臨床藥師干預Ⅰ類切口圍手術期預防用藥的效果分析

左曉靜　李冬　王秋慧

臨床藥師干預Ⅰ類切口圍手術期預防用藥的效果分析

左曉靜李冬王秋慧

【摘要】目的對比分析臨床藥師對Ⅰ類切口手術圍手術期預防用藥的干預效果。方法收集臨床藥師干預前與干預后Ⅰ類切口手術病歷各200份，對比分析臨床藥師對預防用藥實施干預前后的情況。結果臨床藥師進行干預后，在預防用藥的指征把握及用藥的選擇、用藥時機、用藥療程等均趨于合理。結論臨床藥師對Ⅰ類切口手術圍手術期的用藥干預措施是可行、有效的。

【關鍵詞】臨床藥師;Ⅰ類切口手術;圍手術期;抗菌藥物;干預

作者單位: 830013烏魯木齊市，中國人民解放軍第474醫院醫務處(左曉靜)，藥劑科(李冬)，檢驗科(王秋慧)

為進一步加強醫療機構抗菌藥物的臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，確保醫療質量和安全，衛生部先后發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(簡稱《指導原則》)、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(簡稱38號文件)、《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》(簡稱《2012方案》)等一系列文件，根據以上文件要求，我院積極響應，并于2011年6月制定了我院專項整治活動方案實施細則。為了解實施《2012方案》后通過臨床藥師的干預，我院Ⅰ類切口手術預防用藥的變化情況，分別抽查整治活動前后Ⅰ類切口手術病歷，本文對病歷中預防用抗菌藥物的應用情況進行了對比分析。

1　資料與方法

1．1一般資料抽取我院2010年7至12月(干預前)和2012年7至12月(干預后)Ⅰ類切口手術病歷(包括介入診療術)各200份，涉及心內、普外、骨科、神外、眼科等13個科室，2組在性別比、年齡等方面比較差異無統計學意義( P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法及評價標準自行設計《住院患者抗菌藥物使用情況調查表》，填寫患者一般信息(姓名、年齡、入(出)院日期、診斷等)、手術信息(手術名稱、手術日期、手術持續時間)、抗菌藥物預防使用情況等。圍手術期預防用抗菌藥物合理性評價參考衛生部《指導原則》、38號文件、《2012方案》等相關規定，依據我院《圍手術期預防用藥評價標準》，從預防用藥指征、用藥率、藥物選擇、時機、療程、分級管理等方面進行統計并將干預前后結果作對比分析。合理性評價標準見表1。

1．3干預措施

1．3．1行政干預:在院首長直接領導下，成立抗菌藥物臨床應用管理小組，由醫務處、感控科、檢驗科、藥劑科及各臨床科室負責人共同組成，監管和督導抗菌藥物在臨床的合理應用。

表1　圍手術期預防用藥合理性評價標準

1．3．2加強培訓:醫務處組織臨床藥師為全院醫務人員進行抗菌藥物知識培訓，主要學習《指導原則》、38號文件、《2012方案》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(簡稱《辦法》)等衛生部文件法規，并就學習內容進行考核，考試合格者方可取得抗菌藥物處方權及調配權。

1．3．3績效考核:臨床藥學室每月隨機抽查各臨床科室圍手術期病歷10份，對各科室病歷進行點評，對不合理使用抗菌藥物的科室和醫師進行績效扣分、經濟處罰等相應處理。對情況嚴重者，取消處方權及年終評選先進資格，并延遲批準職稱考核年限。

1．3．4點評通報:每月臨床藥師會將本月抽查病歷中不合理用藥醫囑以授課形式有針對性地向醫務人員進行講解分析，使醫師明白自己醫囑中的用藥問題，使護士知曉自己執行醫囑中的誤區。并將不合理醫囑分析及扣分和處罰情況刊登在《臨床藥學簡訊》上，發放臨床科室，以備醫師用藥參考。

1．3．5專業技術支持:建立抗菌藥物會診專家組，為疑難危重病例的用藥提供科學專業的技術支持;由臨床藥學室編寫適合我院各臨床科專科特點的《抗菌藥物臨床應用指南》和《處方集》，為臨床醫師的合理選

藥及用藥提供參考。

1．3．6藥師干預:五名臨床藥師走入臨床，通過查房、會診、病例討論等機會，與醫師護士面對面交流，同時靜脈藥物調配中心有三名專職藥師在線審核醫囑。雙管齊下，及時發現和干預不合理使用抗菌藥物的情況，并協助制定合理的給藥方案，以確保患者用藥安全有效。

1．3．7分級管理:臨床藥學室整理出版我院《抗菌藥物基本用藥目錄》，明確注明各抗菌藥物所屬級別;并根據考核成績劃分各級醫師抗菌藥物處方權限，印發《三級檢診明細表》，以供醫師開具抗菌藥物時參考。

1．4統計學分析計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1根據《指導原則》［1］，有高危因素(術時長、術野大、高齡、糖尿病、免疫功能低下、人工材料植入等)是Ⅰ類切口手術是否進行預防用藥的指征，為此我們首先調查了干預前后符合以上因素的患者的分布情況，為評價預防用藥指征的合理性提供依據，抽查結果歷顯示，干預前后，2組Ⅰ類切口手術病歷有預防用藥指征的病歷率沒有明顯差異( P＞0．05)。見表2。

表2　干預前后有預防指征病歷調查情況　n =200

2．2為了解我院Ⅰ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物的選擇傾向，統計干預前后選用抗菌藥物頻次居前5位品種的DDDS，該值可動態反映用藥結構，DDDS大，說明該藥用藥頻度高，臨床對其選擇傾向性大。干預前后，Ⅰ類切口手術預防用抗菌藥物品種有明顯變化，干預前，位居前5位的預防用藥有依替米星和左氧氟沙星，這兩種藥物不是理想的預防用藥;而干預后以一、二代頭孢菌素為主，更為符合《指導原則》的規定。見表3。

表3　Ⅰ類切口預防用藥品種選擇排序前5位統計　n =200，例( %)

2．3干預前后各級抗菌藥物在Ⅰ類切口手術中的預防使用率比較干預后，Ⅰ類切口手術預防用藥主要選擇非限制級抗菌藥物，限制級藥物的使用大大下降為18．18%，而干預前限制級藥物廣泛應用于Ⅰ類切口手術預防用藥。根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》［2］的規定，限制級藥物僅用于嚴重感染或藥敏試驗支持只對本級藥物敏感等情況，以上情況并不適用于預防用藥。由此可見，干預后醫師對分級管理有更深層次的理解，選藥更趨于合理。見表4。

表4　干預前后各級抗菌藥物在Ⅰ類切口手術中的預防使用率

2．4通過對Ⅰ類切口手術使用抗菌藥物的合理性進行評價分析，考察干預前后用藥合理性變化情況，根據《指導原則》、《2012方案》［3］等文件規定，無特殊原因的Ⅰ類切口手術一般不需預防用藥。干預后較干預前，預防用藥指征掌握更嚴格，干預前只有8例手術未預防用藥，而干預后有112例未預防用藥。各項指標合理率均有明顯上升，2組比較差異有統計學意義( P ＜0．05)。干預后預防用藥時機與療程合理率明顯上升。干預前有70．31%的病歷為術后給藥，錯過最佳給藥時機，不能保證手術開始時血藥濃度已達有效殺菌濃度，干預后預防時機不合理率下降為21．59%，其中部分是急診病歷，事發突然，情形危急，直接進入手術室先行急診手術，于術中給藥，可以理解。干預前平均療程為5．33 d，干預后100%達標。2組比較差異有統計學意義( P＜0．05)。見表5、6。

表5　干預前后合理用藥情況

2．5《2012方案》中明確規定了腹股溝疝修補術(包括補片手術)、乳腺疾病手術、甲狀腺疾病手術、介入診斷術不需預防用藥。為了解干預前后我院這幾類手術的預防用藥情況，特對這幾類手術病歷的預防用藥率進行單獨評價，干預后預防用藥時機與療程合理率明顯上升。干預前有70．31%的病歷為術后給藥，錯過最佳給藥時機，不能保證手術開始時血藥濃度已達

有效殺菌濃度，干預后預防時機不合理率下降為21．59%，其中部分是急診病歷，事發突然，情形危急，直接進入手術室先行急診手術，于術中給藥，可以理解。干預前平均療程為5．33 d，干預后100%達標。2組比較差異有統計學意義( P＜0．05)。見表7。

表6　干預前后預防時機及療程比較

表7　幾種Ⅰ類切口手術及介入診斷術的預防用藥率　%

3　討論

3．1預防用藥率有研究發現，無高危因素的清潔手術，切口感染與預防性使用抗菌藥物無關［4］。但是干預前，由于擔心術后感染可能造成嚴重后果，我院醫師無論患者有無高危因素，96%預防使用抗菌藥物，遠遠超過衛生部關于Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例≤30%的規定。但臨床藥師為全院醫務人員進行抗菌藥物知識培訓，以及利用下臨床見面交流的機會，反復強調，術中嚴格的無菌操作、精細的手術技術、愛護組織、減少出血才是預防感染的關鍵，使醫師重視嚴格的消毒滅菌和精細的無菌操作技術，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的思想誤區，使預防用藥率大大下降(干預后44%)，盡管仍未達標，但已有明顯好轉。

值得一提的是使用補片的腹外疝修補術，按照《指導原則》規定，使用人工材料的Ⅰ類切口手術有預防用藥指征，干預前臨床醫師也擔憂補片作為人工材料植入會增加切口感染幾率，因此該手術預防用藥率一直居高不下。但《2012方案》特別規定此類手術不需預防用藥。臨床藥師查閱國外對腹股溝疝的薈萃分析表明，開放補片與非補片術后感染幾率相似，均為1%左右，使用補片并不會增加感染率［5］。以此為參考，向醫生說明術前嚴格消毒、無菌操作、盡量少接觸補片、合理選擇縫線等對預防感染更為重要。使該手術預防用藥率由100%下降到7．31%，干預效果明顯。

通過實踐對比發現，干預后預防用藥率下降和術后平均用藥療程減短，但并無1例患者發生術后感染。由此可見，我院實施圍手術期預防用藥干預措施是有效的，更是安全的。

3．2預防選藥品種本次調查發現，干預前醫師對預防選藥概念模糊，選擇抗菌藥物品種隨意性較大。結合表3可知，病歷中有使用氨曲南預防用藥，是因為該藥不需作皮試，使用方便，而《指導原則》及38號文件明確規定:該藥用于對青霉素和頭孢菌素過敏的患者需要預防G－菌感染的手術，一般手術部位感染以G+菌為主［6］，因此氨曲南不宜作為常規預防用藥;亦有選擇依替米星和左氧氟沙星預防用藥的，依替米星屬氨基糖甙類抗菌藥物，其嚴重的腎毒性和耳毒性使其不適宜做為預防用藥;左氧氟沙星屬喹諾酮類藥物，38號文件明確規定:該類藥物經驗用藥只適用于社區獲得性的泌尿系感染、胃腸道感染和呼吸道感染，故也不宜作為常規預防用藥。

通過臨床藥師在線審核醫囑，在藥物未進入調配前及時干預不合理選藥醫囑，我院Ⅰ類切口手術預防用藥選擇一、二頭孢菌素的比例明顯上升。干預后調查的88份病歷，只有3份因頭孢菌素過敏使用克林霉素，其余85例均使用頭孢菌素，選藥合格率達96．59%，干預效果明顯。

3．3分級管理由表4可知，干預前，限制級藥物廣泛應用于Ⅰ類切口手術預防用藥( 52．61%)，可見抗菌藥物分級管理制度未完全落到實處，住院醫師越級使用的現象較為普遍。《指導原則》中規定，住院醫師可以使用非限制級抗菌藥物，主治以上醫師可以使用限制級抗菌藥物，副主任以上醫師有權限使用特殊級抗菌藥物。為規范分級管理，醫院藥事管理與藥物治療學委員會結合我院臨床實際需要，特制定出我院《抗菌藥物基本用藥目錄》，由臨床藥學室負責整理出版，明確注明各抗菌藥物所屬級別;并根據抗菌藥物考核成績劃分各級醫師抗菌藥物處方權限，印發《三級檢診明細表》，使各級醫師明確自己的級別和可以開具的藥物級別，以供醫師開具抗菌藥物時參考。期待醫院進行醫囑系統的功能擴展，直接能在醫囑系統上對各級別醫師進行權限限制，將更有成效。

3．4預防時機和療程

3．4．1預防時機:結合表5、表6數據，干預后我院預防時機合格率由干預前的16．15%上升為78．41%，進步非常明顯。但有些病歷的醫囑中明確標注了預防給藥時間為術前40 min或1 h或2 h，但護士卻未嚴格按照醫囑注明的時間執行，以至于實際操作時間不符合

《指導原則》的規定。因此僅僅是醫生關注預防時機是不夠的，作為醫囑的執行者，護士是真正掌握何時給藥的關鍵人物，故醫生與護士之間應加強溝通，請護士關注醫囑的執行要求。同時也反映出護士對《指導原則》等相關文件的了解程度尚有欠缺，需加強學習。

但通過臨床藥師下臨床深入了解，除了以上原因，還有連臺手術時間不易確定，因此導致護士無法估算下一臺手術的開始時間，不易把握合適的預防給藥時機，要么給早了等手術開始時已超過2 h，要么給晚了(術前＜0．5 h)。因此臨床藥師向院首長建議，接臺手術的患者，將藥物帶入手術室，由手術室護士配合在麻醉開始時用藥。此建議得到支持并向手術科室傳達。如此使預防用藥時機把握得更加合理。

3．4．2預防療程:臨床藥師干預前，大部分醫師誤以為術后預防用藥時間越長患者越安全，其實有大量研究資料表明，相比術前一次足量用藥，術后繼續用藥數次并不能進一步降低手術后感染發生率［7］。臨床藥師通過講課、下臨床參與治療方案設計等方式，幫助臨床醫生認識到術后超療程用藥的誤區和不良后果［8］。術后長時間使用抗菌藥物，一方面易造成菌群失調而引發二重感染，另一方面易培養出耐藥菌導致難治性感染，因此長時間使用抗菌藥物反而使患者感染幾率增加，也是醫療資源的浪費。表5、表6數據顯示，我院Ⅰ類切口手術預防療程合理率由干預前的9．38%上升至100%，預防用藥人均天數也由5．33 d下降至小于1 d，干預效果明顯。

經過1年有效合理的藥學干預后，通過臨床藥師的幫助，臨床醫師在預防用藥指征把握、品種選擇、預防時機、給藥方案、預防療程等方面作出調整，我院Ⅰ類切口手術預防用藥水平明顯提高，使預防用藥更加規范，各項指標合理性有明顯提升，進一步加強了抗菌藥物的臨床應用管理，減少抗菌藥物的不合理使用。臨床藥師參與臨床合理用藥，發揮臨床藥學專業視角的優勢，與臨床醫護人員建立良好的互助關系，為臨床藥學的發展在制度和技術層面上帶來重要契機。

但我院Ⅰ類切口手術預防用藥仍然存在一定問題，仍需繼續完善合理應用抗菌藥物的干預措施，建立合理應用監管的長效機制，持久促進臨床規范用藥，保障患者用藥安全、有效、經濟、合理。

參考文獻

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·護理研究·

收稿日期:( 2014－09－21)

通訊作者:王秋慧，830013中國人民解放軍第474醫院檢驗科; E-mail: 19691126wqh@163．com

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．056

【中圖分類號】R 619

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0618－04