剖宮產壓瘡臨床護理防范對策探討*

張紅衛，鄒麗穎，鄧寒羽

(1.首都醫科大學附屬北京婦產醫院產科，北京 100026 2.北京協和醫學院護理學院，北京 100144)

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是身體局部由于壓力、剪切力和(或)摩擦力的復合作用而導致的骨性凸起處皮膚和(或)皮下組織局限性損傷;另有一些因素也參與壓瘡的形成，如營養、應激等，但這些因素的意義尚未得到闡明［1］。術中壓瘡是指患者在術后數h至6d內發生的壓瘡，其中以術后1-3d最常見。但是隨著我國進入生育高峰，及剖宮產率居高不下等情況，剖宮產術后發生急性壓瘡的情況也時有報道。

壓瘡可降低患者生活質量［2］，導致住院時間增長、花費增加、感染率升高，然而這種疾病是可以預防的［3］。評估壓瘡發生的危險因素是預防壓瘡的第一步。因此，為了對患者是否會發生壓瘡做出準確的預測，鑒別壓瘡的相關危險因素至關重要。本文就我院近三年發生的4例剖宮產術后急性壓瘡病例對產婦壓瘡產生的原因進行探討，旨在為今后的護理預防工作提供理論依據。

1 資料與方法

回顧性采集2012年1月至2014年1月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院行剖宮產術術后發生急性壓瘡的4例患者臨床資料。采集患者手術時年齡、身高、體重、妊娠期合并癥、手術時孕周、手術時間、產后出血量、術后留置尿管時間、手術前后血紅蛋白及血漿白蛋白、術后并發癥等相關信息。

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用構成比表示。

2 結果

本研究中共收集剖宮產術后發生急性壓瘡患者4例。此4例術中壓瘡病例均為腰硬聯合麻醉下子宮下段橫切口剖宮產術后1d之內骶尾部發生壓瘡。

病例信息、妊娠期合并癥、術后并發癥、圍手術期特點分別如表1、表2所示。患者手術時的年齡是(33.25±5.56)歲，BMI是(23.72±4.56)kg/m2，手術時間是(4.75±2.22)h，4 例患者均發生產后出血(100%)，產后出血量為(1750.00±1658.31)mL，圍手術期血紅蛋白降低濃度為(43.50±3.11)g/L，圍手術期血漿白蛋白降低濃度為(10.87±5.63)g/L。

表1 4例剖宮產術后壓瘡患者的一般情況

表2 4例壓瘡患者的手術前后情況

3 討論

壓瘡是臨床上常見的嚴重并發癥，其發病風險不能通過單一因素明確解釋，一系列復雜的因素相互作用增加了其發病風險［4］。有學者［5］研究發現 III-IV期壓瘡患者血管內皮生長因子及堿性成纖維細胞生長因子表達顯著低于急性外傷創面，認為膠原纖維合成減少或消失可能是形成壓瘡的重要因素。通常在創面愈合過程中，角質細胞、成纖維細胞、內皮細胞會自分泌或旁分泌多種細胞因子和生長因子，進一步刺激新生毛細血管和膠原纖維，構成細胞外基質以填補組織缺失，為表皮細胞覆蓋創造條件［6］。膠原纖維是肉芽組織中細胞間質的主要成分，可促進血管內皮細胞分化并形成基質。正常皮膚組織中存在大量膠原纖維且排列整齊;急性創面雖有一定量的膠原纖維但出現部分融合;在壓瘡創面其含量較少甚至消失，提示膠原纖維是影響創面愈合的重要因素之一［7］。并且張等［8］進一步研究觀察發現壓瘡邊緣組織中血管內皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子表達明顯高于壓瘡中心組織，但兩者都顯著低于急性創面，提示壓瘡邊緣相對于中心部位具有較強的組織修復能力，但仍不能滿足創面愈合所需。

在臨床工作中重點是發現有發生壓瘡高危因素的患者，在其護理過程中采取相應措施降低其發生風險。Coleman等［4］的一項包括54個研究34，449例患者的薈萃分析認為，發生壓瘡的三大主要危險因素是患者自主活動度減小、血流灌注異常和皮膚狀態異常;與此同時，皮膚濕度、年齡、血液成分、營養狀態、基礎健康狀態對壓瘡的發生及發展依然重要;而皮膚溫度、免疫力對于壓瘡的發生發展是否重要尚需要進一步的研究。壓瘡的發生率已被列為衡量醫院醫療、護理質量的標準之一。2011年衛生部《三級婦產醫院評審標準》第七章第二部分中，對住院患者安全指標如何防范與減少患者壓瘡發生，進行具體規定。2011年衛生部《三級綜合醫院評審標準》第三章患者安全中，防范與減少患者壓瘡發生，進行具體指導。發生壓瘡給患者帶來痛苦，給家庭帶來壓力，并增加經濟開支。雖然產科壓瘡的發生率較低，但是其發生與產婦特殊的生理病理變化密切相關，值得引起產科工作者的高度重視。

3.1 產科壓瘡產生的原因

3.1.1 臥床時間與壓瘡關系:4例壓瘡患者手術時間3h-8h，其中病例1出現產后DIC緊急搶救，病例2、病例4術中出現膀胱損傷進行膀胱修補，病例3術中進行子宮肌瘤剔除，因此手術用時較長，加之腰硬聯合麻醉術后常規去枕平臥6h，患者腰骶部持續受壓達9-14h。國外有關學者提出，在69.75mmHg壓力下組織持續受壓2h以上就能引起不可逆損傷［8］。另有報道提出患者處于被動體位，局部受壓6h以上可能發生壓瘡［9］，可能是長時間的被動體位使患者變得躁動，體位耐受性降低，患者臀部和骶尾部的扭動增多，增加了扭動過程中皮膚與床單不斷的摩擦，增加了皮膚的外界受力。正常情況下，子宮下段橫切口剖宮術約需1h，如需要進行其他婦科手術或因發生產后并發癥如胎盤殘留、子宮收縮乏力、DIC等需要緊急處理時必然要增加產婦平臥位的時間，因此術后出現壓瘡的風險加大。

3.1.2 BMI與壓瘡關系:BMI與壓瘡間的關系尚未被明確闡明。Kottner等［10］的一項包括50，446例住院病人的研究發現較瘦的患者(BMI17.00-18.49)發生 II、III、IV期骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、肩部位置壓瘡的概率高于體重正常(BMI 18.50-24.99)、超重(BMI 25.00-29.99)和 肥胖(BMI≥30.00)的患者，提示了BMI是預測身體軀干部發生壓瘡的危險因素;而足部壓瘡與患者BMI無關，提示了BMI不是預測足部壓瘡發生的危險因素。Shahin等［11］的一項橫斷面研究認為BMI＜18.5kg/m2是發生壓瘡的危險因素;Balzer等［12］同樣認為BMI較低是發生壓瘡的危險因素，同時亦認為高齡、合并其他疾病、自主活動能力受限及自理能力受限均是預測發生壓瘡的獨立危險因素。而相反有研究認為肥胖患者發生壓瘡的危險高于體重正常患者［13］。可能是由于肥胖患者較大的體重給骨性凸起處皮膚施加了機械壓力，從而造成了皮膚和皮下組織的局限性損傷。本研究中4例壓瘡患者的體重指數1例偏小(BMI=17.50)，1 例超重(BMI=28.44)(分娩時BMI≥27為體重過重)［14］。另2例雖然分娩時BMI處于正常范圍，但隨著孕期營養攝入增加，孕婦體重平均會增加12.5kg左右，持續性垂直性壓力是引起壓瘡的最主要原因，單位面積承受的壓力越大，組織發生壞死所需時間越短。

3.1.3 營養狀態與壓瘡關系:已有較多研究［11］證實營養不良、體重降低、營養物質攝入過少與壓瘡具有明確相關性，是預測壓瘡的風險因素。亦有學者行薈萃分析結果顯示低蛋白血癥、貧血是發生壓瘡的危險因素［4］。本研究中4例產婦均在術中發生產后出血(出血量≥500mL)，致使血紅蛋白下降41-48g/L，血漿白蛋白下降4.5-15.2g/L。由于產后大量出血造成丟失過多紅細胞和血漿白蛋白，又因攝入不足，使產婦術后形成負氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉隨之萎縮。一旦局部組織受壓，肌肉和脂肪的保護作用減弱，易出現血液循環障礙，出現壓瘡。其中1例BMI過低，說明已經存在營養不良，肌肉和脂肪對骨隆突處的保護作用減弱，易出現血液循環障礙，壓迫時間過長也容易產生壓瘡。3.1.4 麻醉藥物及鎮痛泵的使用與壓瘡關系:此4例壓瘡患者均為腰硬聯合麻醉，在剖宮產術后都使用了鎮痛泵。術后鎮痛泵在緩解產婦疼痛的同時使產婦因畏懼疼痛或擔心導管脫出或受壓而影響了產婦的主動活動，從而增加了骶尾部持續受壓的時間。麻醉及鎮靜藥物的使用可使受阻滯部位以下的血管擴張，血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環，而易發生壓瘡;術后使用鎮痛泵比未使用鎮痛泵患者的壓瘡發生率要高3倍。

3.2 預防剖宮產術后壓瘡的對策:近年來，壓瘡現患率被用作評價護理質量和壓瘡預防措施是否有效的指標，并且也被用來評估預防資源的需求量，作為制定預防計劃和分配預防資源的依據。一旦發生壓瘡，將延長患者的住院時間，給家庭和社會帶來沉重的負擔，因此護理人員必須強化壓瘡的預防知識。

3.2.1 加強術前訪視:對有壓瘡高危因素的產婦進行全面的評估，責任護士做好健康指導，包括術后翻身活動重要性、飲食的選擇等。對孕期體重過高、合并糖尿病、營養不良等患者要重點交班，填寫壓瘡評估表。

3.2.2 加強手術管理:手術室護士術前要訪視患者，評估壓瘡的高危因素，對手術時間長者需要提前準備預防壓瘡:手術患者發生壓瘡的因素中手術時間與壓瘡的發生率有關。故術中患者身下要放置預防壓瘡的氣墊，對易發生褥瘡的部位進行保護。手術床單平整，不可牽拉患者增加皮膚摩擦。剖宮產手術麻醉時待消毒液干燥后再讓患者取平臥位，醫生消毒手術范圍時，消毒液不要使用過多，避免流入骶尾部。

3.2.3 加強回室后管理:對于高危患者術后出室前護士再次檢查患者皮膚情況。回室后與病房護士進行交班。病房護士要對手術過程進行了解，對于手術時間超過2h，產后大出血、體重過重、低蛋白血癥、妊娠合并糖尿病等高危產婦，回室后病房護士必須協助產婦每2h翻身一次，嚴密觀察受壓皮膚情況。對于采取腰硬聯合麻醉的產婦術后建議采取抬高床頭，床頭抬高角度控制在30度以下，既可以緩解腰骶部受壓又可以降低剪切力對皮膚造成的傷害。

3.2.4 加強出院后的家庭訪視:出院后加強訪視，電話指導與家庭隨訪相結合。評估病人的瘡面愈合情況、營養狀況，監測相關疾病及指征如糖尿病、低蛋白血癥、血色素等。給予產后康復及相應的健康指導。

3.2.5 低蛋白血癥患者壓瘡預防:對于體質較差如貧血婦女在孕期需注意加強營養，食用優質蛋白飲食，如雞蛋、瘦肉等。從而改善機體的營養狀況，增加體內蛋白含量和提高免疫能力;因妊娠高血壓、產后出血過多造成血紅蛋白與血漿白蛋白丟失者除加強術后營養外需要口服補血藥物或及時輸入白蛋白及全血和血漿，護士應遵醫囑按時準確給予藥物治療，并注意相關化驗結果。

臨床工作中，預防壓瘡方面可能存在以下誤區［8］:①使用氣墊圈:使局部血循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用;②局部按摩:使骨突出組織血流量下降，應避免以按摩作為各期壓瘡的治療措施;③使用烤燈:使皮膚干燥，組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死;④頻繁、過度清潔皮膚:進一步損傷皮膚表層等。綜上所述，4例患者出現壓瘡的不良事件值得借鑒，做好壓瘡的評估、防范、護理很重要。低蛋白血癥和貧血，改變了體內的膠體滲透壓，造成皮下水腫，機體的營養不良、糖尿病低蛋白血癥并發水泡的影響，加之術中時間、麻醉等諸多因素，術后的認識不足等，均造成壓瘡的發生。

［1］ Blach J，Baharl-stalli M，Cuddiga J，et al.National pressure ulcer adcisory panel＇s updated pressure ulcer system［J］.Adv Skin Wound，2007，20(5):269-274.

［2］ Gorecki C，Brown JM，Nelson E，et al.Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients a systematic review［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2009，57(7):1175-1183.

［3］ Epuap and Npuap.Prevention and treatment of pressure ulcers quick reference guide［J］.Washington DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel，2009.78.

［4］ Coleman S，Gorecki C，Nelson EA，et al.Patient risk factors for pressure ulcer development:systematic review［J］.Int Nurs Stud，2013，50(7):974-1003.

［5］ 代彥麗，潘瑩瑩，孫熠，等.血管內皮生長因子及堿性成纖維細胞生長因子在晚期壓瘡中的表達［J］.中華燒傷雜志，2012，28(5):363-366.

［6］ Hinz B.The myofibroblast:paradigm for a mechanically active cell［J］.Biomech，2010，43(1):146-155.

［7］ 張連波，李健寧，孫穎，等.大鼠慢性皮膚潰瘍創面愈合中轉化生長因子-b1，膠原 I、膠原 III的蛋白表達［J］.中華實驗外科雜志，2011，28(9):1445-1447.

［8］ 張世民.壓瘡研究新進展［J］.國外醫學護理學分冊，1995，14(5):193.

［9］ 許彩云.壓瘡護理研究新進展［J］.臨床護理雜志，2011，10(6):51.

［10］ Kottner J，Gefen A，Lahmann N.Weight and pressure ulcer occurrence:a secondary data analysis［J］.Int Nurs Stud，2011，48(11):1339-1348.

［11］ Shahin ES，Meijers JM，Schols JM，et al.The relationship between malnutrition parameters and pressure ulcers in hospitals and nursing homes［J］.Nutrition，2010，26(9):886-889.

［12］ Balzer K，Kremer L，Junghans A，et al.What patient characteristics guide nurses＇clinical judgement on pressure ulcer risk A mixed methods study［J］.Int Nurs Stud，2014，51(5):703-716.

［13］ Athlin E，Idvall E，Jemfalt M，et al.Factors of importance to the development of pressure ulcers in the care trajectory perceptions of hospital and community care nurses［J］.Journal of Clinical Nursing，2010，19(15-16):2252-2258.

［14］ 袁秀珍，溫建新.不同孕期孕婦體重指數與分娩及新生兒的相關性分析［J］.齊魯護理雜志，2012，18(18):28-29.