經陰道縫扎子宮動脈下行支防治前置胎盤剖宮產術中出血的手術配合

陸宏 孫玉婕

經陰道縫扎子宮動脈下行支防治前置胎盤剖宮產術中出血的手術配合

陸宏 孫玉婕

目的 研究經陰道縫扎子宮動脈下行支防治前置胎盤患者剖宮產術中出血的手術護理配合。方法 分析16例行經陰道縫扎子宮動脈下行支手術的前置胎盤剖宮產術患者的臨床護理資料。結果 16例手術患者均手術成功, 術后子宮收縮好, 出血量少, 無一例子宮切除。結論 手術室護理人員要有扎實的解剖學知識, 熟練地掌握手術步驟, 同時要有一定的預見性護理意識和護理措施。減少前置胎盤術中大出血的發生, 保證手術的順利進行, 降低孕產婦的死亡率, 提高手術質量。

前置胎盤；經陰道縫扎子宮動脈下行支；子宮收縮；手術配合

前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發癥之一, 也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。其發病率國外報道0.5%, 國內報道0.24%~1.57%［1］, 前置胎盤患者出現孕期反復無痛性陰道流血, 嚴重者威脅孕產婦生命。當孕婦反復多量出血甚至休克時, 為了孕婦安全, 臨床上為快速止血, 均采用剖宮產直接將胎兒和胎盤娩出。但術中出血多、風險大, 臨床上一般采用縫合法、強直宮縮法、結扎血管法、宮腔填塞法等治療,產后出血率及子宮切除率仍很高［2］。2013年7月~2014年8月本院采用剖宮產術前經陰道縫扎子宮動脈下行支預防解決前置胎盤患者術中出血問題, 取得很好療效。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料來自2013年7月~2014年8月在本院新開展實施的16例經陰道縫扎子宮動脈下行支手術的前置胎盤剖宮產術患者, 年齡23~37歲, 孕次1~6次, 產次1~3次, 其中部分性前置胎盤6例, 完全性前置胎盤10例。患者無既往史及家族遺傳病史, 無傳染性疾病史。

1.2 手術方法 所有16例手術患者全部行頸靜脈穿刺, 建立安全有效的靜脈通路, 聯合阻滯麻醉后, 先行經陰道縫扎子宮動脈下行支, 然后行子宮下段剖宮產術, 胎兒娩出后立即宮體注射卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司, 國藥準字H20094183 )250 μg, 靜脈給予縮宮素(馬鞍山豐原制藥有限公司, 國藥準字H34020474)20 U, 手術結束后, 經肛門給予卡孕栓2枚黏膜下吸收。

1.3 護理方法

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 術前訪視 手術本身常導致孕婦產生緊張恐懼感,加上前置胎盤孕婦因有反復出血更加擔心自身及胎兒的存活情況, 產生劇烈的生理、心理反應。因此, 手術護士于手術前日訪視患者, 向其介紹手術方法, 手術體位, 與手術相關知識, 盡量減輕緊張恐懼情緒, 使其積極配合手術。

1.3.1.2 器械物品準備 常規剖宮產手術器械包一套, 陰式宮頸縫合手術器械(包括宮頸鉗、窺器、卵圓鉗、大鑷子), 2-0可吸收縫合線, 術中搶救物品, 如止血帶、宮腔填塞紗布,促進子宮收縮的藥品如欣母沛、卡孕栓、縮宮素等, 新生兒搶救物品如氧氣、呼吸囊、喉鏡、氣管插管及藥品。上臺的器械需徹底滅菌, 以預防感染。

1.3.1.3 預見性術前準備 前置胎盤剖宮產的風險主要體現在術中大出血的幾率高, 如何預防術中大出血是術前準備的重要環節。前置胎盤孕婦入手術室后除了密切觀察生命體征、吸氧、留置導尿等常規術前準備外, 還要做好如下預防性準備：①要建立兩條靜脈通路并保持通暢, 盡量做到頸靜脈穿刺置管。②做好備血、輸血的準備工作, 保證輸血及時、準確。③搶救用藥準備充足, 各種補液, 擴容的液體準備齊全,放在隨手可及之處。④參與搶救的醫護人員包括新生兒醫生到場隨時參與搶救。

1.3.2 術中配合

1.3.2.1 巡回護士配合 ①心理支持：孕婦由于病情危重,害怕術中出血危及生命, 擔心胎兒在手術中出現意外, 因此有強烈的恐懼和生存欲。巡回護士應做好孕產婦的心理疏導, 詢問患者冷不冷, 為患者提供溫暖的蓋被等, 使患者感到有人愿意幫助她, 最大程度緩解恐懼和憂慮。由于手術過程患者處于清醒狀態, 因此巡回護士應隨著手術進程, 對患者進行心理安撫, 減輕恐懼。②嚴格查對：認真核對患者的手腕帶信息、病案號、影像資料, 認真落實麻醉醫師、手術醫師、手術護士三方共同參與實施的《手術安全核查》制度,認真落實手術患者安全目標, 認真落實新生兒安全核查制度,規避護理風險。③維護手術間環境：調節手術間適宜的室溫22~26℃, 由于前置胎盤剖宮產手術風險高, 參與搶救的醫護人員多, 因此, 要注意盡量減少人員走動, 不要閑談嬉笑, 減少操作時的不良聲音, 避免給產婦的一切不良刺激。④協助麻醉師操作：前置胎盤剖宮產手術須行頸內靜脈穿刺置管和聯合阻滯麻醉, 巡回護士應協助麻醉師擺放體位, 注意保護患者安全。⑤正確體位擺放：經陰道行子宮動脈下行支縫扎時, 需擺放膀胱結石位, 應注意兩腿放置于托腿架上, 膝關節彎曲90°, 腘窩處放置體位墊, 防止壓傷腓總神經, 兩腿外展呈夾角90°, 防止過度外展拉傷內收肌。術畢改平臥位時,應注意患者肢體輕拿輕放, 防止墜床。⑥保證物品供應：根據手術進程, 隨時調整燈光, 隨時供應臺上所需物品, 保證手術順利進行, 一旦發生術中大出血情況, 能迅速組織起搶救,保證患者安全。⑦做好手術患者的保溫護理：前置胎盤剖宮產手術患者如不注重術中體溫保護會加劇凝血功能障礙, 誘發彌散性血管內凝血(DIC), 增加出血量, 增加子宮切除機會,相關研究表明, 對前置胎盤孕婦行剖宮產手術時采用輸液加溫器和升溫毯, 可有效地維持孕婦正常體溫［3］。

1.3.2.2 器械護士配合 經陰道行子宮動脈下行支縫扎術 在窺器直視下用宮頸鉗牽拉宮頸, 用2-0可吸收線于宮頸2~4點, 8～10點各縫扎一針, 盡量靠近穹窿處, 注意縫上大部分宮頸組織, 而不穿透宮頸內膜。行子宮下段剖宮：產子宮切口的選擇應避開胎盤, 可參考產前B超胎盤定位, 同時切開宮壁前, 應注意檢查子宮下段處有無局限性怒張血管,若有懷疑胎盤植入者, 應備充足血液, 做好一切搶救產婦和新生兒準備。在胎兒娩出后立即給予欣母沛子宮肌壁內注射促進子宮收縮, 亦可將縮宮素加入液體中靜脈滴注。有關研究表明欣母沛、卡孕栓具有強而持久的刺激子宮平滑肌(包括子宮上段和下段)的收縮作用, 能促進胎盤自行剝離, 明顯減少術中出血, 同時可預防產后出血［4］。欣母沛更優于縮宮素, 且促進子宮收縮作用更強［5］。而卡孕栓則是通過增強子宮張力及宮內壓來增加子宮收縮頻率和幅度, 迅速收縮妊娠子宮, 關閉血竇, 減少出血［6］。近年來運用欣母沛、卡孕栓于前置胎盤剖宮產術中取得較好的療法。

2 結果

16例手術患者術后子宮收縮好, 出血量少, 無一例子宮切除。

3 討論

剖宮產是前置胎盤患者終止妊娠的首選方法和最常用方式, 孕婦發生前置胎盤時, 胎盤附著于子宮下段, 子宮下段平滑肌相對較少, 子宮下段肌層逐漸變薄, 導致肌纖維破壞, 喪失收縮能力, 胎盤附著處血竇完全開放, 出現大量出血, 因此, 前置胎盤患者剖宮產術中易發生大出血［7,8］。子宮動脈下行支在子宮下段的中下1/3交界處, 由子宮動脈分出, 供應子宮下段, 宮頸及陰道上1/3的血液循環。結扎子宮動脈下行支后, 子宮下段胎盤附著處血供明顯減少, 出血量隨之減少, 利于局部血栓形成, 進而徹底止血, 子宮血運豐富6~12 h后即可形成側支循環, 此時, 出血部位血栓已牢固, 不會發生再次出血［9,10］。

本研究探討經陰道縫扎子宮動脈下行支防治前置胎盤患者剖宮產術中出血的手術護理配合。結果顯示16例手術患者均手術成功, 術后子宮收縮好, 出血量少, 無一例子宮切除, 提示手術室護理人員要有扎實的解剖學知識, 熟練地掌握手術步驟, 同時要有一定的預見性護理意識和護理措施。減少前置胎盤術中大出血的發生, 保證手術的順利進行, 降低孕產婦的死亡率, 提高手術質量。在前置胎盤患者剖宮產手術進程中應用子宮動脈下行支結扎聯合欣母沛治療, 能有效的減少出血, 縮短手術時間, 減少術后發熱、子宮切除等并發癥［11］。手術室護士必須了解手術步驟及程序, 能夠熟練操作各種器械, 做到主動, 快捷, 保證手術順利進行。同時,有預見性的護理準備在前置胎盤剖宮產手術中是十分重要的［12］。它能提高護士的自身素質和工作能力, 使護理工作變被動為主動, 提高護理質量。

［1］ 謝幸.婦產科學.第8版.北京：人民衛生出版社, 2013:126.

［2］ 李國華.用不同方法處理前置胎盤臨床分析.中華臨床醫學研究雜志, 2008, 14(12):1150.

［3］ 鄭懷美.婦產科學.第3版.北京：人民衛生出版社, 1992:208.

［4］ 凌夢達.前置胎盤預后的積極期待處理法.實用婦產科雜志, 1994, 10(3):15.

［5］ 梁燕飛, 農金芳.前置胎盤56例臨床分析.中外健康文摘·醫藥月刊, 2007, 4(4):320-321.

［6］ 汪苗琴.剖宮產術中體溫對前置胎盤患者出血的影響.中國婦幼保健, 2008, 3(7):914-915.

［7］ 蘇莉.欣母沛應用于前置胎盤剖宮產術中的療效觀察.中國醫藥, 2007, 2(9):568-569.

［8］ 張頌華.欣母沛用于預防前置胎盤、剖宮產產后出血38例療效觀察.中國醫學創新 , 2013, 2(10):21-22.

［9］ 徐開惠.卡孕栓剖宮產術中應用60例分析.贛南醫學院學報, 2008, 28(2):279.

［10］ 李淑仙.子宮動脈栓塞術治療中期妊娠中央性前置胎盤流產9例分析.中國醫藥導報, 2010, 7(36):121-102.

［11］ Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, et al.Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006.Int J Obstet Gynecol, 2006, 94(3):243-253.

［12］ 李家福, 胡珈瑞, 羅新, 等.結扎子宮動脈上行支對剖宮產術出血的防治.中國實用婦科與產科雜志, 2003, 19(7):415-416.

Operation cooperation by transvaginal transfixion of uterine artery descending branch for preventing hemorrhage during placenta previa cesarean section

L U Hong, SUN Yu-jie.
Dalian City Women's and Children's Medical Center, Dalian 116600, China

Objective To research operation nursing cooperation by transvaginal transfixion of uterine artery descending branch for preventing hemorrhage during placenta previa cesarean section.Methods Clinical data of 16 placenta previa cesarean section patients with transvaginal transfixion of uterine artery descending branch were analyzed.Results All the 16 patients had successful operation, with good uterine contraction and few bleeding volume.There was no hysterectomy case.Conclusion It is necessary for nursing staff in operating room to have strong anatomical knowledge, skilled operation procedures, and predictive nursing awareness and measures.These can decrease incidence of intraoperative massive haemorrhage in placenta previa, provide successful operation process, reduce mortality rate of pregnant women, and increase operation quality.

Placenta previa; Transvaginal transfixion of uterine artery descending branch; Uterine contraction; Operation cooperation

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.13.126

2014-12-12］

116600 大連市婦女兒童醫療中心