聯合應用P57及P63在水泡狀胎塊診斷及分型中的意義

黃瓊華，林雄娟，楊雪嬌，吳少萍，吳小霞

(1.汕頭市潮南民生醫院 婦產科,廣東 汕頭515044；2.汕頭市結核病防治所 醫療科 ，廣東 汕頭515044)

聯合應用P57及P63在水泡狀胎塊診斷及分型中的意義

黃瓊華1，林雄娟2，楊雪嬌1，吳少萍1，吳小霞1

(1.汕頭市潮南民生醫院 婦產科,廣東 汕頭515044；2.汕頭市結核病防治所 醫療科 ，廣東 汕頭515044)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0602)

水泡狀胎塊(hydatidiform mole)又稱葡萄胎，是指伴有絨毛水腫、中央池形成及不同程度滋養細胞增生的妊娠滋養細胞疾病，分為完全性水泡狀胎塊(complete hydatidiform mole,CHM)和部分性水泡狀胎塊(partial hydatidiform mole,PHM)，兩者在臨床表現、影像學及組織病理學方面都比較接近，給臨床治療及預后的判斷帶來困難，一直以來都是婦產科病理診斷的難點。水泡狀胎塊一般經清宮術后能完全治愈，但一部分患者可能發展為侵襲性水泡狀胎塊、絨毛膜癌及其他妊娠滋養細胞腫瘤，尤其是完全性水泡狀胎塊，約20%可發展為持續性妊娠滋養細胞腫瘤[1，2]，而部分性胎塊發生率約為5%[3，4]。因此，正確區分CHM和PHM對于臨床治療、預后判斷等方面都至關重要。本文通過免疫組化方法，分析P57與P63在CHM及PHM中的差異性表達，為兩者的鑒別診斷提供可靠的形態學指標，為臨床治療及預后判斷提供依據。

1資料與方法

1.1 一般資料收集本院2006年7月1日至2014年5月1日，經病理證實為水泡狀胎塊的患者100例，年齡18-49年，平均(33.5±15.5)歲，其中CHM 76例，患者年齡18-48歲，平均(33.0±15.0)歲，PHM 24例，患者年齡19-49歲，平均(34.0±15.0)歲。

1.2方法標本經10%中性緩沖甲醛溶液固定，常規石蠟包埋、切片及染色。免疫組化采用 EnVision兩步法，P57、P63單克隆抗體均購自Dako公司(克隆號25B2，4A4，稀釋度為1∶70)，所有抗體的免疫組化均設陽性對照及陰性對照。嚴格按照試劑盒使用說明書操作。P57、P63蛋白表達陽性染色均定位于細胞核，以細胞核出現清晰的棕黃色顆粒為陽性，以絨毛滋養細胞及絨毛間質細胞核表達定義為陽性病例[5]。

1.3統計學方法采用IBM SPSS Statistics13.0軟件，組間比較采用方差分析，以α=0.05為檢驗水準。

2結果

2.1　一般情況

(1)臨床表現：早期妊娠發現59例，51例為陰道流血，6例為下腹脹痛，2例為妊娠劇吐；中期妊娠發現41例 ,38為陰道少許出血就診，3例無癥狀，來院產檢發現。

(2)影像學：所有病例來院后均經彩色超聲檢查，96例提示宮腔內蜂窩狀回聲或不均質回聲，考慮葡萄胎，4例提示過期流產。

(3)治療經過：年齡大于40歲，血HCG超過10萬IU/L的患者，清宮術后常規給予5-氟尿嘧啶化療，其余患者常規清宮術后出院，門診復查。

(4)隨訪情況：3例CHM患者出現清宮后陰道一直少許出血 ,查彩超提示宮腔內出現占位，清宮術后病理證實為侵襲性水泡狀胎塊；1例CHM患者胸片示肺部有結節狀轉移灶，考慮為絨毛膜癌。4例均入院接受EMA/CO(足葉乙甙-氨甲喋呤-放線菌素D-環磷酰胺-長春新堿)方案化療，現在患者情況良好，正在隨訪中。

2.2P57蛋白的表達在CHM中絨毛間質及細胞滋養細胞的細胞核P57均為陰性，而在PHM中有75%(18/24)的病例絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P57呈明確的陽性表達，而25%(6/24)的病例絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P57有弱的、不明確的陽性表達。所有病例蛻膜細胞、絨毛外滋養細胞P57均為陽性表達，而絨毛的合體滋養細胞均不表達。見圖1-3。

2.3P63蛋白的表達P63的表達模式與P57一致，只是陽性表達的強度更好，在CHM中P63在絨毛間質及細胞滋養細胞的細胞核表達率為9.2%(7/76)，而在PHM中陽性率為83.3%(20/24)，兩者表達差異有統計學意義(P<0.05)。見圖4-6。

圖1CHM，絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P57(-)，蛻膜細胞、絨毛外滋養細胞P57(+)(×20)

圖2PHM，絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P57(+)(×40)

圖3PHM，絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P57呈弱的、不明確的陽性表達(×20)

圖4CHM，絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P63(-)，蛻膜細胞、絨毛外滋養細胞P63(+)(×20)

圖5PHM，絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P63(+)(×40)

圖6PHM，與圖3為同一病例，絨毛間質細胞和細胞滋養細胞P63(+)(×20)

3討論

水泡狀胎塊來源于受精卵的異常受精，是印跡基因嚴重異常的一種疾病。CHM絕大多數來源于父系基因，是二倍體，而PHM來源于父系與母系，為三倍體[6]。水泡狀胎塊的發病機制還不是十分清楚，文獻報道可能與營養、人種、遺傳及基因的變異等因素有關[7]。在臨床工作中，水泡狀胎塊診斷并不困難，根據其“葡萄串”樣外觀，鏡下絨毛水腫、中央池形成及滋養細胞增生可做出診斷，但區分CHM與PHM一直是婦產科病理學的難點，卻是非常有必要的，因為有一部分CHM會轉變為侵襲性水泡狀胎塊或絨毛膜癌，而罕見PHM發生惡性轉變，因此兩者的鑒別與診斷的準確性直接影響患者的治療方案和預后判斷。DNA倍體分析是現今區分CHM與PHM 的“金標準”，但由于其操作費時，價格昂貴，無法在基層醫院中廣泛開展，因此，尋找可靠的免疫組化指標成為鑒別CHM與PHM的重點。

P57是最常用于鑒別CHM與PHM的抗體，國內外文獻均有較多報道[6,8,9]，P57是一種細胞周期抑制因子和腫瘤抑制因子， 隨著對水泡狀胎塊發病機制的深入研究發現P57基因在水泡狀發生中具有重要調節作用。多項研究結果說明,P57在完全性水泡狀胎塊中不表達,在部分性水泡狀胎塊及正常絨毛組織中表達,本研究顯示，P57在CHM中呈陰性表達，而在PHM中75%的病例有明確的陽性表達，其余病例有弱的、不明確的陽性表達，該結果也支持了P57在只含有父系基因的CHM中是消失的這一理論。但在臨床應用中，單一依靠一種免疫組化指標鑒別CHM與PHM同樣存在困難，因為有時免疫組化的結果受到病理組織固定、抗原的保存及技術人員的操作等因素的影響，通過我們的觀察發現P57在少量PHM中表達較弱或不明確，因此，尋找能夠和P57配合應用的抗體，用于水泡狀胎塊的分型診斷，也非常的關鍵。

P63是P53基因家族的一個成員，具有P53類似的功能，保護干細胞免受DNA損傷，維持上皮干細胞的功能，對各種組織的增殖和分化發揮重要作用[10-12]，P63 的缺失可導致細胞周期失調，細胞過度增殖，引發滋養細胞病變，在CHM中P63表達的缺失可能是滋養層細胞增生的重要誘因[13]。P63 免疫組化是葡萄胎分型診斷的一種高敏感性、高特異性方法，為臨床治療提供了依據，減少了侵蝕性葡萄胎及絨癌發生的可能性。本研究顯示，P63在PHM中83.3%呈陽性表達，而在CHM中只有9.2%的病例出現陽性表達，兩者的差異具有統計學意義，與國內作者報道結果較一致。同時該結果支持P63在只含有父方染色體的CHM中表達確實這一現象，雖然與P57的失表達機制不盡相同，但卻具有同樣的表達模式和應用價值，可用于葡萄胎的分型診斷。P57及P63表達的缺失，均可導致細胞周期失調，致使滋養層細胞的分裂失控，引發滋養層細胞病變。該研究中，PHM、CHM中P57和P63表達一致，這些結果為進一步研究滋養細胞疾病的發生具有重要意義，同時指導臨床診斷及進一步治療，但該方面的研究較少，仍需進一步深入研究。

綜上所述，P57和P63兩種免疫組化抗體在CHM與PHM的分型中具有重大意義，為臨床治療提供了依據，減少了侵蝕性水泡狀胎塊及絨毛膜癌發生的可能性。臨床工作中通過臨床表現，影像學特征，及特征性的組織病理學，可以對水泡狀胎塊做出正確診斷，結合P57和P63免疫表型能夠準確的進行分型。

參考文獻：

[1]Yazaki-Sun S,Daher S,de Souza Ishigai MM,et al.Correlation of c-erbB-2 oncogene and p53 tumor suppressor gene with malignant transformation of hydatidiform mole[J].J Obstet Gynaecol Res,2006,32(3):265.

[2]Garner EI,Goldstein DP,Feltmate CM,et al.Gestational tropho-blastic disease[J].Clin Obstet Gynecol,2007,50(1):112.

[3]McConnell TG,Murphy KM,Hafez M,et al.Diagnosis and subclassification of hydatidiform moles using p57 immunohistochemistry and molecular genotyping:validation and prospective analysis in routine and consultation practice settings with development of an algorithmic approach[J].Am J Surg Pathol,2009,33(6):805.

[4]Kipp BR,Ketterling RP,Oberg TN,et al.Comparison of fluorescence in situ hybridization,p57 immunostaining,flow cytometry,and digital image analysis for diagnosing molar and nonmolar products of conception[J].Am J Clin Pathol,2010,133(2):196.

[5]Gargett CE.Stem cell sin gynaecology[J].Aust NZJ Obstet Gynacol,2010,44(5):380.

[6]張燕，王一，王建華，等.水泡狀胎塊病理診斷中形態學半定量結合P57kip2表達的價值[J].臨床與實驗病理學雜志，2014，30(1)：29.

[7]李貴堂，龐戰軍，周瑾，等.葡萄胎發病相關新基因的克隆[J].廣東醫學，2006，27(1)：22.

[8]Sebire NJ,Seckl MJ.Immunohistochemical staining for diagnosis and prognostic assessment of hydatidiform moles:current evidence and future directions[J].J Reprod Med,2010,55(5-6):236.

[9]Ronnett BM,DeScipio C,Murphy KM,et al.Hydatidiform moles:ancillary techniques to refine diagnosis[J].Int J Gynecol Pathol,2011,30(2):101.

[10]徐燕，郭玲，張艷紅，等.P63蛋白的表達及彩色多普勒超聲對葡萄胎的診斷研究[J].中國優生與遺傳雜志，2013 ，21(1)：24.

[11]Romano RA,SmaLLey K,Magraw C,et al.ΔNp63 knockout mice reveal its indispensable role as a master regulator of epithelial development and differentiation[J].Development,2012,139(4):772.

[12]Hau PM,Yip YL,Huen MSY,et al.Loss of ΔNp63αpromotes mitotic exit in epithelial cells[J].FEBS Letters,2011,585(17):2720.

[13]Reis-Filho JS,Schmitt FC.Taking advantage of basic research:p63 is a reliable myoepithelial and stem cell market[J].Ady Anat Pathol,2002,9(5):280.

摘要：目的探討P57和P63在完全性與部分性水泡狀胎塊中的表達差異及意義。方法回顧性分析100例水泡狀胎塊，匯總其臨床資料，觀察病理組織學特征，應用免疫組織組化方法檢測P57及P63的表達的情況，并依據兩者的表達進行分型，其中完全性水泡狀胎塊76例，部分性水泡狀胎塊24例。結果P57在完全性水泡狀胎塊中未見陽性表達，在部分性水泡狀胎塊中75%的病例出現明確的陽性表達，25%的病例出現弱的、不明確的表達，P63在完全性水泡狀胎塊中9.2%的病例出現陽性表達，而在部分性水泡狀胎塊中的表達率為83.3%，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。結論完全水泡狀胎塊與部分性水泡狀胎塊從臨床表現、影像學表現、病理組織形態學等方面鑒別較為困難，聯合應用P57和P63，可以對完全性水泡狀胎塊和部分性水泡狀胎塊進行準確的鑒別診斷，從而對該疾病的治療及預后的預測均具有重大意義。

關鍵詞：水泡狀胎塊；免疫組織化學；診斷；分型

Significance of combined application of P57 and P63 in hydatidiform mole diagnosis and classificationHUANGQiong-hua,LINXiong-juan,YANGXue-jiao,etal.(DepartmentofGynaecologyandobstetrics,ShantouChaonanMinshengHospital,Shantou515044，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the differential expression in complete and partial hydatidiform moles and significance of P57 and P63.MethodsWe selected 100 cases of hydatidiform mole were retrospectively analyzed,summarized the clinical data,histopathology of characteristics ,and the application of immunohistochemical method to detect P57 and P63 expression in the tissues,and the expression of nuclear typing ,including 76 cases of complete hydatidiform mole,part 24 cases of hydatidiform mole.ResultsThe positive expression of P57 was negative in complete hydatidiform mole ,in partial hydatidiform mole75%cases positive expression,25% cases appeared weak,not clear expression.the expression of P63 ,in complete hydatidiform mole and partial hydatidiform moles was 9.2% and 83.3%,with statistical significant difference between the two groups(P<0.05),and the expression of P63 more clearly.ConclusionComplete hydatidiform mole partial hydatidiform mole from the clinical manifestations,imaging features,histopathology,identification is difficult ,combined application of P57 and P63 can accurately identify the complete hydatidiform mole and partial hydatidiform mole,forecast for the diagnosis ,treatment and prognosis of the disease is of great significance.

Key words:hydatidiform mole;immunohistochemisty;diagnosis;classification

收稿日期：(2014-07-08)

文獻標識碼：A

中圖分類號：R737.33

文章編號：1007-4287(2015)04-0602-04