吳偉教授應用“治未病”理念防治病毒性心肌炎經驗*

左 強 方俊鋒 卿立金 吳 偉△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

吳偉教授應用“治未病”理念防治病毒性心肌炎經驗*

左 強1方俊鋒2卿立金2吳 偉2△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

病毒性心肌炎 治未病 熱毒侵心 清熱解毒 益氣養陰 名醫經驗

病毒性心肌炎（VMC）具有發病率漸高、患者年輕化、病程長、后遺癥重等特點。隨著檢測技術的發展，病毒的診斷水平不斷提高，但VMC的確診需要心內膜心肌活檢技術，不能為臨床及時、廣泛應用。更為棘手的是，目前現代醫學對VMC仍無確切有效的治療方法［1］。臨床上應用中藥治療VMC的方藥繁多，但尚存諸多問題，如辨證分型差異性大，不利于臨床推廣。此外，僅注重急性期的干預，忽視預防及康復也是目前存在的問題。吳偉教授是國醫大師鄧鐵濤教授學術繼承人，從事中醫心血管內科臨床科研及教學工作逾30年。吳偉教授治療本病秉承傳承并創新“治未病”理念，從治其未生、未發、未傳、未變、未復5個層次著手，對VMC的防治取得了良好效果，現報告如下。

1 扶正辟邪——治其未生

現代醫學認為VMC是病毒直接侵犯心臟，類似于中醫學“邪毒侵心”之說，但中醫還強調正氣在本病中的重要地位，早在《黃帝內經》中就有“避虛邪以安其正”的“治未病”理念，這為VMC的防治開拓了思路。吳師強調未病先防需三因制宜，首先，感染病毒的個體概率與發病嚴重程度因人而異，這取決于人體的 “正氣”；其次，病毒感染性疾病在春夏季節、濕熱環境中疾病高發，因此需注意季節性、區域性地預防，必要時可應用一些益氣扶正（如玉屏風顆粒）、輕清祛邪（如板藍根、夏桑菊顆粒）等中藥，以增強抗病毒能力。因此，“治其未生”要從扶正、避邪兩方面綜合考慮。

2 防微杜漸——治其未發

“治其未發”理念就是警示早干預、早治療?，F代醫學往往過度依賴“辨病”，根據診斷確定治療方案，然而本病臨床確診需行心肌活檢，勢必延誤治療時機。“渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，在病毒感染的流行季節，如臨床遇到青中年患者，部分有發熱、咽痛、腹瀉等病毒感染或心悸、胸悶等癥狀，檢查發現心電圖有新發的心律失?；蛐募∪毖刚?，心臟彩超發現心室腔擴大、收縮功能減退等，需警惕亞臨床型VMC?！爸挝床　崩砟钪笇覀冊缙趧討B觀察患者病邪性質及臨床表現，辨證施治。綜合古今醫家對本病病因病機紛繁的觀點，吳師認為，VMC病機多因正氣不足、外邪侵襲，外邪多屬濕熱毒邪，濕邪入里化熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚。熱毒侵心，造成本病變幻莫測和遷延難愈。故吳師根據患者發病前期病機特點，予五味消毒飲清熱解毒，兼生脈散早期養陰扶正。五味消毒飲出自《醫宗金鑒》，臨床應用廣泛，5味藥配合使用，使清熱解毒之功尤強，并能涼血活血。生脈散出自《醫學啟源》，證治的根本是熱邪耗傷氣陰，為補斂氣陰的代表方［2］?！爸纹湮窗l”是在中醫理論指導下，以辨“證”指導防治措施，可以彌補現代醫學單純“辨病”的不足。

3 睹始知終——治其未傳

《傷寒論》中的六經傳變理論以及《溫熱論》中“務必先安未受邪之地”的治療準則均是“治未病”理念的體現和發展?！爸纹湮磦鳌钡哪康脑谟谡莆占膊∵M展規律的基礎上，盡可能防止或延緩其由淺入深、由低危到高危，減少猝死事件。現代醫學對VMC急性期除強調臥床休息、調節飲食外，主要以支持療法為主，尚缺乏確切有效的抗病毒藥物。吳師根據長期臨床觀察，總結經驗：熱毒之邪自肺衛逆傳于心，臨床雖一時未表現出神昏譫語、夜間高熱、皮膚紅斑等熱入營血表現，但需考慮到由于患者經早期治療，癥狀及病邪發展得到一定控制，但基本病機不變、傳變規律存在，治療稍有不慎，即刻熱入營血、血熱毒相互搏結。故當病已發，急性期以清熱解毒、清營涼血為法，兼顧養陰扶正，在“治其未發”階段的五味消毒飲+生脈散基礎上加用犀角地黃湯，犀角地黃湯出自《備急千金要方》，方中用水牛角代替，水牛角亦有清營涼血解毒之功，生地黃、赤芍、牡丹皮涼血活血，涼血以泄血分伏熱、防津液煎熬成瘀，活血使熱邪失去依附、不與瘀血搏結，生地且可護陰［3］。隨著病機演變，氣陰兩虛之證愈發顯著。溫病學尤其強調陰液在溫熱病中的精貴。留得津液，方有生機。故臨證時切莫只顧清熱解毒，各病期均應予以養陰扶正，生脈散加黃芪等益氣養陰類中藥能有效保護心肌細胞，同時增強機體抗病毒等免疫力［4］。

4 亡羊補牢——治其未變

與“治其未傳”不盡相同的是“治其未變”，前者著眼于疾病發展的基本規律，而后者則強調疾病的特殊變化，這主要體現在預防疾病并發癥的發生。VMC若失治誤治，臨床易并發心律失常、心力衰竭，影響患者預后，甚至休克而猝死。吳偉教授強調，臨證在急性期一方面需徹除熱毒以防邪戀；同時要根據患者的素體稟賦和臨床表現，因人因證施治，祛邪勿傷正，否則虛而邪湊，病情難愈。在疾病恢復期，針對并發癥如心衰、心律失常，熱毒之邪已清的基礎上，采取益氣養陰活血、益氣溫陽活血等中藥后期調治，方多選用八珍湯、養心湯加減生脈散、炙甘草湯［5］。若患者熱毒之邪仍在，切不可過早棄用清熱解毒之品，當祛邪與扶正相結合。

5 斬草除根——治其未復

VMC病程進展到后遺癥期的患者，醫者也需加強疾病隨訪，提防疾病復發，拓展中醫“治未病”的實踐范疇。吳偉教授強調，熱病后期，不可急予溫補，當圖緩治，以防熱毒之邪死灰復燃；VMC的患者，心肌細胞受損，若忽視后期調攝，再發外感疾病，極易進展為擴心病，愈后不良。故而保持良好的飲食、起居習慣，調節精神狀態，合理運動以增強體質，少佐益氣扶正類中藥，輔以針灸、食療等綜合調治，方能斬草除根、不留后遺。

6 典型病案

患某，男性，39歲，2013年4月10日因“惡寒、咽痛2周，胸悶2 d”入院?；颊呷朐呵?周開始有感冒癥狀，自服感冒藥后癥狀改善不明顯。入院前2 d開始出現胸悶，伴后背疼痛，呈持續性，休息后不能緩解。入院癥見惡寒重發熱輕，自汗，頭痛無頭暈，胸悶、心悸、氣短，動則尤甚，無腹痛腹瀉，夜寐不寧，口干口苦，小便黃，大便干結。既往體健。查體：T 37.2℃，心率96次/ min，呼吸頻率18次/min，BP 110/70mmHg，心率96次/min，律不齊，可聞及早搏3～4次/min，心尖區聞及S3，無雜音，無心包摩擦音。舌尖紅、苔薄黃，脈細數。血分析：WBC 12.05×109/L，NEU%81.1%；心酶5項：AST 78U/L，CK 909U/L，CK-MB 77U/L，LDH 340 U/L，HBDH 271 U/L；肌鈣蛋白11.825 ng/mL；心電圖示：偶發房早；Ⅰ、AVL、V2～V5導聯ST-T段抬高，Ⅲ導聯ST段壓低。心臟彩超：室壁運動節段性異常，左室收縮功能稍減低（EF=47%）。初診考慮病毒性心肌炎與急性心肌梗死相鑒別，病情兇險，遂行冠脈造影術，術中見冠脈無明顯異常。中醫診斷：心癉。辨證為熱毒侵心。西醫診斷：病毒性心肌炎。中藥予犀角地黃湯合五味消毒飲、生脈散加減。處方：水牛角30 g，生地黃12 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，野菊花15 g，金銀花12 g，紫花地丁15 g，蒲公英15 g，青天葵12 g，黃芩15 g，黃芪30 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子10 g，甘草15 g。輔以黃芪注射液益氣扶正，雙黃連注射液清熱解毒。西藥予維生素C、輔酶Q10等改善心肌細胞供能，靜滴干擾素抗病毒。治療1周，患者病情明顯好轉，僅偶有心悸不適，未見新發心律失常及心衰等。遂囑其帶藥出院，在家休息3個月，避免體力活動，清淡飲食，定期復診。患者1個月后再次來本院就診，自述出院1周后停服中藥，近期多次進食肥甘厚味之品，2 d前因過勞后再發胸悶，伴后背疼痛，氣短、乏力，伴冷汗出，持續不能緩解，癥狀逐漸加重，遂到我院急診，查血WBC 13.34×109/L，NEU%79%，肌鈣蛋白Ⅰ2.169 ng/mL；心電圖示前壁導聯病理性Q波形成，T波倒置。心臟彩超所見基本同前。考慮患者余邪未清，又濫用溫補之品，病機未變，治亦不變，原中藥方繼服。待急性期過后以生脈散合養心湯加減。遵醫囑，隨訪18個月，未再發明顯不適，無新發心律失常及心衰癥狀。

7 結 語

國醫大師鄧鐵濤教授提出，中醫“治未病”是科學的、超前的理論，為現代醫學提供了更多開闊的防治思路［6］。吳師亦強調，我們必須傳承和發揚“治未病”理論的精髓，根據VMC的基本病因病機及傳變規律，確立治法及方藥，分期論治，將“治其未生、未發、未傳、未變、未復”理念貫穿于VMC防治的全過程。

（左強為廣州中醫藥大學2014級博士研究生）

［1］Shauer A，Gotsman I，Keren A，et al.Acute viral myocarditis：current concepts in diagnosis and treatment［J］.Israel Medical Association Journal，2013，15（3）：180-185.

［2］李雪苓，徐桂琴，徐松，等.論生脈散、復脈湯與“復脈輩”的臨床應用［J］.中國中醫急癥，2012，21（12）：1982-1984.

［3］王海明，仇偉.犀角地黃湯方義探析［J］.中國中醫急癥，2009，18（9）：1461-1462.

［4］李天一，汪麗佩，吳國琳.黃芪多糖對免疫性肝損傷小鼠免疫調節的影響［J］.中國中醫急癥，2014，23（1）：25-27.

［5］張芯，胡霖霖.補法論治病毒性心肌炎［J］.中國中醫急癥，2014，23（5）：872-874.

［6］左強，吳偉，鄧鐵濤.從中醫學“治未病”理念思考冠心病防治［J］.新中醫，2013，45（12）：1-3.

R249.8

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1004-745X（2015）05-0811-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.021

2015-02-08）

廣東省科技廳項目（2013B032500002）

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