治療2型糖病尿口服藥心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

王淑娟

吉林市新世紀(jì)醫(yī)院，吉林吉林 132021

治療2型糖病尿口服藥心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

王淑娟

吉林市新世紀(jì)醫(yī)院，吉林吉林 132021

糖尿病在血脂、血糖、血壓控制不良的情況下，與心血管病具有相同的風(fēng)險(xiǎn)性。羅格列酮降糖藥在臨床應(yīng)用過程中降糖同時(shí)使心血管最大收益。但是，仍要考慮對(duì)心血管的不良影響。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，提示該研究應(yīng)該進(jìn)一步關(guān)注降糖藥的心血管安全性。

2型糖尿病；口服降糖藥；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前，糖尿病的發(fā)病率的增加，已經(jīng)成為社會(huì)公共問題，而且危害人類的形勢(shì)非常嚴(yán)峻。中國(guó)有9 240萬(wàn)成年人患糖尿病，近1.5億人處于糖尿病前期，全球糖尿病患者的人數(shù)達(dá)到2.85億，如果不能做到對(duì)糖尿病的良好控制，到2030年糖尿病患病人數(shù)將達(dá)到現(xiàn)在的1.52倍[1]。糖尿病有“迅速蔓延”的趨勢(shì)，要求廣大從事公共衛(wèi)生事業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，投入到糖尿病的防治工作中。更應(yīng)引起重視的是糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病心血管病變，已經(jīng)是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的重點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病心血管并發(fā)癥，導(dǎo)致80%糖尿病患者死亡。因心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，明顯降低糖尿病患者的生存質(zhì)量，縮短糖尿病患者平均壽命。

1 控制血糖對(duì)心血管疾病的重要性

糖尿病患者隨著病情的進(jìn)展，胰島B細(xì)胞功能惡化，胰島素抵抗發(fā)生，血糖階梯式升高，導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂，心血管疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變是由于血管受累引起，所以應(yīng)及早糾正血糖，對(duì)于控制心血管并發(fā)癥的發(fā)生以及其他并發(fā)癥的發(fā)生意義重大。臨床觀察已經(jīng)證明，糖尿病心肌梗死的發(fā)生率大于非糖尿病患者，早在2005年，胡大一教授選取北京、上海等7個(gè)城市52家三甲醫(yī)院作為研究組成員，圍繞高血糖與心臟病中國(guó)心臟調(diào)查，結(jié)論是糖尿病前期占24%，糖尿病患者占總數(shù)53%，共約77%的冠心病患者合并高血糖[2]。

2 羅格列酮的貢獻(xiàn)

羅格列酮的主要作用是增加胰島素的敏感性；減少內(nèi)源性葡萄糖生成；減緩脂肪分解速度，降低血中游離脂肪酸水平。減輕胰島淀粉樣變性、對(duì)抗炎癥以及促進(jìn)胰島素合成。作用機(jī)理主要是高選擇性激活過氧化酶增殖體激活受體，增加多種影響葡萄糖代謝的相關(guān)基因轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)表達(dá)。改善肝臟胰島素抵抗，抑制肝糖異生。通過抑制腫瘤壞死因子基因表達(dá)。對(duì)胰島素B細(xì)胞，促進(jìn)胰島素B細(xì)胞存活。羅格列酮在糖尿病治療中的作用效果明顯，也雖但是，和其他藥物一樣，然有不能忽視的副作用。

①部分患者體重增加

羅格列酮對(duì)增加人體具有選擇性的脂肪增加有利于增加胰島素的敏感性。在服用羅格列酮過程中，優(yōu)先增加皮下脂肪，減少內(nèi)臟脂肪的蓄積，治療糖尿病羅格列酮對(duì)體重的影響同步性，特別是與胰島素同時(shí)實(shí)用的情況下更明顯。

②體內(nèi)液體潴留，引起周圍性水腫

羅格列酮導(dǎo)致體內(nèi)液體潴留，引起周圍性水腫是因?yàn)榱_格列酮能減少腎臟對(duì)鈉鹽的排泄，打亂了正常腸道運(yùn)輸離子的順序，導(dǎo)致體液潴留；羅格列酮促進(jìn)了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的生成，導(dǎo)致微血管通透性降低，形成水腫；羅格列酮還具有鈣離子通道阻斷劑的作用抑制了血管平滑肌細(xì)胞對(duì)鈣的吸收，進(jìn)一步導(dǎo)致周圍性水腫。

③少數(shù)情況可出現(xiàn)充血性心力衰竭，心功能不全患者禁忌使用。

羅格列酮與2型糖尿病患者的心力衰竭息息相關(guān)，服用羅格列酮的糖尿病患者2%的機(jī)會(huì)發(fā)生心力衰竭，在羅格列酮說明書上，針對(duì)這個(gè)問題也做了特別警告。這和羅格列酮導(dǎo)致心力衰竭與血容量增加、體內(nèi)液體潴留，引起周圍性水腫的發(fā)生有關(guān)。有研究證明，2型糖尿病患者服用了羅格列酮后的心力衰竭發(fā)生遠(yuǎn)期效果較好，說明心力衰竭患者服用羅格列酮病不增加其死亡率。但在臨床應(yīng)用羅格列酮口服治療糖尿病時(shí)，必須嚴(yán)格掌握心力衰竭的分級(jí)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)要慎用羅格列酮，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)絕對(duì)禁忌。

④骨質(zhì)丟失及潛在的骨折風(fēng)險(xiǎn)。

羅格列酮促進(jìn)了骨髓脂肪的生成，與此同時(shí)，減少成骨細(xì)胞的形成；羅格列酮降低了血漿胰島素的水平，而胰島素能促進(jìn)成骨細(xì)胞的形成，增加骨形成；羅格列酮使2型糖尿病患者的體重增加，加重身體負(fù)擔(dān)，增加全身骨骼的載重量。一定程度得原本具有骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，危險(xiǎn)性增加。

3 針對(duì)羅格列酮對(duì)心肌梗死致死和對(duì)因心血管并死亡的影響

羅格列酮治療2型糖尿病患者的方案應(yīng)慎之又慎，羅格列酮可以增加心梗和心血管的死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)生以及大部分病程經(jīng)歷的糖尿病患者，都知道2型糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)，平均大約是正常人群的3倍，目前對(duì)于羅格列酮的心血管的影響爭(zhēng)議很多，主要集中在羅格列酮治療的患者重復(fù)住院率上升，死亡率有所增加，當(dāng)然重復(fù)住院率和死亡率也和患者的年齡，體重等因素有關(guān)，在臨床觀察的重點(diǎn)在于羅格列酮是否存在潛在的缺血性心血管疾病的不良事件。因目前沒有確切的有價(jià)值的臨床事件發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；多項(xiàng)研究沒有吧羅格列酮心血管事件當(dāng)成主要重點(diǎn)目標(biāo)來研究。由于臨床醫(yī)生沒有對(duì)羅格列酮心血管事件有清醒的認(rèn)識(shí)，盡管如此，羅格列酮心血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該提上議事日程，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)不同患者慎重考慮[3]。羅格列酮的應(yīng)用，在美國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的條文中，已經(jīng)實(shí)行嚴(yán)格限制，只用于一些其他藥物無(wú)法控制的2型糖尿病患者。我國(guó)《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，也針對(duì)羅格列酮不良反應(yīng)，對(duì)2型糖尿病患者提出一些良性建議，我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局和衛(wèi)生部發(fā)出聯(lián)合通知，主要在需要使用羅格列酮對(duì)2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)加強(qiáng)管理。

4 不同降糖藥對(duì)糖尿病心血管的影響

在不同類口服降糖藥物與糖尿病心血管患者死亡研究中，排名靠前的有羅格列酮和二甲雙胍對(duì)心血管的保護(hù)作用有一定的地位，在100 206例丹麥居民，均年滿20周歲以上，隨訪期限9年，根據(jù)肥胖程度、年齡、性別、經(jīng)濟(jì)條件等因素平衡狀態(tài)下，同時(shí)口服不同種類的降糖藥物，除羅格列酮和二甲雙胍外，治療糖尿病心血管疾病的死亡率均有增加。除羅格列酮外，其他種類的磺脲類降糖藥比二甲雙胍風(fēng)險(xiǎn)高；格列齊特和瑞格列奈與二甲雙胍相當(dāng)。

多項(xiàng)臨床研究結(jié)果中，與傳統(tǒng)的治療相比，局限性磺脲類或胰島素治療糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)有所下降，但不具有普遍性，二甲雙胍類藥物顯著降低糖尿病心肌梗塞死亡的發(fā)生率，與傳統(tǒng)治療相比，糖尿病的心血管死亡率有所降低，所以，二甲雙胍能夠降低2型糖尿病的致死性和非致死性心血管事件危險(xiǎn)[4]。

羅格列酮心血管安全性的結(jié)論已經(jīng)明確，雖然我國(guó)在羅格列酮心血管安全性的研究主要遵照美國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的標(biāo)準(zhǔn)和借鑒發(fā)達(dá)的歐洲國(guó)家臨床資料，但是，自主研究應(yīng)引起重視，不能局限于糖尿病的短期降糖效果，而應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期的心血管安全給與更多關(guān)注[5]。作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該保持冷靜的職業(yè)態(tài)度，應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期服用降糖藥物的患者進(jìn)行仔細(xì)觀察，不要盲目按照說明書的用法，才能獲得第一手臨床資料。心血管風(fēng)險(xiǎn)與糖尿病同等重要，同等重視。

[1]王佳，鄒大進(jìn).2型糖尿病口服藥物的心血管獲益與風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011,31（5）:340-342.

[2]Da-Yi Hu,Chang-Yu Pan,Jin-Ming Yu,et al.The relationship be-tween coronary disease and abnormal flucose refulation in China:the Ching Heart Survey[J].Eur Heart J,2006,27(21):2573-2579

[3]陸菊明.糖尿病患者口服降糖藥物的治療[J].中華內(nèi)科雜志，2002,41（6）:428-429.

[4]秦華，金華.2型糖尿病治療要羅格列酮[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2002，21（1）：43-45.

[5]Steven E，Nissen,Kathy Wolski.Rosiglitazone Rosiglitazone Revisited.An UpdatrdMeta-anakysis of Risk for Myocardial infarction and CardiovascularMortality[J].Arch intern Med,2010,170(14):1191-1201.

R587.1

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1672-4062（2015）02（b）-0046-02

2014-11-22）

王淑娟(1971-)，女，吉林吉林人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事內(nèi)分泌疾病的診斷治療的臨床研究工作。