神經導航聯合電生理技術下聽神經瘤手術中標準化護理程序的建立與實施

朱 慧，徐海英（通訊作者），張麗花，許正紅

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 手術室，江蘇無錫214023）

神經導航聯合電生理技術下聽神經瘤手術中標準化護理程序的建立與實施

朱 慧，徐海英（通訊作者），張麗花，許正紅

（南京醫科大學附屬無錫市人民醫院 手術室，江蘇無錫214023）

目的：建立在多模態神經導航聯合電生理技術下聽神經瘤手術中的標準化、規范化的手術護理程序。方法：選取采用顯微手術治療的聽神經瘤患者20例，在手術中均給予多模態神經導航聯合電生理監測，實施術前、術中和術后標準化護理程序，保障監測工作順利進行。結果：應用標準化護理程序后，護士職責明確，手術配合到位迅速，護理工作項目落實及時。結論：在聽神經瘤手術治療中給予神經生理監測，能對面神經、聽神經產生很好的保護功能。護理方面標準化護理程序給予準確有效的配合，能夠使監測工作更加順利地進行，并提高手術效果。

神經電生理；聽神經瘤；標準化護理

聽神經瘤是橋小腦角區最常見的良性腫瘤[1]，毗鄰重要的神經結構，腫瘤生長與面神經關系密切，隨著顯微外科技術﹑神經導航系統以及術中電生理監測技術的發展，面聽神經解剖與功能保留的比例也越來越高[2]。神經電生理技術輔助手術對于面﹑聽神經功能的保全有積極的作用，目前已逐步成為聽神經瘤手術的常規內容[3-4]。多種技術聯合應用于聽神經瘤顯微手術中對手術室護士提出了更高的要求。我科在總結以往配合經驗的基礎上于2014年月6 月至2015年5月對20例聽神經瘤手術患者實施了標準化護理程序，將手術護理工作分為3個部分，即術前護理﹑術中配合和術后護理，合理優化組合，使參與手術的護士各司其職，與醫師協調合作，經過臨床實踐，效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20例，男5例，女15例，年齡23～71歲，平均53.6歲，病程1～25年，平均5年。進行性聽力減退或聽力消失14例，眩暈9例，輕度面癱7例，聲嘶﹑嗆咳12例，平衡障礙8例，3例無明顯癥狀和體征。

1.2 手術方式

術前將患者術前MRI﹑乳突薄層CT傳輸至Medtronic StealthStation（S7.0版本）神經導航系統，進行術前規劃。所有患者根據術前規劃行乙狀竇后入路，單側乳突后直切口5～7cm，根據術前體表投影位置，后顱窩鉆一孔，銑刀鋸開骨瓣，暴露橫竇下緣和乙狀竇后緣，形成大小（3～4） cm× （4～5） cm小骨窗。十字剪開硬膜并懸吊，嚴格止血后移入顯微鏡。打開枕大池釋放腦脊液使小腦塌陷，暴露腫瘤后分開腫瘤表面的蛛網膜，在蛛網膜下將顱神經和血管與腫瘤分離。先行包膜內切除腫瘤，再分離腫瘤與腦干的界面，切除腫瘤囊壁，磨開內聽道后壁切除內聽道腫瘤。

1.3 神經電生理監測

所有患者均采用靜脈全身麻醉，為防止肌松藥對電生理監測的影響，麻醉誘導后至腫瘤全部切除前均不使用肌松藥。采用美國cadewell cascade 32通道術中電生理監測設備，檢查儀器功能正常，巡回護士協助電生理師連接電極至患者，聽神經瘤手術患者一般監測腦干聽覺誘發電位（BAEP）﹑肌電圖檢查（EMG）﹑軀體感覺誘發電位（SSEP）。（1）腦干聽覺誘發電位（BAEP）:記錄電極放置基于10～20國際腦電圖電極放置系統于A1，A2點，參考電極位于CZ點，刺激源采用插入式耳機，短聲（click）刺激，頻率11.7 Hz，極性為疏密波（RAR），強度為聽閾上60 dB，對側白噪聲60 dB掩蔽，帶通30～1500 Hz，分析時間10 ms，疊加1000次，靈敏度0.2 μV。觀察指標為Ⅰ，Ⅲ，Ⅴ波峰和潛伏期。（2）肌電圖監測（EMG）：電極置于相應顱神經支配的肌肉，聽神經瘤患者常規監測口輪匝肌﹑眼輪匝肌﹑咬肌，另外可根據腫瘤的侵犯部位做相應顱神經的監測，術中顱神經刺激電極參數設置：刺激電流0.1～2 mA，頻率1 Hz，波寬0.2 ms，濾波范圍為10～3000 Hz，術中根據情況及時定位，保護相應顱神經。（3）軀體感覺誘發電位（SSEP）:記錄電極放置于C3，C4點，參考電極置于FPz點，刺激電極為腫瘤對側正中神經，正極遠心端，負極近心端，術中SSEP波幅降低45%～50%，潛伏期延長7%～10%不會引起術后神經功能的變化，波幅降低＞50%，潛伏期延長＞10%為需要預警和干預的顯著性變化。

1.4 結果

全切除15例，次全切除5例，無一例患者死亡。術后面神經功能House-Brackmann（H-B）分級評分I～Ⅱ級16例，Ⅲ～Ⅳ級4例。

2 方法

2.1 術前護理

（1）術前訪視：術前1 d下午由巡回護士到病房對患者進行術前訪視，首先查閱患者病歷查看各種檢查檢驗報告，注意患者的基礎疾病，了解患者的病情及腫瘤的大小，左右側，以及各種皮試結果，有無過敏史等。然后到病室與患者進行交流，緩解其緊張情緒，了解患者的一般情況，全身皮膚營養情況。通過給患者看《手術室宣傳手冊》，使患者對手術流程﹑手術室的實施設備有一個初步了解，介紹手術體位，將手術中患者需要注意的事項以及該手術相關的知識向患者講解。告知成功的手術病例，耐心傾聽和解答患者及家屬的詢問，了解其身心需求，消除患者的顧慮及對手術的恐懼，讓患者處于接受手術治療的最佳狀態。（2）和手術醫師做好溝通，對于將要進行手術的患者的病情，手術護士應該熟悉并明確該患者在手術中是否有區別于其他患者的特殊之處，以提前做好相應準備工作。（3）手術間準備：安排在百級層流專用腦科手術間，減少信號干擾，術前1 h開啟空凈系統，調節手術間溫度和濕度，以溫度22～24 ℃，濕度40%～60%為宜。（4）物品準備：除準備常規開顱器械及開顱用具包括自動開顱鉆﹑磨鉆﹑銑刀﹑兩套吸引器等，還應將手術需要使用的儀器設備妥善準備，包括顯微鏡﹑超聲吸引裝置（cavitron ultrasonic surgical aspirator ， CUSA），神經導航系統和神經電生理監測系統及相應電極針，電刺激器等。對神經生理監測儀等儀器設備進行仔細檢查，確定各部位完備及連接正常。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士的配合

（1）做好患者的交接和核查，建立靜脈通路，使用術前用藥。協助患者脫去上衣，雙上肢套上袖套以保護皮膚。根據患者情況選擇合適的皮膚保護貼。

（2）術前打開神經導航系統，并將患者影像學資料（MRI，MRA，CT）通過網絡系統傳輸至神經導航系統，便于手術醫師利用神經導航系統進行多模態影像融合，進行術前規劃。此外，巡回護士還應協助手術醫師調試顯微鏡，正確安置輔鏡位置，打開術中錄像系統并正確設置保存路徑。

（3）協助監測人員準確放置電極全身麻醉后，在患側乙醇棉簽消毒皮膚后和監測神經電生理的醫生共同扎針，

分別插入針狀電極于：眼輪匝肌﹑口輪匝肌﹑咬肌，環甲肌﹑斜方肌每處2根針狀電極，用3M貼膜妥善固定；兩耳朵塞好耳塞，分別在A1和A2的位置扎好兩根單根針狀電極，并用3M輸液貼膜封好固定。配合電生理師妥善固定電生理電刺激器和相應電極針，防止因電極脫落，移位或斷裂和海綿耳塞脫落，膠管扭曲，耳機線斷裂，使聲音無法傳入而影響監測效果。針狀電極的接頭分別連接到放大器的刺激板上，每組針要插入的孔以電生理顯示器上制定的模塊數字插入為準，整理好電生理的各條線路，并用治療巾包裹好。

（4）眼睛和耳朵的保護全麻后使用眼膏涂敷眼裂，再用眼貼膜貼好，將患側耳部及切口四周用透明貼膜固定，以便手術野的暴露。

（5）手術儀器設備的擺放為保障術中電生理檢監測的順利進行，常規麻醉機﹑單雙極電凝﹑神經導航等設備在手術部位對側，洗手護士站在手術側，顯微鏡放在手術床頭，顯示器放于臺上護士對側，便于術中看到手術進展，配合術中醫師器械的傳遞，電生理監測儀器擺放在床尾，要遠離麻醉機﹑顯微鏡﹑電刀﹑雙極電凝等設備，以避免相互干擾。

（6）合理安置體位， 妥善放置電生理監測導線及電極所有的參考和記錄電極都扎好以后，配合手術醫師擺放患者體位，安置患者取側俯臥位，患側向上，上好三釘有創頭架，連接好刺激器，整理各種連線到位，不彎曲﹑折疊﹑受壓。擺放體位過程中應時刻注意已經安置好的電極針，切忌將電極線纏繞在一起，減少相互之間電信號的影響。體位擺放完畢﹑各路監測的連線都整齊梳理到位后，再次檢查各個針狀電極有無脫出，氣管插管是否連接完好，床單有無拉平，皮膚有無受壓，尿管，深靜脈管，有創動脈等管路是否通暢﹑安全，注意做好患者的保暖。

（7）觀察手術進程，做好適時配合及時提供手術物品，根據手術進展隨時調節雙極電凝的功率﹑負壓吸引器的大小。觀察患者病情及手術進展，通常在使用顱鉆鉆孔時，就可以提醒麻醉醫師控制吸入麻醉藥物濃度及停用肌松藥物等，減少對術中電生理監測的影響和干擾。手術過程時刻保證電生理監測儀接地良好，手術過程中如需變動床的左右側或頭高﹑頭低位，均需保證電生理監測連線的良好。術中操作如果刺激神經束便會誘發EMG在監視器上連續出現連續粗大的波形，及時提醒手術醫師注意并調整手術操作。

2.2.2 洗手護士的配合

（1）提前1 d準備好手術所需的常規物品及器械，根據醫師需求準備好特殊器械及物品，術前器械護士再次檢查。

（2）協助麻醉醫師靜脈誘導經喉氣管插管全麻，患者全麻后協助麻醉醫師進行深靜脈置管及動脈有創血壓的穿刺工作。

（3）提前20～30 min洗手，整理無菌臺，與巡回護士共同清點手術器械﹑腦棉等，并及時記錄，按次序排放各種顯微器械。將吸收性明膠海綿及棉片準備好﹑修整成手術者所需規格，術中配合時操作輕﹑快﹑準﹑穩，以提高效率。

（4）常規消毒鋪巾，提醒手術醫生對于鋪單后完全封閉在巾單內的電極預留備用電極及導線引出。妥善固定電刀頭﹑雙極電凝﹑吸引頭。連接好所有儀器設備，并對儀器進行調試，確保儀器能正常使用。

（5）術中的配合：醫師做耳后外耳道水平橫切口后，遞單齒后顱窩撐開器或乳突撐開器，準備好骨膜剝離器，骨蠟，連接好電鉆，準備好磨鉆，沖洗水，明膠海綿。開創后，沖洗水沖洗干凈手術野，器械護士更換3 mm的吸引頭，并囑臺上醫生全部更換手套后，再遞尖頭刀﹑腦膜剪剪開硬腦膜，用小針1號線懸吊硬腦膜，遞棉片保護腦組織，架上顯微鏡，巡回護士及時調節好電凝的功率，并且可以給雙極電凝滴水，以降低局部溫度，減輕對腦組織的損傷，還可以減小術中電生理監測的誤差。然后根據顯微鏡下暴露腫瘤視野的范圍，準備好蛇形牽開器，取瘤鑷﹑彈簧剪，顯微剝離子，剪好大小合適的明膠海綿﹑腦棉﹑止血紗布等，根據需要傳遞。暴露腫瘤后，手術醫師切除腫瘤的同時還需定位面神經，器械護士應及時傳遞雙極電凝﹑吸引器﹑刮匙﹑取瘤鉗﹑高速微型磨鉆﹑電生理刺激電極等給術者。此時神經電生理監測儀的監測狀態為面肌自發肌電圖。當面肌受到牽拉及電刺激時，有“劈啦”聲，表明面神經就在此附近。器械護士要及時提醒手術醫師；開始切除腫瘤時，器械護士及時正確地傳遞電極和雙極電凝；腫瘤全切除后，給予電極刺激面神經腦干測，如誘發電位存在，則說明面﹑聽神經保護良好。腫瘤質地較硬時，CUSA的及時調試和傳遞可保證手術順利完成。沖洗水的碗和棉片碗應嚴格分開。取下的腫瘤應盛放于量杯里，并且妥善保管。腫瘤切除后，徹底沖洗﹑止血，填塞好明膠和止血紗布，和巡回護士認真清點腦棉及手術器械，無誤后放置引流管，逐層關顱。

2.3 術后護理

術畢由神經監測醫師﹑巡回護士拔除針狀電極針，觀察皮膚有無出血，與器械護士交清針狀電極的具體數目。電極的完整以及數目與術前吻合方可處理針狀電極，針狀電極作普通銳器處理。眼輪匝肌和口輪匝肌處用消毒液擦拭，無需包扎。術畢清理手術物品，檢查手術體位有無對患者造成壓傷，協助麻醉師做好患者的復蘇，待患者復蘇后配合手術醫師復查頭顱CT。患者安全返回病房后，妥善固定引流管，初步評估手術療效及患者一般情況，并做好與病房護士的交接。

3 討論

3.1 應用標準化護理程序的必要性多模態神經導航是指通過整合CT﹑MRI﹑MRA，代謝影像等一系列影像學資料，并聯合術中電生理監護系統﹑內鏡﹑高端顯微鏡以及術中CT/MRI等設備指導手術[5-7]。隨著多模態神經導航系統聯合術中電生理監測技術的應用，聽神經瘤顯微手術的手術配合難度較以往明顯增加。這就要求醫護之間相互協作，密切配合，才能發揮集體功能。標準化護理程序具有簡明﹑規范，便于記憶操作特點。應用標準化護理程序，使護理程序的協調性﹑時間性得到了保證。護士不再是根據每位醫師的不同經驗，在其指揮下被動開展護理工作，而是轉變為主動配合。通過聽神經瘤手術配合的標準化護理程序的實施，可縮短手術時間，提高工作效率。

3.2 標準化護理已相繼在臨床各科室開展，在提高護理人員臨床實踐能力，提高患者滿意度，提高臨床護理質量等方面，具有實質性意義[8-10]。我們通過正確全面地對整體流程做出評估，確立一系列有目的﹑有計劃的護理步驟和行動，形成聽神經瘤手術配合的標準化護理程序，從而保證聽神經瘤手術配合過程中規范化﹑程序化和個性化實施護理操作和配合，為聽神經瘤手術患者提供“相對標準”的護理服務。通過術前有效的溝通提高患者對手術成功的信心，術前各項事宜的準備保證手術安全有序地進行。我們體會到：（1）在與手術醫師﹑麻醉醫師和電生理監測師的溝通基礎上，術前溝通應從手術護士的角度，將手術要求及麻醉情況向患者及其家屬做一大概陳述，目的是解除患者及其家屬的焦慮和恐懼。告知患者何為多模態神經導航和神經電生理技術的聯合應用，該技術在保證手術的安全性的同時縮短手術時間，提高患者的期望值，有效避免患者術前焦慮不安，血壓波動較大的局面。（2）術后不應簡單了解患者生命體征和一般情況，應加強術后回訪，一方面了解手術療效，另一方面從患者的角度來發現自己的不足，總結經驗。

3.3 為保證護理程序的完整實施，要不斷提高和完善護理人員的理論知識和操作經驗需定期開展相應培訓學習。手術中運用儀器設備較多，巡回護士要合理放置使用各類器械。由于涉及神經導航系統和神經電生理監測系統的準備，尤其是患者影像學資料的傳輸和配合電生理師扎針，這就要求巡回護士除了完成常規工作任務還應接受相關設備的培訓。本技術中，術中導航工具﹑電生理刺激設備以及CUSA的準備對手術順利進行有重要意義。我們覺得洗手護士的手術配合有條不紊是最重要的，這就要求本專科護士熟知手術流程，了解手術細節。對于新進儀器設備，進行重點學習。

如今神經電生理監測技術已成為聽神經瘤手術必備手段，我們利用多模態神經導航系統指導手術，有效縮短手術時間，并進一步保證手術安全性和手術療效。由于我們開展的病例數有限，今后我們將繼續總結經驗，并擬將風險管理模式應用到圍手術期護理中，針對聽神經瘤顯微手術制定客觀評價標準和操作流程。

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1002-2376（2015）12-0197-03

無錫市醫管中心面上項目(編號YGZXM14018)

2015-10-12