出血危險度評分在房顫射頻消融患者中的應(yīng)用及護(hù)理對策

周瑩 王琳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

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出血危險度評分在房顫射頻消融患者中的應(yīng)用及護(hù)理對策

周瑩 王琳

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210029)

出血危險度評分； 房顫； 射頻消融； 護(hù)理

HAS-BLED score； Atrial； Fibrillation； Radiofrequency ablation； Nursing

心房顫動(Atrial fibrillation，AF)是最常見的心律失常之一，是心房呈無序激動和無效收縮的房性節(jié)律，由心房-主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂，其主要并發(fā)癥為腦卒中和血栓栓塞，有較高的致殘率和病死率[1]。調(diào)查資料顯示[2]，房顫的患病率為0.61%。其主要治療方法分為射頻消融術(shù)(Rradiofrequency catheter ablation，RFCA)的非藥物治療和控制心室率和抗凝的藥物治療。近年來，隨著射頻消融術(shù)的不斷成熟，越來越多的患者選擇射頻消融術(shù)來治療房顫[3]。 為了防止術(shù)中發(fā)生血栓，術(shù)前要對每一位房顫病人進(jìn)行血栓栓塞危險度(CHA2DS2-VASc)評分，評估其是否需要華法林抗凝。歐洲心臟病學(xué)會(ESC)在2010 年版《房顫治療指南》中就已經(jīng)提出了 CHA2DS2-VASc 評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，該評分≥2分的患者就應(yīng)使用華法林抗凝，以預(yù)防血栓的發(fā)生。華法林抗凝的效果雖好，但也容易引起出血等隱患[5]。ESC房顫管理指南(2012)也要求對非瓣膜病房顫病人給予抗栓治療前應(yīng)用出血危險度(HAS-BLED)評分標(biāo)準(zhǔn)來評估出血風(fēng)險。根據(jù)2012年ESC房顫管理的新指南要求，HAS-BLED評分對房顫患者同樣重要。現(xiàn)將我科未使用HAS-BLED評分和使用HAS-BLED評分后改進(jìn)護(hù)理措施的臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月—2013年4月在我院住院的心房顫動患者為研究對象。根據(jù)住院期間心電圖或動態(tài)心電圖報告，明確診斷存在心房顫動，并接受射頻消融手術(shù)治療。共入選患者229例，年齡18～88歲，男164例，女65例。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，采用2010 年ESC新版《房顫治療指南》中的CHA2DS2-VASc 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血栓栓塞危險度評分。CHA2DS2-VASc評分<2分的患者，不服用華法林即可入院行射頻消融術(shù)；CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者需服用華法林三周及以上，并檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，年齡<70歲的患者在2～3之間、年齡>70歲的患者在2～2.5之間，方可入院行射頻消融術(shù)。采用2010 年ESC新版《房顫治療指南》中的HAS-BLED 評分標(biāo)準(zhǔn)對患者開展出血危險度評分，見表1。基于HAS-BLED 評分的時間，將符合研究對象的房顫患者分為對照組和觀察組，2012年6—11月的112例患者設(shè)為對照組，2012年12月—2013年4月的117例患者設(shè)為觀察組。基于臨床資料對對照組患者開展回顧HAS-BLED 評分，而觀察組患者入院后即時給予評分，對有可能出血的患者予強化護(hù)理措施。

表1 HAS-BLED出血危險度評分表

注：高血壓指收縮壓>21.3 kPa(160 mmHg)；異常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標(biāo)紊亂(如膽紅素 > 正常值上限的2倍，并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶 > 正常值上限的3倍等)；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐 ≥ 200 μmmol/L；出血指既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質(zhì)、貧血等；INR值不穩(wěn)定指INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍(如<60%)；藥物/飲酒指合并用藥，如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥，嗜酒等。

1.3 出血評價 射頻消融術(shù)后發(fā)生穿刺部位出血，以浸濕兩塊紗布為標(biāo)準(zhǔn)，或穿刺處發(fā)生血腫，以面積>4 cm2為標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理措施

2.1 對入院房顫患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分 CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者，給予HAS-BLED評分，均在護(hù)理記錄單上記錄，并注意觀察入院患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標(biāo)等，若有異常，應(yīng)提高警惕。

2.2 華法林的使用 特別是HAS-BLED評分>0分的患者。有研究顯示[12]，患者在攝入穩(wěn)定的維生素K1食物，定期檢測INR，不與其他藥物食物同服，這三種情況依從性較差。根據(jù)該觀點，對服用華法林患者發(fā)放本科室宣教單，提高患者的依從性，告之如何合理服用，重視檢測及保持INR穩(wěn)定的重要性。特別針對老年患者和文化程度較低的患者，多花時間與其溝通。患者出院時能復(fù)述服用華法林的注意事項。

2.3 增加病人的舒適性 將原術(shù)后4 h可搖高床頭改為2 h搖高床頭，原 6 h去除沙袋改為2 h去除沙袋；每2 h幫助患者翻身，并指導(dǎo)做踝泵運動，避免患者因制動時間太長而煩躁、不舒適，進(jìn)而提前自主活動。

2.4 病情觀察 對于HAS-BLED評分>1分的患者，術(shù)后回到病房嚴(yán)密觀察傷口情況；對 HAS-BLED>3分的患者，術(shù)后由原來每小時巡視患者一次，變?yōu)?0 min 巡回一次，直至到達(dá)活動時間。若發(fā)現(xiàn)患者出血，立即采取措施。所有患者第一次下床活動需通知護(hù)士，檢查傷口情況，由護(hù)士指導(dǎo)下床活動，并建議盡量以床上活動為主。

2.5 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后第2天換藥時，檢查傷口狀況，鼓勵病人下床活動，防止血栓發(fā)生，并針對高危出血患者，給予下肢靜脈B超檢查，看是否有血栓或血腫的存在。如果發(fā)現(xiàn)血腫，及時采取措施

2.6 抗凝護(hù)理 當(dāng)遇到華法林和低分子肝素聯(lián)合抗凝的病人，要按標(biāo)準(zhǔn)檢查INR值，教會病人自我觀察，主要觀察有無出血、血尿、血便，眼底、皮膚、黏膜有無出血。出院前一天，復(fù)查INR值，查看指標(biāo)是否合格；若INR>3分，及時調(diào)整華法林量，并注意出血情況。

3 結(jié)果

兩組患者基本情況及出血發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組患者基本情況及出血發(fā)生情況比較 例

*P>0.05 ；**P<0.05。

本研究對照組中共有14例患者出現(xiàn)出血，其中6例患者在術(shù)前使用華法林或低分子肝素，術(shù)后同時使用華法林和低分子肝素，致血液凝固時間變長，血管愈合時間延長，解除制動后活動仍有出血。有4例患者在制動時間內(nèi)，未與護(hù)士溝通擅自活動，或不恰當(dāng)?shù)南麓踩鐜鷷r發(fā)生出血。有1例老年病人，血管壁比較薄，所以穿刺血管恢復(fù)時間較長，在解除制動后活動仍發(fā)生出血。另外3例由于穿刺原因，左側(cè)鎖骨下穿刺點回室后血腫。 因此，護(hù)士對患者科學(xué)評估及合理護(hù)理是能夠避免出血現(xiàn)象發(fā)生的。

觀察組出血的患者中，僅有2例由于穿刺原因，在左側(cè)鎖骨下穿刺點發(fā)生血腫；另外1例由于未評估傷口前擅自下床活動，導(dǎo)致右側(cè)穿刺點出現(xiàn)腫脹。

4 討論

房顫是臨床上常見的持續(xù)性心律失常疾病，房顫病人出現(xiàn)卒中是該病最大的風(fēng)險。目前，射頻消融術(shù)是房顫患者得到遠(yuǎn)期治愈的一種最有效、安全性高、損傷性小的治療方法[6-7]；而藥物治療中華法林及利伐沙班均有抗凝作用，能預(yù)防血栓形成。利伐沙班臨床不良反應(yīng)率相對較低，產(chǎn)生的毒副作用較低，有利于患者的預(yù)后[8]；華法林治療具有良好的抗栓效果，但存在一定的出血危險性，應(yīng)用時需嚴(yán)格控制抗凝強度，并嚴(yán)密檢測患者INR及觀察出血情況。本研究對象均使用射頻消融術(shù)并根據(jù)CHA2DS2-VASc評分使用華法林加以治療。對于房顫患者的抗凝治療顯得尤為重要是確定抗凝治療的強度，即選擇最佳的INR 值范圍。研究[9]顯示，亞洲人群對華法林的敏感性和耐受性與歐美人群不盡相同，目標(biāo)INR 可能也相應(yīng)減少，尤其是老年高齡患者。本科室要求INR在2～3之間，老年高齡患者INR控制在2～2.5之間屬于抗凝達(dá)標(biāo)，可以進(jìn)行射頻消融手術(shù)。本研究臨床治療效果良好可能與患者年齡層次較低相關(guān)。

華法林對血栓和栓塞有著顯著的治療效果，但也要防止出血事件，其高危因素包括高血壓、肝腎功能不全、腦卒中、有出血史或出血傾向、INR不穩(wěn)定、老年病人、服用藥物/酒精等[10]。目前研究中對老年病人尤為關(guān)注，老年房顫患者存在極高的栓塞及出血雙重風(fēng)險，抗栓治療的實施率也顯著降低，對該類患者的治療必須依托安全有效的抗栓策略，以改善目前的治療現(xiàn)狀[11]。2013年《新房顫指南》提出的HAS-BLED評分是一項簡單的出血風(fēng)險評估工具，該評分體系對房顫患者的血栓風(fēng)險及出血風(fēng)險評估更為準(zhǔn)確，治療有據(jù)可依。出血因素除了患者血管因素、醫(yī)生技術(shù)及反復(fù)穿刺之外，從對照組的出血結(jié)果及對出血患者的分析可見，其主要包括以下幾點：當(dāng)聯(lián)合抗凝的時候，出血的風(fēng)險加大；患者應(yīng)在規(guī)定的時間后方可活動，提早活動會因為抗凝時間的延長、傷口未完全愈合而發(fā)生出血；老年病人血管壁薄，修復(fù)時間也相對較長。

本結(jié)果示：在醫(yī)生常規(guī)治療及合理評估后， 預(yù)防性的護(hù)理對患者的康復(fù)尤為重要。隨著房顫患者數(shù)量的不斷增多，醫(yī)生和護(hù)士都應(yīng)該足夠重視CHA2DS2-VASc評分，同時還應(yīng)重視其HAS-BLED評分。通過有效地改善治療技術(shù)及護(hù)理措施， 提高房顫患者的治愈康復(fù)率。

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周瑩(1987-)，女，江蘇南京，本科，護(hù)師，從事心血管內(nèi)科臨床護(hù)理工作

R473.54

B

1002-6975(2015)05-0449-03

2014-12-20)