腦卒中后抑郁的研究進展

王海寧(綜述)，李國忠(審校)

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科，哈爾濱 150001)

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腦卒中后抑郁的研究進展

王海寧△(綜述)，李國忠※(審校)

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科，哈爾濱 150001)

摘要：腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中后常見的神經精神并發癥。其發病機制尚未完全明確，涉及腦卒中后的神經生物學改變和心理應激障礙，而且相關因素復雜，研究表明PSD與高血清膽紅素、血清糖化血紅蛋白水平低及癡呆評定量表評分減低、血糖水平升高、維生素B12缺乏、低水平的高密度脂蛋白相關，患者的臨床表現及診斷缺乏特異性，在治療方面，以藥物治療為主，輔以心理治療等其他治療方法。目前對于PSD的相關問題尚需進一步研究。

關鍵詞：腦卒中后抑郁；腦卒中；腦血管病；抑郁

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指腦卒中后以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要表現的情感障礙。1977年Folstein等[1]首次提出腦卒中可引起抑郁，自此以后PSD逐漸成為研究的熱點。PSD患者的神經功能損傷恢復速度減慢、生存質量及生活滿意度下降，并且腦血管病的病死率及腦卒中再發風險增大[2]。早期準確診斷和治療PSD是非常重要的，應引起臨床醫師的重視。現對PSD的發病率、發病機制、相關因素、臨床表現及診斷和治療方面的研究進展綜述如下。

1PSD的發病率

關于PSD發病率的研究報道結果差異很大，為18%～79%，但多在40%～50%[3]。出現這個現象的可能原因為研究方法、隨訪人群、診斷標準、評估工具及評估時間不同。一般認為PSD易發階段為腦卒中后最初2年，尤其是在腦卒中后3～6個月[4]。腦卒中急性期患者日常生活能力缺損，心理應激，生活質量下降使PSD發病率較高，隨著治療的有效進展及心理調整，發病率逐漸下降。雖然各項研究的PSD的發病率有差別，但是在腦卒中各階段的發病率均較高。

2PSD的發病機制

PSD的發病機制目前尚未完全清楚，主要存在兩種學說：原發性內源性學說和反應性機制學說。

原發性內源性學說認為，PSD的發生與腦卒中后的神經生物學改變有關。腦卒中導致情感調節神經通路關鍵部位病變，從而引起單胺類神經遞質功能異常。當腦卒中累及額葉、基底核、杏仁核海馬復合體、丘腦以及它們之間的纖維聯系時，可造成去甲腎上腺素能神經元和5-羥色胺能神經元破壞，使去甲腎上腺素和5-羥色胺水平下降，致使抑郁的發生。另外腦卒中后炎性因子(包括白細胞介素1β、白細胞介素18、腫瘤壞死因子α)增加，炎癥損傷引起的生理功能障礙可能導致抑郁，但是需要更進一步的研究[5]；最近PSD免疫炎癥機制相關研究提示腦卒中后免疫失衡很可能在其病理生理過程中起作用，而白細胞介素6和腫瘤壞死因子α為關鍵的炎性因子[6]。

反應性機制學說認為腦卒中后的心理應激障礙是PSD的主要原因。腦卒中發生后患者出現不同程度的軀體功能障礙、語言障礙等，由此造成其自理能力下降、工作及生活能力喪失、家庭角色缺失及社會活動減少等綜合作用導致腦卒中后的生理及心理平衡失調而導致反應性抑郁狀態。

PSD發病并非單一機制所能解釋，原發性內源性學說和反應性機制學說不可孤立看待，Whyte和Mulsant[4]認為PSD是一種生物心理社會多因素作用模式的疾病。

3PSD的相關因素

PSD的相關因素研究一直受到學者們的關注，研究結果不斷更新進展，包括以下內容，①神經功能缺損程度：研究普遍認為神經功能的缺損程度與腦卒中后抑郁的發生相關，即神經功能缺損程度越重，日常生活能力越低，腦卒中后抑郁發生率越高且程度越重，隨著神經功能的恢復，抑郁好轉。②腦卒中病灶部位：對PSD與腦卒中病灶的關系研究迄今尚無統一觀點。Robinson[7]提出左側大腦半球的損害與抑郁密切相關；Carson等[8]對相關研究系統評價后發現PSD的發生與腦卒中病灶無關；Bhogal等[9]對多項研究總結發現，由于研究人群和診斷標準差異很大不能得出可靠結論，如果按照PSD的時間進行分組，得出以下結論：發病28 d內PSD與左側半球病變關系密切，但是發病6個月后，PSD與右側半球病變明顯相關，提示腦卒中后不同時期發生的抑郁可能存在不同的機制。③性別和年齡：女性較男性易發生PSD，其原因為女性患者更易受心理社會應激因素的影響而發生生理、心理平衡失調所致；研究表明，PSD患者的年齡較腦卒中后非抑郁患者的年齡大，老年期缺乏社會支持及功能和認知的缺損增加了PSD的風險[10]；但也有研究認為PSD的發生與年齡、性別無關[11]。④社會支持：社會支持的缺乏將影響PSD的發病及預后[12]，家庭成員和睦、護理滿意度高、社會支持力度大的腦卒中患者發生抑郁的機會小，因為這些直接影響到患者的情緒和治療信心。⑤性格：性情急躁、有時間緊迫感、易出現沖動行為的A型行為者PSD的發生率高于非A型行為者，A型行為易患PSD的行為模式。⑥血同型半胱氨酸水平：研究表明，高同型半胱氨酸血癥與PSD的發生有明顯相關性[13]。⑦其他：腦卒中類型、病程、認知功能、既往腦血管病史、血壓水平、近期負性生活事件、文化水平、經濟狀況等均為PSD的相關因素。

最近研究表明，高血清膽紅素與PSD發生有關，血清膽紅素水平≥14.1 μmmol/L為PSD重要的獨立危險因素[14]。血清糖化血紅蛋白水平低及癡呆評定量表評分減低的腦卒中患者更易患PSD[15]。有研究報道血糖水平升高易發生PSD，其臨界值大約為7 mmol/L[16]；頂葉腦卒中后抑郁的發生與維生素B12缺乏有關[17]。老年患者PSD的發生與低水平的高密度脂蛋白有關[18]。由此可見，PSD的相關因素是極其復雜的，尚需進一步的深入研究和探討，識別PSD的相關因素可以進一步制訂有效的診斷工具及早期采取有效的抗抑郁治療措施。

4PSD的臨床表現及診斷

PSD患者表現為情緒異常、軀體不適、睡眠障礙、有罪感等。PSD根據臨床表現分為輕、中、重三型。研究表明PSD主要為輕中度抑郁，癥狀常為抑郁心境、興趣缺乏[19]。目前國內外有一些關于PSD癥狀描述的研究，但由于各項研究使用的方法不同，研究結果之間很難比較與分析。目前尚無統一的PSD特異性診斷標準。由于PSD屬于繼發性抑郁，所以診斷必需具備腦卒中這個前提條件，同時符合抑郁癥的診斷標準。國外研究常用WHO制訂的“國際疾病傷情及死因分類標準第十版”和美國精神病學會的“精神障礙診斷和統計手冊第四版”，而國內研究則常以“中國精神障礙分類與診斷標準第3版”為定性標準。在臨床研究中應用心理學量表篩查和評定抑郁狀態并作為定量研究標準，常用量表有漢密爾頓抑郁量表(17項/24項)、Zung抑郁自評量表、流行病學調查用抑郁自評量表、貝克抑郁自評量表、患者健康問卷抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評定量表、綜合醫院焦慮抑郁量表—抑郁量表等。

最近一篇包括24項研究的2907例研究對象在內的薈萃分析結果顯示，用于PSD患者的最佳篩查量表有流行病學調查用抑郁自評量表(靈敏度為0.75，特異度為0.88)、漢密爾頓抑郁量表(靈敏度為0.84，特異度為0.83)、患者健康問卷抑郁量表(靈敏度為0.86，特異度為0.79)，并建議對患者在量表篩查后應該有一個詳細的臨床評估[20]。另有研究表明，貝克抑郁自評量表、綜合醫院焦慮抑郁量表—抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁評定量表這四項量表篩查PSD的能力無顯著差別，但是推薦使用包含軀體癥狀評估項目少的量表篩查PSD，尤其在腦卒中后急性階段[21]。總之，對于PSD的診斷尚需制訂特異性及敏感性更高的評估體系及更適合的統一診斷標準。

5PSD的治療

對PSD患者進行早期治療、改善和消除抑郁癥狀，有利于神經功能的恢復，提高患者生活質量，還可有效預防腦卒中復發。隨著對PSD認識的加深及生物心理社會醫療模式的發展，治療方法有藥物治療、心理治療、綜合康復治療、電驚厥治療等。治療原則為首選藥物治療，在單一藥物效果欠佳時可加用心理治療，聯合治療無效的重度PSD患者可選用電驚厥治療。

5.1藥物治療抗抑郁藥物能有效患者緩解PSD患者抑郁癥狀。應用最為廣泛的為5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。5-羥色胺再攝取抑制劑不僅能改善患者抑郁癥狀，還有助于神經功能的恢復，不良反應少且輕，逐漸成為PSD的主要藥物。臨床中抗抑郁藥物主要作用為調節神經遞質代謝。研究表明，抗抑郁藥物可能還通過影響神經細胞營養機制促進腦卒中后運動和認知功能的恢復[22]，并且可促進非抑郁腦卒中后患者神經功能的恢復[23]。PSD患者藥物治療方面需要進一步研究抗抑郁藥物改善軀體癥狀及促進認知功能恢復的原因。

5.2其他治療心理治療可明顯促進PSD患者神經功能恢復、提高生活能力，對PSD的治療有積極的作用，尤其用于一些對抗抑郁藥物不能耐受的患者；心理治療幫助PSD患者對所患疾病有正確的認識、鼓舞戰勝疾病的信心、消除不良情緒、重新建立合理積極的情緒。早期對腦卒中患者進行綜合康復治療非常重要，3個月內的肢體康復療效最顯著；綜合康復訓練降低腦卒中患者神經功能缺損程度，同時也減少PSD的發生。電驚厥療法對嚴重自殺行為和拒食的亞木僵患者為首選，有報道應用電驚厥療法安全有效治療PSD患者病例[24]，但其機制及具體可行性有待進一步深入研究。最近研究提出ecosystem focused therapy(EFT)治療方法，并指出其在減少抑郁癥狀體征方面較PSD的心理療法更有效，并在改善PSD由于軀體功能障礙引起的抑郁狀態有較高的緩解率[25]。維生素B族對PSD的治療及減少其發病率有一定效果，而且治療血管疾病和危險因素能降低遲發抑郁的風險[22]。更多治療及預防PSD的方法需進一步的臨床研究。

6小結

PSD為腦卒中最常見的精神并發癥，其發病率高，發病機制及相關因素高度復雜，臨床癥狀廣泛，早期診斷及治療較復雜并且對腦卒中后的恢復具有消極作用。目前對于PSD相關問題的研究都不夠系統，因此從不同研究水平進一步探索PSD的發病機制及相關影響因素、提高PSD的早期識別與診斷、制訂PSD的治療策略及預防措施等是必要的。

參考文獻

[1]Folstein MF,Maiberger R,McHugh PR.Mood disorder as a specific complication of stroke[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1977,40(10):1018-1020.

[2]Patten SB.Review:depression is associated with an increased risk of stroke in adults[J].Evid Based Ment Health,2012,15(1):6.

[3]龍潔,蔡焯基,劉永珍,等.卒中后抑郁狀態及其影響因素的相關研究[J].中國神經精神疾病雜志,2001,27(6):430-432.

[4]Whyte EM,Mulsant BH.Post stroke depression:epidemiology,pathophysiology,and biological treatment[J].Biol Psychiatry,2002,52(3):253-264.

[5]Spalletta G,Bossu P,Ciaramella A,etal.The etiology of poststroke depression:a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines[J].Mol Psychiatry,2006,11(11):984-991.

[6]Su JA,Chou SY,Tsai CS,etal.Cytokine changes in the pathophysiology of poststroke depression[J].Gen Hosp Psychiatry,2012,34(1):35-39.

[7]Robinson RG.Neuropsychiatric consequences of stroke[J].Annu Rev Med,1997,48(1):217-229.

[8]Carson AJ,MacHale S,Allen K,etal.Depression after stroke and lesion location:a systematic review[J].Lancet 2000,356(9224):122-126.

[9]Bhogal SK,Teasell R,Foley N,etal.Lesion location and poststroke depression systematic review of the methodological limitations in the literature[J].Stroke,2004,35(3):794-802.

[10]Kauhanen M,Korpelainen JT,Hiltunen P,etal.Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits[J].Stroke，1999,30(9):1875-1880.

[11]Pohjasvaara T,Lepp vuori A,Siira I,etal.Frequency and clinical determinants of poststroke in major depression[J].Stroke,1998，29(11):2311-2317.

[12]Schmid AA,Damush T,Tu W,etal.Depression improvement is related to social role functioning after stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2012,93(6):978-982.

[13]Pascoe MC,Crewther SG,Carey LM,etal.Homocysteine as a potential biochemical marker for depression in elderly stroke survi-vors[J].Food Nutr Res,2012,56:14973.

[14]Tang WK,Liang H,Chu WC,etal.Association between high serum total bilirubin and post-stroke depression[J].Psychiatry Clin Neurosci,2013,67(4):259-264.

[15]Yang S,Hua P,Shang X,etal.Predictors of early post ischemic stroke apathy and depression:a cross-sectional study[J].BMC Psychiatry,2013,13(1):164.

[16]Ormstad H,Aass HC,Amthor KF,etal.Serum levels of cytokines,glucose,and hemoglobin as possible predictors of poststroke depression,and association with poststroke fatigue[J].Int J Neurosci,2012,122(11):682-690.

[17]Huijts M,Duits A,Staals J,etal.Association of vitamin B12 deficiency with fatigue and depression after lacunar stroke[J].PLoS One,2012,7(1):e30519.

[18]Kim JM,Stewart R,Kim SW,etal.Cholesterol and serotonin transporter polymorphism interactions in late-life depression[J].Neurobiol Aging,2011,32(2):336-343.

[19]da Rocha e Silva CE,Alves Brasil MA,Matos do Nascimento E,etal.Is poststroke depression a major depression?[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(4):385-391.

[20]Meader N,Moe-Byrne T,Llewellyn A,etal.Screening for poststroke major depression:a meta-analysis of diagnostic validity studies[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2014,85(2):198-206.

[21]Kang HJ,Stewart R,Kim JM,etal.Comparative validity of depression assessment scales for screening poststroke depression[J].J Affect Disord,2013,147(1/3):186-191.

[22]G?the F,Enache D,Wahlund LO,etal.Cerebrovascular diseases and depression:epidemiology,mechanisms and treatment[J].Panminerva Med,2012,54(3):161-170.

[23]Chollet F,Acket B,Raposo N,etal.Use of antidepressant medications to improve outcomes after stroke[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(1):318.

[24]Harmandayan M,Romanowicz M,Sola C.Successful use of ECT in post-stroke depression[J].Gen Hosp Psychiatry,2012,34(1):102.e5-102.e6.

[25]Alexopoulos GS,Wilkins VM,Marino P,etal.Ecosystem focused therapy in poststroke depression:a preliminary study[J].Int J Geriatr Psychiatry,2012,27(10):1053-1060.

The Research Development in the Post-stroke DepressionWANGHai-ning,LIGuo-zhong. (DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract：Post-stroke depression(PSD) is a common neuropsychiatric complication after stroke.The pathogenesis is not fully clear yet,which involves the neuronal biological factors and psychological stress disorders after stroke,and the related factors are complex.Recent studies have shown that PSD is associated with high serum total bilirubin,low serum levels of glycosylated hemoglobin and lower MDRS I/P scores,high serum levels of glucose,vitamin B12deficiency and low levels of HLD.The clinical manifestations and diagnosis are lack of specificity.As for the treatment, drug treatment is the major method,supplemented by other treatments such as psychotherapy.Further study is still needed for the PSD related problems.

Key words：Post-stoke depression; Stroke; Cerebrovascular diseases; Depression

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-10-31編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.031

中圖分類號：R741； R749

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2005-03