MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價值

徐 焱李彩霞陳 波

工作單位：1 453000新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2 454000河南焦作第二人民醫(yī)院核磁共振室

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MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的診斷價值

徐 焱1李彩霞2陳 波2

工作單位：1 453000新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院2 454000河南焦作第二人民醫(yī)院核磁共振室

【摘要】目的 探討MRI在剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用價值。方法 分析12 例臨床剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的MRI影像。結(jié)果 12 例病灶位于子宮前下壁切口處，為圓形、類圓形；為不均勻信號，為高低不等T1、T2 信號，其中見多發(fā)囊狀長T1 長T2 信號，DWI為高低不等信號。典型MRI分為孕囊型、混合包塊型。結(jié)論 MRI能準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，為其診斷和治療提供有效的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；妊娠并發(fā)癥；妊娠、異位；瘢痕；磁共振成像

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指剖宮產(chǎn)后再次妊娠 ，胚囊于前次子宮切口處生長，為異位妊娠中最少見的［1］。CSP乃剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，由于此手術(shù)率的普遍化，造成CPS多發(fā)。CSP 患者體征不典型，臨床確診困難，如果診斷不明確，不能及時正確處理，會發(fā)生子宮破裂、大出血，甚至危及患者生命。本文回顧性分析我院12例經(jīng)病理證實CSP的MRI表現(xiàn)，總結(jié)MRI對于CSP的診斷價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

2010年01月～2013年12月我院經(jīng)手術(shù)、病理證實剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者12 例，年齡24-40歲，平均32歲。既往剖宮術(shù)1～2 次，行子宮中下橫切口。瘢痕妊娠較前次剖宮術(shù)3～9 年，平均4.8年；12例均有停經(jīng)史，停經(jīng)時長48～89 d，平均56 d。并發(fā)陰道出血3人，藥流后持續(xù)出血、量多2人，人流后出血7人，腹痛3人。尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性，血HCG 提高。

1.2方法

使用GE HDx 1.5T 超導(dǎo)磁共振，體部線圈，宮頸掃至宮底。軸位：FSE 序列T1WI，層厚6 mm，間距1 mm，壓脂F(xiàn)RFSE序列T2WI，TR/TE 3640/136 ms，層厚6 mm，間距1 mm ，彌散（DWI），b 值=800 s/ mm2，TR/TE 4000/70 ms；矢狀位FRFSE 序列T2WI，層厚3 mm，間距0.5 mm；冠狀位壓脂F(xiàn)RFSE 序列T2WI，TR/ TE3740/134 ms，層厚5 mm，間距1 mm。

1.3病理結(jié)果

所有患者均經(jīng)手術(shù)證實為瘢痕妊娠，病理顯示均可見胎盤絨毛及蛻膜。

2　結(jié)果

①部位：胚胎均位于子宮前下壁子宮峽部的剖宮產(chǎn)瘢痕處，呈長短混雜T1 長短混雜T2 信號，切口旁可見胚胎。②大小及外形：胚胎為圓形、類圓形，最小約33 mm×34 mm×23mm，最大約66 mm×68 mm×73 mm。③信號：MRI 9 例胚胎邊界清，包膜連續(xù)，見等低T1 、等高T2類圓病灶，T2更利于病灶顯影；4例邊緣毛糙，胚囊膜不連續(xù)，見長短混雜T1、T2信號，胚胎內(nèi)可見多囊狀長T1長T2信號，DWI呈高低不等信號。④MRI表現(xiàn)：（1）單純孕囊型：3例，瘢痕處可見胚胎，呈T1呈T2均勻信號，胚胎邊緣子宮肌層信號尚均勻，宮頸管內(nèi)未見胚胎。（2）混合團塊型：9例，子宮峽部明顯增大，胚胎呈高低混雜混合性信號，分布紊亂，胚胎在子宮切口處浸潤性生長，宮頸管內(nèi)未見胚胎。⑤其他：子宮外形明顯增大，內(nèi)膜增厚。部分宮腔內(nèi)可見長T1長T2液體信號或高低不等T1、T2積血信號。

3　討論

瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)史術(shù)后再次懷孕，孕囊在手術(shù)切口處植入的一種特殊類型的異位妊娠。發(fā)病率較低，但是隨著近年來剖宮產(chǎn)手術(shù)的增加，發(fā)病率逐年提高。瘢痕妊娠主要原因為剖宮產(chǎn)在子宮峽部手術(shù)，該區(qū)肌肉薄弱，術(shù)后恢復(fù)欠佳，胚胎向內(nèi)生長，與肌層相連。此時不及時干預(yù)，胚胎在中晚期植入瘢痕區(qū)，可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血、宮體破裂、DIC、甚至危及生命。所以，在懷孕前期，即受孕12 周末之前做出判斷，停止懷孕，即可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［2］。

3.1MRI在瘢痕妊娠診斷中的價值

CSP 最基本的影像篩查為彩超，陰超準(zhǔn)確率較高，但妊娠期間盡量避免侵入式檢查，另外彩超對軟組織顯影效果欠佳［3］，MRI在該方面明顯優(yōu)于彩超，并可多方位顯影，對腹盆部器官的顯影尤為良好，對CSP診斷有著重要指導(dǎo)意義［4］，尤其是手術(shù)術(shù)式的選擇。MRI 可多角度顯影，便于觀察胚囊與子宮內(nèi)膜、術(shù)區(qū)瘢痕的關(guān)系，了解胚囊位置、子宮肌層厚度以及絨毛對周圍組織的侵犯，可明確顯示胚囊大小、信號、與鄰近臟器的關(guān)系及盆腔出血情況，可以動態(tài)觀察治療效果［5］。MRI能準(zhǔn)確定位病灶的穿刺部位，可對比治療效果給出進一步治療方案［6］。

3.2MRI表現(xiàn)

單純孕囊型：宮體大，胚胎可見于瘢痕表面、瘢痕內(nèi)或沿疤痕向前壁生長，孕囊常見長T1長T2信號，脂肪抑制是高信號。MRI 在胚胎內(nèi)部卵黃囊、胚胎或胎心等軟組織顯影差于超聲，胚胎與宮底距離一般都超過30 mm，瘢痕處肌層完整性、胚胎與瘢痕結(jié)合是否緊密等利于診斷。混合團塊型：多見于術(shù)后殘留或流產(chǎn)患者，病灶呈長短混雜T1、T2信號，位于子宮前下壁切口處，該處子宮肌層菲薄，胚胎與肌層分界不清且向前生長，T1WI 多為低信號，伴有不均勻高信號，為出血所致，T2WI 為高低混雜信號，DWI為高低不等信號。兩種分型在臨床工作中有時不易區(qū)分，兩者常有交叉。MRI 可清晰顯影病灶的方位、絨毛對相鄰組織的侵犯以及肌壁、宮腔內(nèi)出血，部分患者可以顯示切口瘢痕［7］。

3.3鑒別診斷

①難免流產(chǎn)：宮體大，峽部可見胚胎，胚胎變形，胎兒極少存活，胚胎可不侵及肌層，切口區(qū)肌壁無異常改變，HCG 低下，發(fā)生下腹痛、陰道出血等。②宮頸妊娠：宮頸增大，宮頸內(nèi)可見胚囊，未見剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕。③惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：表現(xiàn)為肌層高低不等信號，鑒別較難，可結(jié)合病史及血HCG 的連續(xù)測定，多有葡萄胎病史，發(fā)病較上次至少半年，血HCG 異常增高，CSP 有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，結(jié)合HCG 檢測可以診斷［8］。

MRI軟組織分辨率高，可清晰顯示病灶的大小及與子宮切口的關(guān)系，瘢痕區(qū)子宮壁的厚薄及宮腔出血情況，比較直觀。MRI能無創(chuàng)、明確的顯示病灶，與彩超相比，較少受操作者主觀因素影響，診斷準(zhǔn)確率高，是彩超診斷的重要補充，再結(jié)合病史及HCG 檢測，可大大提高CSP診斷準(zhǔn)確率。

參考文獻

［1］Fylstra，Donald L.Ectopic pregnancy within a cesarean scar：areview.Obstet Gynecol Surv，2002，57（8）：537-543.

［2］姜梅，石鑫，沈比先，等.MRI和超聲對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的術(shù)前診斷效能差異［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，32（1）：89-92.

［3］Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.Firsttrimesterdiagnosis and management of pregnancies implanted into thelower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound ObstetGynecol，2003，21（3）：220-227.

［4］Lam G，Kuller J，Mcmahon M，et al.Use of magneticresonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis ofplacenta accrete.J Soc Gynecol Investig，2002，9（1）：37-40.

［5］張弦，代敏，嚴(yán)志漢，等.MRI對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的影像分析［J］.實用放射學(xué)雜志，2011，27（9）：1380-1382.

［6］石華亮，龐倩蕓，盧再鳴.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI特點及MRI對其診治指導(dǎo)價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（1）：51-54.

［7］明建中，鐘文新，沈比先，等.MRI對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2012，31（7）：996-998.

［8］宋玲，龔明，余本英.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應(yīng)用對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠的價值［J］.上海醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，26（6）：571.

Diagnostic Value of Uterine Cesarean Scar Using Magnetic Resonance Imaging

XU Yan1LI Caixia2CHEN Bo21 Xinxiang Medical University，Henan 453000，China；2 Department of MR，the Second People's Hospital of Jiaozuo，Henan 454000，China

【Abstract】

Objective To investigate the application value of MRI in uterine cesarean section scar pregnancy.Methods The MRI image 12patients with uterine cesarean scar confirmed by clinic after cesarean section were analyzed.Results All the lesions were located in the anterior inferior wall of uterus，and showed rounded and round-like shapes with Unequal height T1 、T2 signal，especially multiply bubbly long T1 and long T2 signals，DWI showed heterogeneous hyperintensity Typical MR features with CSP included two types：Gestational sac and mixed masses.ConclusionMRI is useful in diagnosis of cesarean scar pregnancy，which can reflect pathology of cesarean scar pregnancy．

【Key words】Cesarean section，Pregnancy complications，Pregnancy、ectopic，Cicatrix，Magnetic resonance imaging

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.12.028

【中圖分類號】R512.62

【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）12-0037-02