1例肝硬化所致上消化道出血的病例分析

姜美花 池今順 姜吉男

1例肝硬化所致上消化道出血的病例分析

姜美花 池今順 姜吉男

【摘要】目的 探討藥師參與肝硬化所致上消化道出血患者藥物治療的作用。方法 通過藥師參與1例肝硬化所致上消化道出血患者的藥物治療過程，介紹藥師協助臨床醫師制定合理的治療方案過程。結果 藥師通過獨有的專業知識，積極參與制定治療方案，可使藥物治療更趨于合理化。結論 藥師積極參與臨床藥物治療，可提高藥物治療效果，促進合理用藥。

【關鍵詞】肝硬化；上消化道出血；病例分析

目前肝硬化患者中約有50%存在胃食管靜脈曲張，每年有8%肝硬化患者發展為靜脈曲張，同樣每年有8%肝硬化患者由小靜脈曲張發展為大靜脈曲張，靜脈出血的年發生率為5%～15%[1]。分析1例肝硬化所致上消化道出血的治療，具體報道如下。

1　病例摘要

患者男性，68歲，乙肝病史7年，既往規律服用拉米夫定5年，近兩年自行停藥。近一年出現乏力，3日前無明顯誘因出現上腹不適，呈飽脹感，繼而出現嘔血，共嘔血2次，為暗紅色血性物，無混有凝血塊，總量為200 ml。不伴有頭暈、心悸，無出汗及一過性意識喪失，病程中無腹脹，排黑色稀便3次。偶有反酸及燒心，由家屬急送來我院，急診以“消化道出血”收入我科。入院時查體：體溫：37℃，脈搏：60次/分，呼吸：18次/分，BP：110/80 mm Hg，貧血貌，結膜蒼白，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢無浮腫。

2　病程與治療過程

住院第1日血常規示：白細胞計數2.1×109/L↓（4.0～10.0），血紅蛋白：73 g/L↓（110～160），血小板計數：106×109/L （100～300）。凝血酶原活動度：58%↓（80～120）。血生化示：白蛋白33.2 g/L（35.0～55.0）。給予患者5%葡萄糖注射液250 ml＋生長抑素3 mg，q 12 h，ivgtt；0.9%氯化鈉注射液100 ml＋泮托拉唑40 mg，bid，ivgtt；5%葡萄糖注射液500 ml＋50%葡萄糖注射液100 ml＋0.9%氯化鈉注射液500 ml+復方氨基酸500 ml＋維生素C 3.0 g＋氯化鉀3.0 g，qd，ivgtt；肌酐葡萄糖注射液100 ml，qd，ivgtt；5%葡萄糖注射液100 ml＋還原型谷胱甘肽1.8 g，qd，ivgtt；0.9%氯化鈉注射液100 ml＋頭孢曲松鈉1 g，qd，ivgtt。住院第2日，CT示：肝硬化、脾大、門脈高壓，HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），乙肝DNA檢查：7.027 e＋005拷貝/ml ↑（≤5.000 e＋002），便潛血：陰性。加用恩替卡韋1.0 mg，qd，po。住院第4日胃鏡示：食管靜脈曲張。住院第6日停用靜脈營養，加用枸櫞酸鉀顆粒2 g，tid，po。住院第7日，白細胞計數4.1×109/L（4.0～10.0），血紅蛋白：90 g/L↓（110～160），考慮到出血已基本停止，停用生長抑素、頭孢曲松鈉。住院第10日患者病情穩定予以出院。

3　分析討論

3.1 肝硬化所致消化道出血患者應如何應用抗菌藥物

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008）中指出，活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預防性使用抗生素有助于止血并可減少早期再出血及預防感染。研究表明[2]，抗生素可通過減少再出血及感染提高存活率。因此，肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者應短期應用抗生素，可使用喹諾酮類抗生素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類抗生素。在對進展期肝硬化并胃腸道出血患者進行研究發現，靜脈應用頭孢曲松（1 g/d）比口服諾氟沙星更能有效地預防大多數由革蘭陰性細菌導致的感染。并且患者處于禁食水階段，選擇靜脈給藥方式為宜。

3.2 如何進行抑酸治療

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008）中指出，H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑能提高胃內pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血。王磊等[3]通過奧美拉唑、埃索美拉唑與泮托拉唑治療上消化道出血的成本-效果分析發現，通過有效率、成本-效果分析、敏感度的分析及不良反應發生率的比較，注射用泮托拉唑是治療上消化道出血最合理的藥物。而且冸托拉唑是PPI中對CYP 450抑制作用最小[4]。本病例是一位老年患者，且應用藥物較多，從藥物相互作用和不良反應角度考慮，選擇泮托拉唑也是較為適宜的。

3.3 本例患者應選擇哪種藥物進行抗病毒治療

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。拉米夫定隨治療時間延長，病毒耐藥突變的發生率4年內增高66%，突變后可無明顯臨床表現。但亦可導致肝炎發作、病情加重，少數患者甚至出現肝功能失代償。考慮本病例中患者再次使用拉米夫定產生耐藥率的可能性較大，選擇應用恩替卡韋。恩替卡韋是目前對乙肝病毒復制抑制效果良好的藥物，且長期耐藥率低。研究結果提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0 mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指標。研究顯示[5]，無論是初治患者或是拉米夫定耐藥患者，拉米夫定聯合阿德福韋酯治療與單用恩替卡韋治療，均無療效和安全性差異。

3.4 藥學監護

密切觀察氯化鉀靜脈滴主速度，不得超過0.75 g/h，生長抑素應以25 μg/h的速度連續靜脈滴注12 h，肌酐葡萄糖注射液應用時應緩慢滴注，避免出現心臟驟停等不良反應。

4　小結

藥師通過參與整個治療過程，根據患者具體情況提供相對安全、有效的治療方案，并且還可應用獨有的專業知識減少藥物之間的相互作用及藥物不良反應的發生，使整個治療更趨于合理化。

參考文獻

[1] Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol，2007，46（6）：2052.

[2] 中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會，中華醫學會內鏡學分會. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008）[J]. 中華保健醫學雜志，2008，10（4）：241-247.

[3] 王磊，趙培西，朱彥榮，等. 奧美拉唑、埃索美拉唑與泮托拉唑治療上消化道出血的成本-效果分析[J]. 中國醫院用藥評價與分析，2010，10（1）：42-44.

[4] 王小眾，李丹. 質子泵抑制劑抑制細胞色素P450同工酶活性相關的不良反應[J]. 中國處方藥，2013，11（1）：28-30.

[5] 歐陽仁杰，葉曉光. 拉米夫定聯合阿德福韋酯與恩替卡韋單藥治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的Meta分析[J]. 今日藥學，2014，24（5）：357-362.

作者單位：133000延吉市醫院

Analysis 1 Case of Liver Cirrhosis Cause Upper Gastrointestinal Hemorrhage

JIANG Meihua CHI Jinshun JIANG Ji'nan Yanji City Hospital, Yanji 133000, China

[Abstract]Objective To study the effect of pharmacists to participate in patients with liver cirrhosis upper gastrointestinal bleeding caused by drug treatment. Methods Pharmacists assist participate in a patient with liver cirrhosis upper gastrointestinal bleeding caused by drug treatment process, and introduces the pharmacist to help clinicians make rational treatment process. Results Pharmacists by unique professional knowledge actively participate in making treatment plan can make the drug treatments tend to be more reasonable. Conclusion Pharmacists actively participating in clinical drug could improve the effect of drug treatment and promote use drug reasonable.

[Key words]Cirrhosis of the liver, Upper gastrointestinal bleeding, Case analysis

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.050

【文章編號】1674-9308（2015）23-0072-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R573.2