抗菌藥物用于預(yù)防肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染的臨床效果觀察

抗菌藥物用于預(yù)防肝硬化上消化道出血患者院內(nèi)感染的臨床效果觀察

付萬(wàn)智, 楊麗

(四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院 感染科, 四川 簡(jiǎn)陽(yáng), 641400)

關(guān)鍵詞:肝硬化; 上消化道出血; 預(yù)防性; 抗生素; 醫(yī)院感染

肝硬化是感染科、消化科常見(jiàn)疾病，多發(fā)于肝炎晚期，上消化道出血是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是肝硬化患者死亡的重要因素[1], 因并發(fā)癥的發(fā)生及患者反復(fù)出血、腹水和肝功能降低等因素導(dǎo)致醫(yī)院感染治療更加困難，同時(shí)增加了患者醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，肝硬化患者醫(yī)院感染發(fā)生率可達(dá)20%, 消化道出血后醫(yī)院感染率進(jìn)一步增加，且院內(nèi)感染已成為肝硬化患者死亡的重要原因。因此，臨床如何預(yù)防肝硬化上消化道出血患者并發(fā)院內(nèi)感染十分重要，也是及時(shí)挽救患者生命、提高治愈率的關(guān)鍵[3]。通過(guò)分析本科2012年7月—2014年3月收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者的臨床資料，結(jié)果顯示肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)降低患者并發(fā)癥院內(nèi)感染有積極作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本研究選取本科2012年7月—2014年3月收治的88例肝硬化合并上消化道出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝硬化合并上消化道出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝硬化失代償期Child-Pugh評(píng)分9分，脾大、腹水及低白蛋白血癥；患者入院前未出現(xiàn)肺部、腹部及泌尿系統(tǒng)感染；出血前近2周內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)相關(guān)抗菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前并發(fā)感染的患者；入院48 h以?xún)?nèi)死亡的患者；深度昏迷及意識(shí)障礙的患者；內(nèi)科處理無(wú)效需要外科治療的患者；臨床資料不完整的患者。

本次研究共納入88例患者，預(yù)防用藥組37例，男24例，女13例，年齡44～78歲，平均(58.4±12.5)歲，平均病程(8.7±2.9)年，病毒性肝炎后肝硬化15例，酒精性肝硬化12例，膽汁淤積性肝硬化10例; Child-Pugh分級(jí): A級(jí)17例、B級(jí)11例、C級(jí)9例。對(duì)照組51例，男33例，女18例，年齡41～82歲，平均(57.1±14.2)歲，平均病程(9.4±3.0)年，病毒性肝炎后肝硬化19例、酒精性肝硬化16例、膽汁淤積性肝硬化16例; Child-Pugh分級(jí): A級(jí)22例、B級(jí)15例、C級(jí)14例。2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2　治療方法

2組患者均實(shí)施常規(guī)治療，即輸液、輸血、止血、保肝支持治療。給予垂體后葉素直至出血停止48 h, 同時(shí)進(jìn)行輔助對(duì)癥支持治療，特殊情況時(shí)可實(shí)施三腔二囊管或內(nèi)鏡止血。預(yù)防性用藥組在此基礎(chǔ)上給予患者頭孢噻肟鈉2.0 g靜脈滴注，2次/d, 直至出血停止后3 d。對(duì)所有患者住院期間每天進(jìn)行體檢，記錄患者各項(xiàng)生命體征及白細(xì)胞計(jì)數(shù)，行尿常規(guī)及血常規(guī)檢查，胸片及腹水定期檢查。對(duì)于感染患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

1.3　細(xì)菌培養(yǎng)

細(xì)菌整個(gè)培養(yǎng)過(guò)程均無(wú)菌操作，避免交叉感染。首先對(duì)容器、工具等所使用用具消毒。制備培養(yǎng)基，培養(yǎng)用水為消毒的自來(lái)水，滅菌和消毒菌種培養(yǎng)基連同培養(yǎng)容器用高壓蒸氣滅菌鍋滅菌。配成母液，按比例加入一定量，接種培養(yǎng)基配好后，立即進(jìn)行接種。管理操作和測(cè)試，生長(zhǎng)情況觀察、檢查。菌群生長(zhǎng)情況良好，有革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌，可用于下一步鑒定。

1.4　療效觀察標(biāo)準(zhǔn)

查閱所有患者的臨床資料，比較2組患者的住院時(shí)間、感染部位、死亡率、感染率、再出血率、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、治療前后的白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)等指標(biāo)的差異。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel 2003, 在SPSS 17.0中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用計(jì)量資料t檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、等級(jí)計(jì)數(shù)資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2結(jié)果

2.1　2組患者的住院時(shí)間、感染率、 再出血率及死亡率差異

預(yù)防性用藥組平均住院時(shí)間(17.3±3.2) d, 對(duì)照組平均住院時(shí)間(22.7±5.3) d, 預(yù)防性用藥組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.001); 預(yù)防性用藥組死亡2例，對(duì)照組死亡5例，2組死亡率無(wú)顯著差異(P>0.05); 預(yù)防性用藥組的感染率及再出血率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者的住院時(shí)間、感染率、再出血率及死亡率差異[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

2.2　感染部位分布情況

預(yù)防性用藥組的感染部位主要分布在肺部，對(duì)照組主要分布在肺部、尿路和膽道感染。見(jiàn)表2。

表2　2組感染部位分布比較

2.3　細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

預(yù)防性用藥組共分離出7株細(xì)菌，主要為肺炎克雷伯桿菌(42.86%); 對(duì)照組共分離出32株菌株，主要為肺炎克雷伯桿菌(37.50%)、大腸桿菌(15.63%)。見(jiàn)表3。

表3　2組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較

2.4　2組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

預(yù)防性用藥組與對(duì)照組入院時(shí)的WBC、CRP、ALT、AST、ALB、PLT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后預(yù)防性用藥組的WBC、CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 提示對(duì)照組感染率較高；兩組患者治療后ALT、AST、ALB、PLT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3討論

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性疾病，由多種因素可引起肝臟損害，導(dǎo)致肝臟呈進(jìn)行性、彌漫性及纖維性病變。原因主要包括：肝硬化患者肝內(nèi)微循環(huán)受阻，血管結(jié)構(gòu)紊亂，門(mén)靜脈壓力上升，腸道淤血引起腸壁通透性增加，由此細(xì)菌可通過(guò)腸壁遷移至血液或腹腔；腸道菌群上移進(jìn)入門(mén)靜脈，細(xì)菌可越過(guò)肝臟過(guò)濾與吞噬作用進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)，導(dǎo)致形成菌血癥和引起腹膜炎[4-6]；因患者反復(fù)出血，致使體內(nèi)免疫因子丟失，降低了免疫系統(tǒng)功能，使白細(xì)胞黏附功能下降，肝內(nèi)單核巨噬細(xì)胞減少受損，降低了機(jī)體抵抗力，為細(xì)菌侵入提供了基礎(chǔ)；肝硬化消化道出血后，腸道內(nèi)pH會(huì)發(fā)生變化，使微生態(tài)平衡遭到破壞，細(xì)菌趁機(jī)快速生長(zhǎng)，引起院內(nèi)感染[7-9]。消化道出血為臨床肝硬化患者常見(jiàn)，發(fā)生多見(jiàn)于失代償期，有研究[10-12]發(fā)現(xiàn)消化道出血與感染發(fā)生相互影響，可能互為因果。相關(guān)報(bào)道[13-15]稱(chēng)肝硬化上消化道出血患者并發(fā)感染可能性達(dá)66%，易發(fā)生患者院內(nèi)感染的原因大多為免疫功能差、腸道菌群失調(diào)、低白蛋白血癥及治療過(guò)程中伴有侵入性操作等，如氣管切開(kāi)、氣管插管與內(nèi)鏡檢查等，患者皮膚黏膜造成不同程度破壞，易感性隨即增加，為細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體提供了條件。有學(xué)者對(duì)肝硬化合并上消化道出血患者進(jìn)行抗菌藥物預(yù)防方面的研究，結(jié)果顯示，預(yù)防抗菌藥物在短期內(nèi)使用可降低菌血癥、敗血癥、腹膜炎等感染的發(fā)生，從而降低患者死亡率，提高臨床治療效果[8]。院內(nèi)感染是造成肝硬化患者出血復(fù)發(fā)的重要原因，可能與細(xì)胞級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)[16-17]，即細(xì)胞內(nèi)接觸細(xì)菌后，血管會(huì)釋放相關(guān)的活性物質(zhì)，從而影響患者止血功能，導(dǎo)致患者感染后咳嗽、咳痰，引起腹壓上升導(dǎo)致靜脈曲張破裂出血，病情進(jìn)一步加重。因此有學(xué)者提出細(xì)菌感染是造成消化道出血的獨(dú)立因素[18]，對(duì)于并發(fā)食道胃底靜脈破裂出血肝硬化患者必須使用相關(guān)的抗菌藥物預(yù)防感染，防止出血的再次發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)防性用藥組的感染部位主要分布在肺部，對(duì)照組主要分布在肺部、尿路和膽道感染，說(shuō)明抗菌藥物頭孢噻肟鈉可提高機(jī)體防御功能，使患者對(duì)細(xì)菌的敏感性降低；預(yù)防性用藥組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.001), 肝硬化患者肝內(nèi)細(xì)胞吞噬能力降低，從而使腸道細(xì)菌不能被清除，直接進(jìn)入體循環(huán)，而抗菌類(lèi)藥物頭孢噻肟鈉可縮短體內(nèi)循環(huán)時(shí)間，由此加快患者康復(fù)進(jìn)程；預(yù)防性用藥組的感染率及再出血率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 這說(shuō)明細(xì)菌感染后應(yīng)用抗菌藥物能顯著降低院內(nèi)感染的發(fā)生，臨床效果明顯。

綜上所述，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可明顯降低患者院內(nèi)感染率與再出血率，縮短住院時(shí)間，對(duì)肝硬化患者具有積極作用，值得臨床推廣使用。

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收稿日期:2014-12-16

中圖分類(lèi)號(hào):R 573.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)11-133-03

DOI:10.7619/jcmp.201511046