腦卒中患者吞咽功能評估與攝食護理

腦卒中患者吞咽功能評估與攝食護理

[引著格式]許愛萍.腦卒中患者吞咽功能評估與攝食護理[J].長江大學學報(自科版) ,2015,12(30):49~51.

許愛萍(長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院康復醫學科，湖北 荊州 434020)

[摘要]目的：探討應用Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS) 對腦卒中患者進行吞咽功能評估并給予吞咽干預及康復護理的效果。方法：運用GUSS評估腦梗死患者，對吞咽障礙患者進行吞咽干預和康復護理。結果：59例中存在吞咽障礙者36例，占61%。經過康復治療及護理干預，出院前GUSS評估，20分者48例，15～19分者9例，10～14分者2例，無肺炎、營養不良等并發癥導致的死亡病例。結論：床邊GUSS評估簡單、實用、可操作性強，醫護人員依據患者吞咽障礙程度進行個性化、循序漸進的康復治療及護理干預，降低誤吸、營養不良等風險發生，對預后起到積極作用。

[關鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；評估；攝食護理

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道上括約肌的食道功能受損引起的進食障礙[1]。急性腦卒中患者吞咽障礙的發生率可達37%～78%[2]。我們運用Gugging評估量表(GUSS)對腦卒中患者進行評估，盡早發現吞咽障礙并給予吞咽干預及康復護理，降低患者并發癥，有效改善患者預后，提高了患者的生活質量，現報道如下。

1對象與方法

1.1　對象

將2012年12月至2013年12月在我科住院的59例腦卒中患者作為研究對象，其中男36例，女23例。年齡42～78歲，平均(63.5歲±5.9歲)。所患疾病包括腦出血48例，腦梗塞11例。本組病變部位均位于基底節或丘腦區。所有患者均接受外科手術治療和內科常規治療后轉入康復科后續治療。診斷符合1995年中華醫學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷要點，所有患者均經過MRI或CT證實，首次發病且無吞咽障礙史。

1.2　GUSS評估方法

1.2.1間接吞咽功能評估患者意識清楚，能接受評估。取>60°坐位，由康復?？谱o士進行評估：①觀察患者能否保持15min注意力；②患者咳嗽或清嗓子2次；③吞咽口水成功；④無流口水；⑤囑患者發a、o等音，聲音正常。每項記1分，得5分者繼續進行直接吞咽功能評估，若出現異常則終止評估。

1.2.2直接吞咽功能評估

1)糊狀食物評估：給予患者1/3～1/2勺糊狀食物，觀察患者得分情況。①吞咽：不能計0分，延遲計1分，成功吞咽計2分；②咳嗽：在吞咽前、吞咽時、吞咽后3min出現咳嗽計0分，無咳嗽計1分；③流口水：流口水計0分，無流口水計1分；④聲音改變：有聲音改變計0分，無聲音改變計1分。連續3～5次，若沒有異常則計5分并繼續進入液體食物評估，若出現異常則評估終止。

2)液體食物評估：依次給予患者3、5、10、20mL水，若無異常則至給予50mL水，要求患者以最快速度飲入，評分標準同糊狀食物。

3)固體食物評估：給予小片面包，時間限制在10s，重復5次。評分標準同糊狀食物。順利完成沒有任何癥狀，則計5分完成評估。

1.3　GUSS評估得分標準

間接吞咽和直接吞咽評估總計20分，依次進行，每一部分不滿5分則不再進行下一步。20分為無吞咽障礙，15～19分為輕微吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，0～9分為嚴重吞咽障礙[3]。

2結果

患者意識清醒，由康復?？谱o士進行床邊GUSS篩查，分間接吞咽評估和直接吞咽評估。本組59例，存在吞咽障礙36例，占61%。住院時間(33.2±16.9)d。經過康復治療及護理干預，出院前GUSS評估，20分者48例，15～19分者9例，10～14分者2例，無肺炎、營養不良等并發癥導致的死亡病例。

3吞咽干預與康復護理

3.1　吞咽功能訓練

方法為：①觸覺、味覺刺激。用棉簽、壓舌板刺激面頰部內外、唇周、整個舌部等。用棉簽蘸不同味道果汁或菜汁，刺激舌面部味覺；②屏氣發音。囑患者吸氣后屏氣，然后呼氣并發音；③伸舌抵腭。囑患者舌頭向前伸出，反復左右擺至極限，再用舌尖舔上、下唇，伸舌抵向上腭，按壓硬腭部?；颊卟荒茏孕型瓿蓵r，護士可用無菌紗布輕輕持舌，引導其向各個方向運動；④鼓腮吹氣。示范患者做吸吮動作，然后張口吸氣后閉上，使雙頰部充滿氣體，鼓腮，然后輕輕吐出氣體；⑤寒冷刺激。使用棉棒蘸冰鹽水，輕輕刺激患者軟腭、舌根及咽后壁，并做空吞咽動作。以上5項訓練，每項每次重復5個循環，2次/d。寒冷刺激由醫生完成，患者出現惡心、咳嗽反射，視患者情況給予刺激，中途適度暫停。

3.2　口腔護理

使用生理鹽水或漱口液清理口腔，去掉口唇及口腔內脫落上皮，清理舌苔及食物殘渣，鼻飼時2次/d，攝食前后均要進行口腔清潔。每日檢查有無口腔潰瘍。本組患者血培養、痰培養均無霉菌感染。

3.3　攝食干預

體位以端坐位為主，若無法坐起，以仰臥為主，患者軀干上抬30～60°，頭頸前屈，偏癱側或肢體無力側用枕頭墊起，頸部前屈與軀干成一定角度，避免頸后仰。選擇柄細、長的湯勺，要大小適中，一方面要將食物放入患者口中不會溢出，另一方面患者不需要張口過大；湯勺與舌體表面接觸，刺激舌體傳入神經，誘發吞咽反射。喂食者位于患者健側，從健側喂食，每勺子3～5mL，盡量將食物放在健側舌根部，一次喂一口量，給予足夠時間，確定食物下咽后再喂下一口?？刂坪靡豢诹浚葟?～5mL開始，逐漸過渡到15～20mL, 初始一般控制在10mL內,食物過少不能誘發吞咽反射，食物過多會殘留在咽隱窩部。每日喂食5～6次，少量多餐。初始選擇密度均勻，有一定黏性的食物，如蒸雞蛋、芝麻糊、稠粥等?；颊甙纬腹芎?，可將能全素按比例沖調再加入米粉，調成糊狀。食物粘稠度增高，可降低患者吞咽難度[4]，對于固體或半固體食物，改變其體積、質地、硬度，在流質食物中加入食物凝固粉，能減少病人誤吸的發生[5]。喂食時仔細觀察患者吞咽功能，一旦好轉，逐步加入軟面條，米糊中加入肉末、魚泥、蔬菜末、蜂蜜等，藥物碾成末混入到有黏性的食物團中，保證患者藥物和食物的攝入。待患者吞咽功能明顯改善，改為面條、包面、肉末、魚肉、塊狀蔬菜等碎狀食物，后逐漸改為流質食物、普通食物和液體。

3.4　并發癥處理

喂食時患者出現嗆咳、氣促、紫紺等，立即停止喂食。讓患者低頭彎腰，身體前傾，下頜低向前胸，快速連續拍擊患者肩胛下，使食物殘渣移出。若患者出現窒息，搶救者站在患者背后，雙臂環抱患者，一手握拳使大拇指突出關節點頂住患者腹部正中臍上5～8cm處，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續快速向內、向上推壓6～10次，直至食物被排出。必要時給予徒手取食，氣管插管，負壓吸引、吸氧等處理。

患者腦卒中后由于氣管切開和上胃管等導致言語功能障礙，表達能力差，易出現漠視、情緒低落。鼻飼或合并消化道出血等易出現怕進食、拒食等，醫護人員要根據患者性格特點、受教育程度、情緒變化等心理因素，進行積極的心理疏導，讓患者家屬多陪伴，給予心理上的支持和關懷，多與其交談，使患者克服心理畏懼。訓練時耐心示范，鼓勵配合，使患者主動參與到攝食行動中。同時，創造安靜、整潔、舒適的進餐環境，利于患者集中精神進餐。餐前休息半小時，做好排便、洗手、口腔護理等準備，喂食時不要過多交談、看電視，避免分散注意力，影響順利吞咽。喂食后以消毒棉球擦拭口腔或者漱口水漱口，以清除食物殘渣。

4結語

吞咽障礙是腦卒中患者常見的臨床表現，長時間吞咽障礙可導致營養不良、脫水、抑郁、支氣管痙攣等多種并發癥，嚴重者可因阻塞呼吸道導致窒息而危及生命，采取及時、準確評估和有效治療具有重要臨床價值和社會意義[6]。吞咽功能評估和治療是腦卒中治療的重要組成部分，目前吞咽障礙評估的金標準為X線下或內鏡下吞咽功能檢查，此方法需要專業場所和設備，也不適合多次檢查。床邊GUSS評估簡單、實用而且具有比較高的預測率，可操作性強，適合臨床?？谱o士使用。盡早進行GUSS篩查、評估，根據患者吞咽功能障礙的不同程度，制定個性化吞咽功能干預，進行循序漸進地康復護理，滿足機體的營養需求，降低誤吸、營養不良等風險發生，對患者預后能起到積極作用。

[參考文獻]

[1]中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范[M]. 北京：華夏出版社，1998.

[2] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al.Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications[J].Stroke，2005，36(12)：2756~2763．

[3] 柏慧華，姚秋進，祝曉娟，等. 腦出血患者術后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J].中華護理雜志，2013，48(4):299.

[4] 張海燕. 改良飲食模式對腦卒中后吞咽困難患者的康復評價[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2013，21(12)：97.

[5] 葉惠堅，吳玉玲，洪莉萍. 食物凝固粉在腦卒中吞咽困難病人中的應用[J]. 護理研究，2013，27(10)：918.

[6] 王相明，張月輝，詹成，等. 腦卒中后吞咽障礙196例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012,15(19)：6.

[編輯]何勇

[中圖分類號]R473.5

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2015)30-0049-03

[作者簡介]許愛萍(1964-)，女，副主任護師，主要從事臨床護理工作，xuaiping2633@163.com。

[收稿日期]2015-04-25