普惠和公平視角下的中國農村醫療保險制度改良探究

胡世明+胡世錄+康洽福

摘 要：“新農合”是中國醫療保障制度的創新與歷史性進步，但公平性缺失、效率不高，以及合作性不強等，其主要成因是城鄉分設的醫保制度安排。建議從整合城鄉二元制度入手，實行醫保集中、問責制管理;調整與優化衛生資源配置，構建衛生生態財政;開發與基本醫保無縫對接與整合的商保產品;倡導適合健康公平需要的協同政策;科學立法，保證一體化制度普惠、公平運行。

關鍵詞：普惠;公平;新農合;城鄉二元制度;哈特反比保健定律

中圖分類號：F323.89 ? 文獻標識碼：A ? 文章編號：1003-3890（2015）01-0025-06

“人人享有衛生保健”是每一個人的基本人權，橫向和縱向的公平是法制社會所追求的基本價值之一。舊有的中國醫療衛生體制近乎于一種權貴階層與富有城鄉群體享有的等級制度和壁壘界限。在世界經濟一體化快速發展的情境下，社會保障、污染防治、食品安全、醫療改革、收入分配等民生問題一直是世界各國關注的熱點議題。截至2013年末，全國大陸鄉村人口62 961萬，占總人口比重46.27%。由于歷史上的城鄉、區域、人群等壁壘的遺留效應，農業人口占總人口的比例更高。農民的健康問題直接制約著經濟和社會的全面協調發展，另一方面，人權最基本的權利是生命健康權，因而，農民的健康問題成為“三農”問題的關鍵。中國已經搭建起主要由城鎮職工基本醫療保險、居民基本醫療保險和農村新型合作醫療等三大基本醫保制度構成的全民醫保的框架，但其多元化、碎片化特征和階層差距與和諧社會的愿景相悖[1]。和諧社會的構建內含建立公平、可持續的社會保險制度，使全體民眾享受到醫療保險的實惠和實質公平。中國到2020年的衛生發展目標是“人人享有基本醫療衛生服務”，相應要求政府在保障人人享有實惠和公平的基本醫療衛生服務。為此，政府的要務是推動全民醫保進程，以化解“看病難看病貴”的積弊，并從整體上促進公平與提高效率。

基于上述情境，本文以普惠與公平為視角，考察農村醫療保險制度的演變及城鄉分設的基本醫療保險制度的公平性，探究破除城鄉“二元”格局，建設普惠、公平的城鄉一體化基本醫療保險制度的方略。

一、農村合作醫療制度變遷概況

在西方先行工業化國家，城鄉并非涇渭分明的“二元”世界，沒有分立的農村醫療保險。中國的國情較之迥異，是個尚處于工業化中期的農業大國，農村社會保障長期處于社會保障體系的邊緣。相對于城鎮社保改革，農村社保局限于部分富裕地區試點，家庭保障曾一度是農村社會保障的主體。作為農村社會保障一部分的農村醫療，主體形式是合作醫療。

上世紀，農村合作醫療（簡稱“農合”）歷經了萌芽（1940s）、創始（1950s）、鼎盛（1960s-1970s）、衰落解體（1980s）、恢復（1990s）等幾個重要階段，代表性地出現有戰時管制型、“隊社福利型”、“新福利型”、“風險型”、“福利·風險型”、“醫改型”等合作醫療模式，以及改革開放后在一些經濟較發達地區（如蘇南）開發的“既保小病又保大病”的“福利·風險型”合作醫療模式等。這些模式分別植根于時代和地區相結合的土壤，在各自所處的時期和地區發揮了一定的功效。隨著社會發展和科技進步，這些“舊農合”模式逐漸失卻其生境，加之各種模式各自的缺陷，其更新或更替處于漸進式的演變與改良中。到1996年，且不論公平，參加“農合”的行政村只占全國的17.7%左右[2]，與“普惠”存在很大的差距。

2002年政府重新確定了要在全國范圍內建立新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），2003年在全國陸續開展試點并平穩發展。截至2010年初步建立農村醫療保障體系。2004—2012年“新農合”的運行情況如表1所示。由表1可見，考慮城鎮化吸納農民成城鎮居民的因素，“新農合”從試點以來，參合人數、參合率與受益人數連年增長，覆蓋面迅速擴張。

2013年，參加“新農合”人數為8.02億人，參合率達到99%，參加“新農合”的農民人均籌資達到370元（其中政府補助280元，農民自己負擔90元），匯集形成了以縣級為單位的“新農合”基金，全國累計19.4億人次受益。2014年，新增加了兩個病種納入到“新農合”大病保障范圍，并將繼續推進22種重大疾病就治保障，推動建立多層次的重大疾病保障體系。

二、“新農合”的功效與不足

（一）“新農合”的功效優勢：比較“舊農合”

“舊農合”在20世紀70年代曾一度覆蓋了90%以上的農村。世界銀行和國際衛生組織因此把中國的合作醫療作為唯一范例來指導發展中國家解決衛生經費。但是，“舊農合”帶有計劃經濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩，存在一些局限性：其一，它實質上只是一種社區居民福利制度，而非社會保障;其二，它沒有國家財政的支持，不是一種國家強制性變遷制度，也不屬于國家收入分配與再分配的一種形式;其三，社區保障程度的差異體現社會保障的橫向不公平。

區別于“舊農合”，“新農合”集體不必出資，嚴格而言不屬于“合作醫療”，政府在資金籌集、管理、監督等方面擔負物質保證與組織保障等責任，有助于共享理念的具體化。其次，它以縣為單位，突破了村的社區界限，具有社會保障的性質，有助于縮減過大的城鄉差距，有助于社會對農民的有效反哺。再次，它側重化解大病重病的危困，設置了醫保起付線、封頂線和風險分擔機制，也設置了醫療救濟、第二次補償等，兼顧了效率與公平。

（二）“新農合”實施過程中展現的不足

做為一項社會保障制度，“新農合”應該是公平與效率的統一體，但是，隨著“新農合”的落實與發展，理論界和實務工作者在探究中都發現，制度上的一些弊端漸漸暴露出來，不同程度地體現在機制管理、定點醫療機構、籌資、資金補償和監督管理等方面，顯露出制度公平性缺失、效率不高與合作性不足。其一，法制沒有明確規定有關工作人員的編制和經費等問題，容易導致其運行過程的低效率。其二，醫療衛生體系不夠健全，定點醫療機構資源分配不均衡，基層的醫療機構量少質劣。其三，自愿的“人頭稅”的繳費形式導致農民參與機會的不公平，制度設計上保大病的目標定位，易導致參與合作醫療的機會不公平和過程的不公平;出資主體的出資責任不明確等因素導致籌資機制不穩定、運行成本偏高及合作性不足。其四，最初根據一些經驗數據制訂資金補償實施細則，并未采用科學測算的方式厘定補償比例、起付點和封頂線等，導致逆向補助與累退性負擔明顯。其五，法律未明晰“新農合”經辦、監督管理、醫療等機構主體的權利和義務，以致監管缺位或監管失效或無效。