25例腹部術后早期腸梗阻診療分析

劉　德

（天津醫科大學總醫院濱海醫院 綜合急創外科，天津300480）

25例腹部術后早期腸梗阻診療分析

劉德

（天津醫科大學總醫院濱海醫院 綜合急創外科，天津300480）

目的：探討腹部術后早期腸梗阻的病因、診斷及治療方法。方法：回顧性分析25例術后的早期腸梗阻的臨床診療。結果：25例術后早期腸梗阻均發生于術后1～2周內，其中保守治療成功20例，腸梗阻緩解時間3～14 d，平均（（7.5±0.6）d。保守治療無效后手術治療5例，小腸與腹膜黏連成角2例，內疝1例，小腸嵌頓于盆底腹膜2例。結論：對術后早期腸梗阻應先行1～2周保守治療，逾期無緩解者應及時進行外科手術治療。

術后早期腸梗阻；病因；診斷；治療

術后早期腸梗阻的發病機制有一定特殊性，若處理不當，可發生嚴重并發癥，如腸漏，腹腔感染及短腸綜合征等。正確認識其發病機制及治療特點尤為重要，我院于2006年5月至2014年10月收治早期腸梗阻患者25例，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：男11例，女14例，年齡20～70歲，平均年齡38歲，其中結、直腸癌術后8例，脾切除術后2例，闌尾切除術術后8例，子宮全切術后2例，腹部閉合傷至腸部分切除后2例，腹部刀刺傷3例。

1.2臨床癥狀：（1）所有病例均不同程度出現腹脹、腹痛癥狀，其中腹脹較腹痛明顯；（2）肛門停止排氣排便23例，惡心嘔吐18例，部分病例排氣進食后出現腸梗阻癥狀，腸梗阻癥狀出現在術后4～12d，平均（7.5±0.6）d；（3）X線立位腹平片檢查所有病例均有不同程度地腸管擴張，積氣積液；（4）20例病人CT檢查提示腸壁水腫、增厚、腸管擴張，部分病例出現少量腹腔積液。

1.3治療方法：20例病人非手術治療，5例病人行手術治療。非手術治療包括：禁食、胃腸減壓、維持水、電解質及酸堿平衡；15例病人完全給予腸外營養制劑，胃腸動力恢復后給予中藥治療。

手術治療5例，均為保守治療無效后轉手術治療。

2　結果

保守治療無效后轉手術治療5例。術后小腸與腹膜粘連成角2例，內疝1例，2例小腸嵌頓于盆底腹膜，2例行粘連松解術，1例行小腸部分切除術，1例行內疝復位術。治療7～28d，平均治療14 d，全部恢復進食。隨診20例，6個月以上無并發癥，5例失去聯系。

3　討論

術后早期腸梗阻指剖腹術后1個月內發生的梗阻（本次病例均發生術后1～2周內）占大多數，有的為發生在手術后2周內的腸梗阻，在明確無絞窄的情況下，非手術治療后多可消除癥狀。術后早期腸梗阻為術后常見的并發癥，有以下特點：（1）多發生在術后1～2周；（2）有典型的腸梗阻癥狀，體征、癥狀中自覺腹脹較腹痛明顯，對稱性腹脹，腹部無腸型及蠕動波，高調腸鳴音亦少見，較少有腸較窄；（3）X線可見氣液平面，但巨大的腸襻不常見，CT顯示腸壁增厚，腸腔內以積液為主；（4）非手術治療大多數均有效。

3.1發病原因：在原發病的治療中，手術本身的創傷、腹腔污染、手術時間過長、多根引流管留置腹腔、腹膜縫合不當、術中探查不完全、多次手術及石膏粉等異物殘留，均可導致術后出現纖維蛋白原滲出，肉芽組織形成，約1周后間皮細胞與纖維細胞融合在一起，形成血管樣粘連［2］。此外，腹腔炎癥介質的釋放及交感神經遞質參與其他炎性介質反應、術中內臟器官的長時間暴露、手術中過度牽拉出現腸系膜等均可刺激腹腔神經叢，使交感神經過度興奮，術后腸動力減弱，交感或和副交感神經平衡失調，以及合并低血鉀等電解質紊亂等因素導致小腸的收縮及蠕動功能障礙，出現動力性梗阻因素。

3.2治療：由于腹腔激發感染，電解質紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻；以及腹部手術創傷或腹腔炎癥等引起腸壁水腫和滲出形成的早期炎性腸梗阻，目前臨床上傾向于先行保守治療。術后腸管之間黏連分離的“牽拉力”在1～7d內逐漸增強，且術后腸道動力恢復需要動態觀察，尤其在結直腸手術后患者中，結腸術后3～4d才能恢復動力，只要無腸絞窄及完全性腸梗阻出現，可先行一段時間的保守治療（本組病人治療時間7～28d，平均14d）。研究認為，保守治療的時間1周內恢復率達70%，2周內恢復率達96%，平均12～19.2d［1］。炎癥和黏連滲出所致的炎癥被控制后，通過禁食可有效地胃腸減壓，部分醫院可進行鼻腸管減壓。腸腔內的大量液體氣體使腹脹明顯，腹脹又使腸黏膜的分泌增加，并抑制腸壁黏膜的吸收功能，從而形成惡性循環。引出小腸液可以保護腸壁細胞，減少炎性介質的釋放，促進腸道功能恢復，加強營養，糾正水電解質和酸堿平衡，適當補充蛋白或血漿，促進腸壁水腫吸收。治療過程中如觀察到出現腹痛、腹脹加重，甚至出現腸壞死、腹膜炎癥狀時，結合輔助檢查進一步明確病情后應及時手術檢查，根據梗原因、梗阻的時間、梗阻的性質綜合分析選擇手術方式。通常有粘連松解，切除壞死腸管，腸吻合與腸排列等。本組患者1例保守治療20d后出現腸絞窄表現，立即轉手術，術中探查小腸與盆底粘連致密，行末端回腸切除，回盲部切除，末端回腸與升結腸端端吻合術；2例行黏連松解術，1例行小腸部分切除術，1例行內疝復位術，術后病人均順利康復。

3.3治療過程中注意事項：手術后早期腸梗阻多為炎癥、纖維素性粘連引起，預防粘連非常重要，手術中嚴格無菌操作，防止暴露時間過長，妥善止血并清除腹腔內積血，注意無菌操作以減少炎性滲出，保護腸漿膜面，防止損傷及干燥。應用無菌生理鹽水徹底沖洗腹腔，腹部縫合前將大網膜襯在切口下，減少腹腔內粗糙創面。使用透明質酸鈉防止粘連，及時治療腹腔內炎癥病變，以防擴散，必要時使用抗生素治療。由于腹腔鏡手術技術的不斷成熟及手術中腸管暴露時間短，減少了對腸管及壁層腹膜的損傷，術后及早期恢復飲食并活動有利于黏連腸管的分離，減少腸襻粘連。

保守治療中密切觀察腹部體征變化，如保守治療無效，及早進行手術治療。尤其在絞窄性腸梗阻患者中，即使絞窄解除，術后循環恢復后腸腔內大量毒素被吸收入血液中，可出現全身中毒性癥狀，晚期患者可能發生多臟器功能衰竭，絞窄性腸梗阻手術死亡率4.5%～31%，而單純性腸梗阻為1%，應及時在機械性腸梗阻發展為絞窄性腸梗阻之前手術治療。

［1］黎介壽.認識術后早期炎性腸梗阻的特性［J］.中國實用外科雜志，1998，18（7）：387.

［2］丁瑜，童仕倫，鄭勇斌，等.腸粘連形成過程中的生物力學分析［J］.腹部外科，2014，27（4）：310-313.

［3］曾建挺，王繼亮，蔡開琳，等.鼻腸管在炎性腸梗阻的應用［J］.腹部外科，2011，34（4）：177-178.

R619

B

1002-2376（2015）12-0101-02

2015-09-01