我院住院患者抗菌藥物應用分析

徐立新+楊麗瓊

[摘要]目的 了解我院住院患者抗菌藥物的應用情況，評價抗菌藥物應用合理性，為進一步干預提供理論依據。 方法 對2014年1～3月我院3712份出院病歷抗菌藥物臨床應用進行統計分析。 結果 我院抗菌藥物臨床應用存在不合理現象，主要表現在用藥指征的掌握、給藥方法和給藥時間間隔不合理等。 結論 我院應進一步加強抗菌藥物應用管理，提高合理用藥水平。

[關鍵詞]抗菌藥物；臨床應用；不合理用藥；住院患者

[中圖分類號]R95 [文獻標識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-42-04

An analysis of antibiotic drugs use in inpatients

XU Lixin YANG Liqiong

Department of Pharmacy， the Second Peoples Hospital of Jianli， Jianli 433300， China

[Abstract]Objective To investigate the situation of the antibacterial application in our hospital and assess the rationality of the use of antibacterials so as to provide a basis for the further intervention. Methods A statistical analysis was used to 3712 copies of medical records which antibacterials had been applied to. Results The unreasonable clinical application of antibacterials existed in our hospital mainly in failing to master in dications， improper drug administration or unreasonable time interval， etc. Conclusion The management of the antibacterial application in our hospital should be further strengthened， and the level of rational drug use be improved.

[Key words]Antibacterials； Clinical application； Irrational drug use； Inpatients

抗菌藥物的合理應用一直是廣泛關注的焦點，抗菌藥物的不合理應用已成為細菌耐藥主要原因，并且成為嚴重的公共衛生危機[1]。2004年原衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部聯合發布《抗菌藥物臨床應用指導原則》，作為各級醫療機構臨床應用抗菌藥物的技術規范文件，目標在于提高抗菌藥物合理使用水平，遏制細菌耐藥。2011年原衛生部在“醫療機構抗菌藥物管理專項整治活動”中進一步明確規定醫療機構應加強抗菌藥物的管理，2012年原衛生部發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號），目的是用法規的形式規范全國各級醫療機構合理使用抗菌藥物[2-4]。現國家衛生計生委對抗菌藥物合理應用又下發了多個規范性文件，把大型綜合或大型專科醫院納入衛生部抗菌藥物臨床應用監測網，使此類醫療機構應用抗菌藥物處于動態監測之中，但不足之處是對基層醫院的監測力度相對較弱，致使基層醫療機構抗菌藥物的臨床應用還存在不合理現象。

我院是一所基層二級醫院，醫院對抗菌藥物臨床合理應用的專項整治已經開展了兩年多，臨床抗菌藥物的應用有了較大的改觀。為了解我院抗菌藥物應用是否持續改進，為醫院抗菌藥物管理提供依據，特對我院2014年1～3月住院患者抗菌藥物使用情況進行分析，評價抗菌藥物臨床應用的合理性及持續改進效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年1～3月住院患者出院歸檔病歷。

1.2 方法

按衛生計生委抗菌藥物臨床應用調查表填寫，統計2014年我院1～3月所有住院患者使用的全部抗菌藥物，分別對抗菌藥物使用率、使用強度、臨床分級使用情況、抗菌藥物用量前十位和抗菌藥物DDDs排名等進行統計分析。對用藥醫囑進行點評，分析抗菌藥物臨床應用的合理性。

1.3 抗菌藥物使用強度

抗菌藥物使用強度（AUD）=（抗菌藥物累計DDDs數×100 ）÷（同期全院出院患者人次×同期全院患者平均住院天數）。

1.4 基本情況

2014年1～3月住院患者使用抗菌藥物共29個品種，34個品規，特殊使用級抗菌藥物2個品規。1～3月住院患者出院3712人次，住院手術患者1043人次，患者住院平均時間6.4d，Ⅰ類切口手術患者657人次，Ⅰ類切口手術占全部手術的62.99%。

2 結果與分析

2.1 抗菌藥物使用相關數據統計與分析

2.1.1 抗菌藥物使用率、特殊使用級抗菌藥物及越級使用情況 我院特殊使用級和越級使用抗菌藥物的使用率較高，表明臨床醫師對抗菌藥物分級使用領會不夠，醫院有必要加強抗菌藥物的分級使用宣教，重點干預臨床對特殊使用級的合理使用并嚴格禁止越級使用抗菌藥物。《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等文件規定住院患者抗菌藥物使用率不超過60.00%，我院為61.17%，相對規定要求差距不大。見表1。endprint

2.1.2 住院抗菌藥物使用強度分析 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《2013年關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[5]等文件規定住院患者抗菌藥的AUD不超過40DDDs每百人天，而我院住院患者抗菌藥物使用強度（AUD）為48.3DDDs每百人天，表明我院抗菌藥物使用強度較高，醫院應進一步加強抗菌藥物的應用管理，臨床應嚴格按《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范性性文件合理選擇抗菌藥物劑量及品種數。見表2。

2.1.3 抗菌藥物使用量、DDDs數前十名排序 我院抗菌藥物使用以第三代頭孢類為主要，其次是青霉素類、碳青霉烯類、硝基咪唑類，氟喹諾酮類使用較少。控制抗菌藥物臨床使用主要目的之一就是防止細菌產生耐藥性，氟喹諾酮類使用較少主要與該類藥物細菌耐藥情況日趨嚴重有關[6]。

我院第三代頭孢類排序靠前，表明臨床主要選擇第三代頭孢菌素類。第三代頭孢菌素與第一代、第二代相比較其抗菌普更廣，耐酶性能強，適用于敏感腸桿菌等革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，但這不能作為高頻率使用第三代頭孢類抗菌藥物依據，況且第三代頭孢菌素在臨床廣泛應用，細菌對該類藥物的耐藥率也迅速增長[7]。見表3。

2.2 合理用藥分析

2.2.1 用藥指征的掌握不合理 明確用藥指征是《抗菌藥物應用指導原則》的主要原則。我院抗菌藥物的選擇主要表現在：抗菌藥物應用主要為經驗治療，目標治療少；臨床上較少根據患者的病情選擇適合的抗菌藥物或無適應證用藥；抗菌藥物使用起點偏高，如白內障手術患者，臨床主要用頭孢呋辛進行外科圍手術期預防。

聯合用指征掌握不嚴，多種抗菌藥物聯合應用。如患者診斷為骨折及皮膚挫裂傷，無病原菌檢查及藥敏試驗，臨床卻聯合多種抗菌藥物（氟羅沙星葡萄糖注射液、甲硝唑注射液、頭孢唑肟粉針靜脈滴注）。聯合多種抗菌藥物使用，可能與患者心情急，對治療期望值大，醫生心理壓力大，為了避免醫患糾紛，醫師往往選擇幾種廣譜抗菌藥聯合使用[8]有關。2.2.2 抗菌藥物給藥時間間隔不合理 屬于時間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，藥物的血藥濃度在體內代謝達到最高后慢慢下降，當降至無效濃度時就進行下一次用藥。藥品說明書中規定應分次給藥，目的是按一定的間隔時間給藥，使24h內人體血藥濃度高于致病菌最小抑菌濃度的時間超過60%。抗菌藥物給藥時間間隔不合理，勢必影響抗菌藥物的療效，同時也會增加細菌耐藥性產生的風險[9]。而此次分析發現應每8小時給藥一次的抗菌藥物，臨床只間隔3h，且有一次即給予一日總用藥劑量的現象。一次給予一日總用藥劑量不僅會使藥效降低，還會造成血藥濃度過高，增加代謝負擔，導致用藥風險增加。如頭孢菌素、青霉素類藥物半衰期較短，日劑量應分為2～3次，應在0.5～1h內滴注完成，而眼科一位白內障患者使用頭孢呋辛4.0g靜脈滴注，1次/d。

2.2.3 抗菌藥物不良反應發生率分布不合理 我院抗菌藥物臨床應用廣泛，住院患者靜脈給藥為主要給藥途徑，無論是一種抗菌藥物或二種以上抗菌藥物聯合使用，頭孢菌素的不良反應發生率較其他類藥物發生率都高，這與我院使用頭孢菌素類品種較多及臨床使用頻率高成正性相關性。

從不良反應類型來看，以皮膚過敏反應為主，主要表現為皮疹、蕁麻疹及瘙癢等癥狀，其他臨床表現為潮紅、腹痛、腹瀉、紫紺等較少見。值得注意的是，頭孢菌素類嚴重的不良反應可能連續出現[10]，臨床應用時不能大意。

2.2.4 抗菌藥物的序貫療法應用不合理 序貫療法是指抗菌藥物在治療嚴重感染性疾病時，初期采用胃腸外給藥（一般為靜脈給藥），患者的情況一經改善（通常在用藥3～5d） ，即時轉為口服抗菌藥物的方法。而我院口服抗菌藥物使用率嚴重偏低，且主要以頭孢類為主，青霉素類如阿莫西林口服制劑使用較少。

2.2.5 Ⅰ類切口抗菌藥物的預防不合理 外科圍手術期預防一般在術前0.5～2h內給藥，或麻醉開始時給藥，以保障手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅術中入侵切口細菌的藥物濃度。如手術超過3h或失血量大，可在術中給予第二劑藥物。Ⅰ類切口抗菌藥物的預防應用比例在30%以內[11]。但此次分析中發現，Ⅰ類切口手術患者按此要求執行的較少，有部分患者在術前5d就開始進行預防用藥。另外在選擇預防性用藥上也存在不足，主要表現選擇藥物的不合理，抗菌藥物的起點偏高。本季度Ⅰ類切口手術患者657人次，而一代頭孢頭孢唑林使用量偏低，只使用了458支，說明我院在選擇外科圍手術期預防用藥上不是以一代頭孢為主，而是以第三代頭孢或其他抗菌藥物為外科圍手術期預防用藥為主。

我院抗菌藥物臨床合理應用的專項整治已經開展了兩年多，相比以前臨床應用抗菌藥物的不合理現象有了很大的提高，但不足處仍然較多。建議醫院應繼續進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，并加強抗菌藥物濫用危害的宣教，減少經驗性治療[12]。臨床醫師、藥師、護士及檢驗師要加強合作，共同努力，爭取使我院抗菌藥物合理應用水平提高到一個新的層次。

[參考文獻]

[1]肖永紅.細菌耐藥：挑戰與對策[J].中國執業藥師，2011，8（6）：3-8.

[2]國家衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤部衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004.

[3]國家衛生部.2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案[S].2011.

[4]國家衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].2012-04-24.

[5]國家衛生和計劃生育委員會.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].醫辦醫政發[2013]37號.2013-05-07.

[6]劉春霞，余小霞，邱凱鋒，等.喹諾酮類抗菌藥耐藥性分析[J].南方醫科大學學報，2008（10）：1909-1910.

[7]鄭曉林.抗菌藥物用量變化與耐藥性的相關研究進展[J].中國藥師，2008，11（4）：464-465.

[8]甄慰菽.合理使用抗生素一個共同關注的問題[J].現代醫院，2004，4（7）：58.

[9]史經選.我院外科抗菌藥物不合理應用調查分析[J].臨床合理用藥，2012，5（1）：15-16.

[10]騰永和，吳婷婷.231例抗菌藥物不良反應分析報告[J].實用藥物與臨床，2009，12（1）：53-55.

[11]甘井山，劉秀書，隋洪飛.我院住院患者抗菌藥物使用情況調查分析[J].天津藥學，2013，25（1）：41-44.

[12]丁光俊.我院住院抗菌藥物應用用情況調查[J].海峽藥學，2012，8（24）：233-234.

（收稿日期：2014-07-08）endprint