

0　引言

隱源性消化道出血（latent gastrointestinal bleed?ing，LGIB）是消化道出血的一種少見病情類型，該疾病在常規(guī)胃鏡、結(jié)腸鏡等檢查中不能被準確確診，初始內(nèi)鏡檢查為陰性且不明來源的消化道出血，占到所有消化道出血比例的3%～5%．患者常常表現(xiàn)為明顯的嘔血、便血或者黑便、糞潛血持續(xù)或者間斷陽性，常發(fā)于小腸［1］．LGIB往往需要通過多種檢查方法進行確診，因為病情棘手，患者痛苦多，使得LGIB成為臨床治療中引起廣泛關(guān)注的疾病．本文針對LGIB的疾病特點展開分析，就其病因及治療方法進行具體研究．

1　LGIB的病因及臨床表現(xiàn)

LGIB的病因比較復(fù)雜，這種疑難性的消化道大出血病變多發(fā)生在小腸，或者小腸遠離口腔及肛門的部位．臨床上以消化道出血較為常見，患者主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，常因結(jié)腸出血引發(fā)便血及黑便，而嘔血與黑便的大小取決于出血速度與出血量．其次，LGIB因發(fā)病年齡的不同表現(xiàn)出來的情況也不同，大多數(shù)老年患者主要以大腸癌、結(jié)腸血管擴張及缺血性腸炎引發(fā)出血，而兒童患者則多以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎引發(fā)出血，青壯年則多種情況均有［2］．

LGIB的常規(guī)內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)的病因包括毛細血管擴張、血管瘤、血管畸形及迪厄拉富瓦病，十二指腸憩室、梅克爾憩室及病灶特殊化消化道糜爛、小息肉、腫瘤和潰瘍等病因．而常規(guī)內(nèi)鏡不易檢查發(fā)現(xiàn)的病因則包括血管瘤、間質(zhì)瘤非甾體抗炎藥（nonsteroidal

2　常規(guī)檢查方法

2．1重復(fù)常規(guī)胃鏡和腸鏡檢查在常規(guī)胃鏡或腸鏡檢查前，如果患者胃部有出血情況或者有食物殘留，則不能保證病灶的完全暴露，患者如果對氣體的忍耐能力較差，操作人員的不規(guī)范或者過快操作，都容易導(dǎo)致漏診．所以，在實際的檢查過程中，必須做好檢查前的多種準備措施，通過多次常規(guī)胃鏡及腸鏡檢查，有可能發(fā)現(xiàn)首次檢查所遺漏的病灶［4］．同樣，如果食管內(nèi)孔疝疝囊內(nèi)出現(xiàn)糜爛、患者有迪厄拉富瓦病、毛細血管擴張癥等引起的出血情況，也可以通過多次常規(guī)檢查確診．

2．2X線小腸氣鋇雙重造影實際上，利用小腸氣鋇雙重造影對LGIB進行檢查的確診率較低，一般其檢查陽性率為20%～35%，而胃鏡下小腸分段置管氣鋇雙重造影則確診率較高．如果患者的血管存在發(fā)育不良、淺潰瘍等粘膜病變等情況，則X線小腸氣鋇雙重造影的確診價值就不大，且對于活動性出血的患者不利，此時，應(yīng)以防鋇劑潴留腸道影響其他檢查方法對病灶進行觀察．因此，此項檢查應(yīng)在停止出血后3 d進行．另外，小腸鏡是一種推進式的檢查儀器，可窺見十二指腸懸肌，根據(jù)相關(guān)研究，其在LGIB的診斷率為40%～75%，診斷率較高．但在實際的運用過程中，因要使用專門的外套管，患者感受比較痛苦且操作復(fù)雜、耗時長，還可能引發(fā)一系列的并發(fā)癥［5］．但隨著近幾年科學技術(shù)的逐步發(fā)展，我們通過臨床雙氣囊全小腸鏡檢查已大大提高了確診率，且觀察仔細，可做活檢．

2．3膠囊內(nèi)鏡膠囊內(nèi)鏡是智能膠囊化消化道內(nèi)鏡系統(tǒng)，通過受檢者口服內(nèi)置攝像與信號傳輸裝置，借助消化道蠕動使其在消化道內(nèi)運動并拍攝消化道圖像的檢查方式．根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，其檢出率為50%～85%，對于顯性出血者的病變檢出率較高．相較于其他檢查方式，膠囊內(nèi)鏡具有無創(chuàng)傷、無導(dǎo)線、檢查方便、患者無痛苦，無交叉感染、不影響正常工作等優(yōu)勢，但也存在不宜操控、獲取圖像具有盲目性、視野范圍小、對病灶的暴露不理想等缺陷．另外，因膠囊內(nèi)鏡價格昂貴，使用之前還需要進行腸道清潔，如果膠囊在體內(nèi)儲留則必須進行外科手術(shù)取出．因此，一般情況下，有胃腸道梗阻、嚴重胃腸道動力障礙、吞咽困難等患者不宜接受此項檢查［6］．

2．4術(shù)中內(nèi)鏡對于存在持續(xù)出血或者出血量大、有手術(shù)指征但不明確的患者，我們可以有針對性的進行術(shù)中內(nèi)鏡檢查確診．通過口腔、肛門以及胃腸道切口等途徑將內(nèi)鏡置入患者體內(nèi)，并在外科醫(yī)生的幫助下找到出血部位．實際上，術(shù)中內(nèi)鏡對于懷疑存在多個出血灶的患者確診率更高，可以避免遺漏出血灶，診斷率為85%～90%，但在進行術(shù)中內(nèi)鏡檢查之前，要對內(nèi)鏡進行消毒，并由手術(shù)切口處置入，且采用荷包縫合的方式可以減少患者受到感染的機率，并且比較利于充氣和鏡檢．

3　LGIB的治療

根據(jù)診斷出的患者出血部位及出血原因，選擇藥物治療或內(nèi)鏡下治療和外科治療．首先要注重排除誘發(fā)出血的因素，包括停用NSAID、抗血小板藥物及抗凝藥物．針對出血量較大的患者，應(yīng)先給予血容量補充以維持患者的生命體征，保證其穩(wěn)定性，再根據(jù)患者的具體情況選擇合理的檢查方式和治療措施．對于LGIB要針對病因進行治療，針對存在血管發(fā)育不良的患者可以選擇內(nèi)鏡下氫離子凝固術(shù)，針對息肉出血患者可以選擇高頻電圈套摘除術(shù)，針對腦瘤出血則可以選擇簡單的外科切除術(shù)．

另外，LGIB患者在進行血管造影檢查的過程中，如果能夠準確定位和確定出血灶，則可以酌情選擇血管栓塞術(shù)和局部輸注血管收縮劑來幫助止血，包括奧曲肽（8肽）和生長抑素（14肽）等多種生長抑素，它們對于LGIB有一定的治療效果．如果要使用奧曲肽（8肽），則首劑按照100μg奧曲肽緩慢注射的方式，以25～50μg／h進行持續(xù)靜脈滴注的防治，并持續(xù)到停止出血后的2～3 d．如果要使用生長抑素（14肽），首劑應(yīng)以250μg進行緩慢滴注，按照250～500μg／h的速度行持續(xù)靜脈滴注，直至停止出血后2～3 d．在滴注過程中，中間間斷最好不要超過5min，否則要按照首劑滴注的方式重新用藥［7］．

如果選用加壓素靜脈滴注的方式，就要按照12 h持續(xù)滴注0．2～0．4 U／min的劑量．在實際滴注過程中，可以同時使用硝酸甘油來減少和預(yù)防患者因藥物引起的腹痛、高血壓、心絞痛等多種不良反應(yīng)．如果選用的是動脈造影術(shù)，則可以在造影完成后施加0．1～0．2 U／min的加壓素持續(xù)滴注12 h．針對經(jīng)內(nèi)科治療仍不能止血的特殊患者，無論是否明確診斷出血病變及具體出血部位都應(yīng)及時進行外科緊急手術(shù)治療，并行術(shù)中內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下治療［8］．

綜上所述，造成LGIB的因素有很多，包括平滑肌瘤、鉤蟲病、血管畸形、腺瘤等疾病，因此診斷需要多種方法配合使用或多次診斷，應(yīng)充分結(jié)合病人的病史，通過胃鏡、結(jié)腸鏡等多種手段確認出血灶．確診后，要依照患者的實際情況，給予曲肽［8肽］和生長抑素［14肽］、加壓素靜脈滴注等方式進行治療，以確保緩解患者病情．

［1］李春，李淑萍，孫永全．隱源性消化道出血臨床分析［J］．當代醫(yī)學，2011，17（21）：88－89．

［2］孫全斌．對30例消化道出血病因臨床分析的探討［J］．中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4（4）：233．

［3］吳東，周煒洵，朱麗明，等．水腫、消化道出血、膠囊內(nèi)鏡嵌頓［C］．／／2011年北京醫(yī)學會消化系病學術(shù)年會論文集．2011：72－74．

［4］王立英，陳春曉．隱源性消化道出血患者205例臨床分析［J］．中國醫(yī)藥，2014，9（12）：1772－1774．

［5］盧嘉茵，李兆滔．膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合放射性核素掃描在診斷隱源性消化道出血中的價值［J］．吉林醫(yī)學，2015，36（3）：506－507．

［6］楊玉堂．280例膠囊內(nèi)鏡在小腸疾病診斷中的應(yīng)用及隨訪［D］．河北醫(yī)科大學，2014：20－23．

［7］Abbas AE，Brodie B，Dixon S，et al．Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction［J］．AmJ Cardiol，2005，96（2）：173－176．

［8］徐杲．膠囊內(nèi)鏡對隱源性消化道出血的診斷價值［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（17）：2415－2416．

R573．2

A

2095?6894（2015）08?128?02

2015－07－21；接受日期：2015－08－06

黃崧．主治醫(yī)師．研究方向：消化內(nèi)科．Tel：0773?2823706 E?mail：1954544278＠qq．com anti?inflammatory drug，NSAID）相關(guān)性腸病，腸結(jié)核、平滑肌瘤、惡性組織細胞病等［3］．目前，臨床上對于LGIB的診斷還不能完全依靠一種檢查來確診，因LGIB的病因較為復(fù)雜，且消化道長，環(huán)境復(fù)雜，因此，檢查應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)和病情允許的情況下，根據(jù)醫(yī)院的實際情況和條件，考慮采用多種儀器檢查來確診．