隱源性消化道出血的病因分析及治療

黃　崧　（廣西玉林市博白縣中醫院，廣西玉林537600）

隱源性消化道出血的病因分析及治療

黃崧（廣西玉林市博白縣中醫院，廣西玉林537600）

消化道出血是目前臨床上常見的癥候群，導致消化道出血的病因有很多．而作為一種依靠常規胃鏡、結腸鏡和放射學造影檢查不能確診的疾病，隱源性消化道出血則在臨床上較為少見．因其具有隱蔽性，不易被常規檢測儀器準確檢查到，隱源性消化道出血的治療也就更為復雜．本文總結和分析了誘發隱源性消化道出血的因素，并對其治療方法進行探討．

消化道出血；隱源性；病因；臨床特點

0　引言

隱源性消化道出血（latent gastrointestinal bleed?ing，LGIB）是消化道出血的一種少見病情類型，該疾病在常規胃鏡、結腸鏡等檢查中不能被準確確診，初始內鏡檢查為陰性且不明來源的消化道出血，占到所有消化道出血比例的3%～5%．患者常常表現為明顯的嘔血、便血或者黑便、糞潛血持續或者間斷陽性，常發于小腸［1］．LGIB往往需要通過多種檢查方法進行確診，因為病情棘手，患者痛苦多，使得LGIB成為臨床治療中引起廣泛關注的疾病．本文針對LGIB的疾病特點展開分析，就其病因及治療方法進行具體研究．

1　LGIB的病因及臨床表現

LGIB的病因比較復雜，這種疑難性的消化道大出血病變多發生在小腸，或者小腸遠離口腔及肛門的部位．臨床上以消化道出血較為常見，患者主要表現為嘔血、黑便，常因結腸出血引發便血及黑便，而嘔血與黑便的大小取決于出血速度與出血量．其次，LGIB因發病年齡的不同表現出來的情況也不同，大多數老年患者主要以大腸癌、結腸血管擴張及缺血性腸炎引發出血，而兒童患者則多以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性腸炎引發出血，青壯年則多種情況均有［2］．

LGIB的常規內鏡檢查可發現的病因包括毛細血管擴張、血管瘤、血管畸形及迪厄拉富瓦病，十二指腸憩室、梅克爾憩室及病灶特殊化消化道糜爛、小息肉、腫瘤和潰瘍等病因．而常規內鏡不易檢查發現的病因則包括血管瘤、間質瘤非甾體抗炎藥（nonsteroidal

2　常規檢查方法

2．1重復常規胃鏡和腸鏡檢查在常規胃鏡或腸鏡檢查前，如果患者胃部有出血情況或者有食物殘留，則不能保證病灶的完全暴露，患者如果對氣體的忍耐能力較差，操作人員的不規范或者過快操作，都容易導致漏診．所以，在實際的檢查過程中，必須做好檢查前的多種準備措施，通過多次常規胃鏡及腸鏡檢查，有可能發現首次檢查所遺漏的病灶［4］．同樣，如果食管內孔疝疝囊內出現糜爛、患者有迪厄拉富瓦病、毛細血管擴張癥等引起的出血情況，也可以通過多次常規檢查確診．

2．2X線小腸氣鋇雙重造影實際上，利用小腸氣鋇雙重造影對LGIB進行檢查的確診率較低，一般其檢查陽性率為20%～35%，而胃鏡下小腸分段置管氣鋇雙重造影則確診率較高．如果患者的血管存在發育不良、淺潰瘍等粘膜病變等情況，則X線小腸氣鋇雙重造影的確診價值就不大，且對于活動性出血的患者不利，此時，應以防鋇劑潴留腸道影響其他檢查方法對病灶進行觀察．因此，此項檢查應在停止出血后3 d進行．另外，小腸鏡是一種推進式的檢查儀器，可窺見十二指腸懸肌，根據相關研究，其在LGIB的診斷率為40%～75%，診斷率較高．但在實際的運用過程中，因要使用專門的外套管，患者感受比較痛苦且操作復雜、耗時長，還可能引發一系列的并發癥［5］．但隨著近幾年科學技術的逐步發展，我們通過臨床雙氣囊全小腸鏡檢查已大大提高了確診率，且觀察仔細，可做活檢．

2．3膠囊內鏡膠囊內鏡是智能膠囊化消化道內鏡系統，通過受檢者口服內置攝像與信號傳輸裝置，借助消化道蠕動使其在消化道內運動并拍攝消化道圖像的檢查方式．根據相關調查顯示，其檢出率為50%～85%，對于顯性出血者的病變檢出率較高．相較于其他檢查方式，膠囊內鏡具有無創傷、無導線、檢查方便、患者無痛苦，無交叉感染、不影響正常工作等優勢，但也存在不宜操控、獲取圖像具有盲目性、視野范圍小、對病灶的暴露不理想等缺陷．另外，因膠囊內鏡價格昂貴，使用之前還需要進行腸道清潔，如果膠囊在體內儲留則必須進行外科手術取出．因此，一般情況下，有胃腸道梗阻、嚴重胃腸道動力障礙、吞咽困難等患者不宜接受此項檢查［6］．

2．4術中內鏡對于存在持續出血或者出血量大、有手術指征但不明確的患者，我們可以有針對性的進行術中內鏡檢查確診．通過口腔、肛門以及胃腸道切口等途徑將內鏡置入患者體內，并在外科醫生的幫助下找到出血部位．實際上，術中內鏡對于懷疑存在多個出血灶的患者確診率更高，可以避免遺漏出血灶，診斷率為85%～90%，但在進行術中內鏡檢查之前，要對內鏡進行消毒，并由手術切口處置入，且采用荷包縫合的方式可以減少患者受到感染的機率，并且比較利于充氣和鏡檢．

3　LGIB的治療

根據診斷出的患者出血部位及出血原因，選擇藥物治療或內鏡下治療和外科治療．首先要注重排除誘發出血的因素，包括停用NSAID、抗血小板藥物及抗凝藥物．針對出血量較大的患者，應先給予血容量補充以維持患者的生命體征，保證其穩定性，再根據患者的具體情況選擇合理的檢查方式和治療措施．對于LGIB要針對病因進行治療，針對存在血管發育不良的患者可以選擇內鏡下氫離子凝固術，針對息肉出血患者可以選擇高頻電圈套摘除術，針對腦瘤出血則可以選擇簡單的外科切除術．

另外，LGIB患者在進行血管造影檢查的過程中，如果能夠準確定位和確定出血灶，則可以酌情選擇血管栓塞術和局部輸注血管收縮劑來幫助止血，包括奧曲肽（8肽）和生長抑素（14肽）等多種生長抑素，它們對于LGIB有一定的治療效果．如果要使用奧曲肽（8肽），則首劑按照100μg奧曲肽緩慢注射的方式，以25～50μg／h進行持續靜脈滴注的防治，并持續到停止出血后的2～3 d．如果要使用生長抑素（14肽），首劑應以250μg進行緩慢滴注，按照250～500μg／h的速度行持續靜脈滴注，直至停止出血后2～3 d．在滴注過程中，中間間斷最好不要超過5min，否則要按照首劑滴注的方式重新用藥［7］．

如果選用加壓素靜脈滴注的方式，就要按照12 h持續滴注0．2～0．4 U／min的劑量．在實際滴注過程中，可以同時使用硝酸甘油來減少和預防患者因藥物引起的腹痛、高血壓、心絞痛等多種不良反應．如果選用的是動脈造影術，則可以在造影完成后施加0．1～0．2 U／min的加壓素持續滴注12 h．針對經內科治療仍不能止血的特殊患者，無論是否明確診斷出血病變及具體出血部位都應及時進行外科緊急手術治療，并行術中內鏡檢查及內鏡下治療［8］．

綜上所述，造成LGIB的因素有很多，包括平滑肌瘤、鉤蟲病、血管畸形、腺瘤等疾病，因此診斷需要多種方法配合使用或多次診斷，應充分結合病人的病史，通過胃鏡、結腸鏡等多種手段確認出血灶．確診后，要依照患者的實際情況，給予曲肽［8肽］和生長抑素［14肽］、加壓素靜脈滴注等方式進行治療，以確保緩解患者病情．

［1］李春，李淑萍，孫永全．隱源性消化道出血臨床分析［J］．當代醫學，2011，17（21）：88－89．

［2］孫全斌．對30例消化道出血病因臨床分析的探討［J］．中國中醫藥咨訊，2012，4（4）：233．

［3］吳東，周煒洵，朱麗明，等．水腫、消化道出血、膠囊內鏡嵌頓［C］．／／2011年北京醫學會消化系病學術年會論文集．2011：72－74．

［4］王立英，陳春曉．隱源性消化道出血患者205例臨床分析［J］．中國醫藥，2014，9（12）：1772－1774．

［5］盧嘉茵，李兆滔．膠囊內鏡聯合放射性核素掃描在診斷隱源性消化道出血中的價值［J］．吉林醫學，2015，36（3）：506－507．

［6］楊玉堂．280例膠囊內鏡在小腸疾病診斷中的應用及隨訪［D］．河北醫科大學，2014：20－23．

［7］Abbas AE，Brodie B，Dixon S，et al．Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction［J］．AmJ Cardiol，2005，96（2）：173－176．

［8］徐杲．膠囊內鏡對隱源性消化道出血的診斷價值［J］．現代中西醫結合雜志，2007，16（17）：2415－2416．

R573．2

A

2095?6894（2015）08?128?02

2015－07－21；接受日期：2015－08－06

黃崧．主治醫師．研究方向：消化內科．Tel：0773?2823706 E?mail：1954544278＠qq．com anti?inflammatory drug，NSAID）相關性腸病，腸結核、平滑肌瘤、惡性組織細胞病等［3］．目前，臨床上對于LGIB的診斷還不能完全依靠一種檢查來確診，因LGIB的病因較為復雜，且消化道長，環境復雜，因此，檢查應在患者生命體征平穩和病情允許的情況下，根據醫院的實際情況和條件，考慮采用多種儀器檢查來確診．