新農合墊付資金給醫院帶來的壓力

柏杉杉

新農合墊付資金給醫院帶來的壓力

柏杉杉

新農合的實施是國家為人民群眾提供了真正的實惠。本文基于新農合背景，分析了資金墊付為醫院帶來的壓力，希望從醫院入手提升醫院工作效率，為人民提供更優質的醫療服務，更可靠的醫療保障。

新農合；墊付；資金管理；資金壓力

引言

新農合墊付資金源于后付制的醫療保險支付方式，在后付制基礎上，一方面為人民提供了真正的福利，能夠實現“先看病，后就醫”，很大程度上解決了“看病難，看病貴”的民生問題。另一方面，后付制情況下，醫院收益與醫院資源消耗、服務量成正比，會直接刺激醫院加大醫療服務的提供，導致不合理的資源使用，浪費醫療資源。以河北省保定市蠡縣醫院為例，新農合墊付為醫院帶來了大量的資金積壓，2015年4-6月份平均每月僅新農合就墊付648.2730萬元，還有職工醫保和居民醫保。在加劇醫院資金周轉難度的同時，為醫院的整體運營帶來了巨大壓力。

一、新農合實施的基本方案

新農合基本模式為“住院統籌+門診統籌”，定點醫院就醫發生醫藥費用屬患者自付部分的，當即時結算，統籌基金支付的由經辦機構與醫院定點定期辦理結算。主要補償包括門診補償、住院補償、特殊病種大額門診補償、參合居民及時結報費用醫療機構臨時墊付等。醫院需要耗費大量資金用于臨時墊付補償費用，容易導致墊付問題。

二、新農合墊付為醫院帶來的資金壓力

以河北省保定市蠡縣醫院為例，2014年，醫院各科總發生費用5469.19萬元，總補償金額3591.96萬元，報銷人數12339人，實際補償比達65.68%。新農合4月開始報銷，那么醫院每月將承擔高額的墊付資金。

首先，醫院墊付資金報銷積壓期集中于每年1～3月，以蠡縣醫院為例，按照2014年補償水平，當年總補償金額3591.96萬元，三個月的報銷積壓周期為醫院帶來近900萬元應報銷補償款。截止2015年7月，醫院總補償金額達2889.2528萬元，其中，醫院需先墊付新農合資金，到了月底結賬報衛生局合管中心，合管中心審核批好后報財政局，一般到了月底墊付的錢才能回來，無形中資金就壓兩個月，兩個月就一千多萬，對醫院運轉形成了一定的壓力，這樣的積壓期不僅為醫院帶來了極高的報銷量，在資金嚴重周轉不開的狀況下，醫院每月還需墊付大量資金用于新農合，直接阻礙了醫院新項目的開展與新科研的開展。

第二，醫院墊付資金的增長，表面上看是醫院資金實力增強了，降低了資產負債率，醫院流動比率與速動比率也有所增加，但實質上當月資金僅作賬面記錄，會影響醫院的資金周轉，增大醫院經濟壓力。

第三，新醫改背景下，醫療體制市場化程度越來越高，風險因素越來越多。但是，由于墊付資金的存在，醫院對于自身財務的控制能力會大大削弱，醫院抗風險能力也會隨之降低。在這樣的條件下，過高的資金壓力會影響醫院的發展。

三、新農合背景下醫院資金墊付壓力的成因

（一）管理重視性不強

新農合開展醫院大多為公立醫院，對于新農合醫院資金墊付問題并沒有重視起來，認為國家可以提供充足資金解決墊付問題，資金墊付不過是正常的應收賬款，無關緊要。后付制條件下，醫院會盡可能提高自身醫療服務的供給，在擴大自身收入的同時，不僅可能出現資源浪費，這一過程中形成的墊付資金總額也為醫院帶來了極大壓力。

（二）回款存在時間差

首先，回款時間上，醫院需要按月計結每月墊付補償費用，若醫院內部醫療資源出現供應問題，不充足的資金流很可能造成醫院資金短缺。第二，當前醫院新農合開始時間為每年4月，這就是說，醫院1～3月的報銷單據都在積壓，在管理上存在困難，報銷總額的資金占用也極大影響了醫院運營。

（三）對賬機制不健全

新農合結算過程中涉及醫院的多個部門，如臨床、醫技等，業務還涉及即時結算，這些結算的實現都要以醫保經辦機構與財務部門的工作為核心，醫院需報送材料至醫保經辦機構審核才能申請墊付資金撥付。由于信息化建設不足、憑證管理缺失等方面問題，可能導致財務信息失真，無法真實反映醫院墊付資金綜合信息。

（四）經辦人員財務素質有限

一方面，資金具備時間價值，會計出身的醫院財務人員無法對墊付資金的價值進行管理。另一方面，收付實現制為醫院資金返還帶來時間、金額上不確定的可能性。最后，醫保經辦機構撥付資金類目較細，由于撥款項目歸屬不同科室，科室管理水平不同，也可能拉長醫院的回款周期。

四、解決醫院墊付壓力，提高醫院服務功能的建議

（一）強化保基本意識，推進標準化建設

《社會保險法》所強調的“保基本”是新農合開展的指導方針之一，醫院應遵守這一要求，避免過度提供醫療服務，浪費醫療資源。當前，醫院應當盡快樹立對墊付資金為醫院帶來壓力的重視，要以利醫利民利醫保為原則，統籌兼顧，大力開展標準化建設，如用藥標準、均次費用、自費比例等，不濫用高檔大型檢查、不濫用進口藥物，防止用藥、用醫求新、求貴、求洋，避免因違反規定引發的出發。

（二）構建預付制，縮短結算周期

預付制是當前國內外社會保險支付制度改革的一大趨勢。在醫保就醫患者與醫療成本費用不斷上漲的狀況下，可讓醫保經辦機構對當地人口、流動人口就醫狀況進行調查，按照醫院管理水平、規模、患者數量來核算定額的預付周轉資金，留存超額備用金，強化監管，直接減少醫院墊付現象。此外，針對年初積壓期狀況，建議有關部門預留部分資金，待農合開展后核對，避免新農合開展問題。

（三）強化信息化建設

信息化建設能直接縮短新農合報銷時間，降低人工失誤可能性，提高審核效率。在此，建議醫院與經辦機構大力建設墊付直報管理系統，重點建設醫院墊付直報上報模塊，提高患者就診結算、墊付資金直報的效率。

（四）強化人才隊伍建設

人才隊伍建設需從醫院與經辦機構兩方面共同入手。一方面，要通過專業培訓，提高醫院出科病例質量，保障醫保質量，做到公平公正；另一方面，要提高經辦機構對醫院物價知識、醫學知識的了解，降低不合理扣款比例；最后，要強化雙方財務人員素質，提高財務工作者分析、管理、控制能力，提高醫院墊付資金管理能力，降低墊付為醫院帶來的資金壓力。

［1］高彩梅.當前新農合實施中存在的問題研究［D］.黑龍江中醫藥大學，2011.

［2］劉曉芳.加強醫保資金管理提高醫院財務管理水平［J］.經濟研究導刊，2010，36：90-91.

［3］呂國強，董慶敏，武霖.后付制下醫院醫保墊付資金管理存在的問題和對策［J］.經濟師，2015，04：123.

（作者單位：河北省保定市蠡縣醫院）