中藥內服外敷聯合西醫治療開放性骨折內固定術后創面感染32例

陸繼梅

（河北省石家莊市中醫院科研科，河北 石家莊 050051）

中藥內服外敷聯合西醫治療開放性骨折內固定術后創面感染32例

陸繼梅

（河北省石家莊市中醫院科研科，河北 石家莊 050051）

目的觀察中藥內服外敷聯合西醫常規療法治療四肢長骨開放性骨折內固定術后創面感染的療效。方法將2009年1月至2013年3月收治的65例患者隨機分為觀察組32例和對照組33例，兩組均給予清創、取出內固定、重建骨穩定性、長期應用抗菌藥物等常規西醫治療，觀察組加服醫院自擬補腎益氣活血方，每日1劑，連服8周，并給予中藥洗劑清洗創面和創面濕敷，每日1次，連續12周，12周后對比兩組創面感染治療效果。結果術后3個月，兩組患者療效構成差異有統計學意義（Z=1．981，P=0．048），觀察組愈合率為21．88%，總有效率為87．50%，分別高于對照組的9．09%和81．82%，但差異均無統計學意義（P＞0．05）；隨訪10～16個月，均未出現二次感染，觀察組和對照組創面平均愈合時間分別為（5．2±2．4）個月和（7．1±2．8）個月，骨折愈合時間分別為（8．3±2．9）個月和（10．6±3．5）個月，差異均有統計學意義（t=2．933，P=0．005；t=2．880，P=0．05）。結論在常規西醫治療基礎上，聯合服用補腎益氣活血湯劑并中藥洗劑濕敷能改善開放性骨折內固定術后創面感染療效，顯著縮短創面與骨愈合時間。

開放性骨折；內固定；創面感染；補腎益氣活血方；中藥濕敷

骨折內固定術后創面感染一直是困擾臨床骨科醫師的難題，不但增加治療難度和醫療費用，更影響術后骨的愈合，若發展為慢性骨髓炎，則有可能導致截肢風險。據報道，閉合性骨折感染發生率為0．5% ～3%，骨折內固定術后感染率為6．2%，Ⅲ度開放性骨折內固定術后感染率則高達10．2%[1]。內固定術后創面感染的常規治療方法為根治性清創、二次固定和全身應用抗菌藥物療法，但對慢性感染或骨髓炎病例效果欠佳。中藥以其抗菌消炎、活血祛瘀、增強免疫、改善創面營養等功效，逐漸受到骨科醫師的青睞[2]。筆者觀察了四肢開放性骨折內固定術后創面感染患者采用西醫聯合中藥內服外敷治療的療效，并與常規治療方案進行比較。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取我院2009年1月至2013年3月收治的開放性骨折內固定術后創面感染患者65例，均有傷（切）口局部脹痛、不愈合、流膿等感染典型表現。納入標準：年齡不超過65歲；開放性骨折Gustilo分型Ⅱ～Ⅲ級；四肢骨折，內固定術后感染經細菌學與影像學檢查明確診斷。排除標準：糖尿病；合并嚴重心、肝、腎功能不全。65例患者中男34例，女31例；年齡32～63歲，平均（47．5± 6．2）歲；脛骨干、股骨干、肱骨干骨折分別有32，17，16例；Gustilo分型Ⅱ級13例，ⅢA級36例，ⅢB級16例；鋼板固定后感染39例，髓內釘固定后感染26例；細菌學檢查示，金黃色葡萄球菌感染24例，銅綠假單胞菌感染17例，大腸桿菌感染13例，混合細菌感染12例。按照隨機數字表法將患者分為觀察組32例與對照組33例。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

1．2 治療方法

治療方案均經患者本人知情同意，常規治療為徹底清創、取出內固定、骨穩定性重建、全身應用抗菌藥物，部分患者感染控制后行骨缺損自體骨移植或皮瓣移植。具體為：1）徹底清創：徹底清除感染創面周邊壞死的皮膚、肉芽組織竇道，用磨鉆逐層清除壞死的松質骨。2）取出內固定：依次拆除固定螺釘、鋼板及髓內釘，充分清除斷端及每個釘道；若髓內釘固定后感染，骨折部位有愈合征象，則暫保留髓內釘，行膿腫引流，否則一律取出髓內釘并行銼髓清創，銼髓范圍在比原來髓內釘直徑大2 mm為宜，并在髓腔遠端開孔處理，便于壞死物排除；骨折部位無明顯骨缺損者放置慶大霉素珠鏈，有骨缺損者采用妥布霉素硫酸鈣顆粒，術后10 d將珠鏈全部拉出。本研究中有49例取出內固定改行外固定支架固定，16例維持原有內固定。3)抗菌藥物應用：未明確病原菌時先予廣譜抗菌藥物，細菌學檢驗結果出來后，改行敏感抗菌藥物靜脈滴注3～4周，后改口服抗菌藥物維持10～12周。4）創面管理：術后每天用碘伏消毒傷口周圍，過氧化氫、抗菌藥物交替沖洗創面，有死腔者用凡士林紗布填塞，無菌包扎。5）擇期骨缺損、皮膚缺損修復：術后持續應用抗菌藥物，待體溫、血常規、C反應蛋白恢復正常和肉芽組織新鮮后，對ⅢB級骨折中的6例患者再次行髂骨皮瓣移植修復骨質皮膚缺損。

觀察組患者在上述常規治療基礎上加服醫院藥劑室自擬補腎益氣活血方并中藥洗劑濕敷。補腎益氣活血方組方為當歸、川芎、杜仲、人參、附子各15 g，桃仁、紅花、淫羊藿各10 g，黃芪、熟地、金銀花、蒲公英各20 g，白術、白芷、黃柏各l2 g，甘草6 g；隨癥加減，氣虛者酌加黃芪，血虛者酌加赤芍；每日1劑，1劑2煎，混合至400～500 mL，早、晚2次口服，4周為1個療程，連續服用2個療程。中藥洗劑組方為大黃、苦參、黃芩、黃連、蒲公英、連翹、白頭翁、黃柏各10 g，水煎取汁后沖洗創面，取無菌紗布浸藥液后濕敷1 h，每日1次，連續12周。

1．3 療效判定標準[3]

治療 12周后判定臨床療效。愈合：全身癥狀及局部腫痛消失，瘺道瘡口閉合；顯效：全身癥狀改善，創面不存在膿性分泌物或膿液，肉芽組織新鮮，組織深層基本修復，瘺道基本穩定，創面愈合面積超過70%；有效：全身及局部癥狀好轉，瘺道殘留，創面愈合低于70%；無效：大部分創面未愈合，創面膿性分泌物無明顯變化。以前三項合計為總有效。

1．4 統計學處理

采用 Epidata 3．1軟件建立數據庫，采用 SPSS 19．0統計軟件進行分析。平均愈合時間的比較采用兩小樣本 t檢驗；構成比比較采用 χ2檢驗，不滿足條件者采用 fisher精確概率法；臨床療效比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪10～16個月，平均（12．8±2．0）個月。術后12周兩組患者創面不同程度愈合，X線攝片顯示不同程度骨痂形成，兩組療效構成差異有統計學意義（P＜0．05），觀察組愈合率、總有效率均稍高于對照組（fisher，P=0．185；fisher，P=0．733），見表2。隨訪期內兩組均無二次感染病例，觀察組、對照組創面平均愈合時間分別為（5．2±2．4）個月和（7．1±2．8）個月，差異有統計學意義（t=2．933，P=0．005）；兩組骨折愈合時間分別為（8．3± 2．9）個月和（10．6±3．5）個月，差異有統計學意義（t=2．880，P=0．055）。

表2 兩組患者清創12周后創面感染療效比較[例（%）]

3 討論

開放性骨折內固定術后發生感染主要與手術清創不徹底、張力縫合、術后細菌感染、無菌性炎癥和自身免疫反應有關，其中以細菌感染為主[4]。感染時炎性細胞不僅破壞組織，造成移植組織壞死，而且阻塞骨的營養血管，引起骨壞死，死骨又成為異物，使感染遷延不愈，進展為慢性骨髓炎，嚴重者會面臨截肢風險。因此，盡快控制感染進展，預防骨髓炎是內固定術后感染防治的關鍵環節[5]。臨床控制創面感染的常規治療方案為清創與處理死骨，重建骨支架的力線與穩定性，合理使用抗菌藥物，對骨缺損、肌肉缺損者尚需二次植骨植皮等方案[6]。由于患者采用內固定后發生感染，鎖定鋼板和髓內釘往往成為細菌的滋生地，因此去除骨折后的內固定物相當重要；取出內固定物后改行外固定，重建骨的穩定性選用外固定支架較為合適，既能達到穩定效果，又能避免內固定周圍細菌的滋生，且也能滿足創面消毒的要求[7]。臨床對術后感染抗菌藥物的使用周期無嚴格標準，筆者認為需根據患者創面分泌物和瘺道閉合情況決定抗茵藥物使用時間。本研究中抗菌藥物的使用均達到10周以上，最長達術后半年，最后創面瘢痕愈合。

祖國醫學雖無內固定術后感染病名，據患者創口流膿、局部脹痛、發熱等癥狀看，應屬中醫“附骨疽”范疇，“附骨疽”多因癰疽丁瘡、流注等毒熱未解，深竄入里，伏骨結毒，以致蘊膿腐骨、蝕筋腐肉而成病。中醫認為，“附骨疽”多以肝腎陰虛、氣血不足、瘀阻經絡為病機，經絡不通而病變之肌無以營血滋養而發病，故應以補益肝腎、氣血雙補、活血祛瘀為主要治則[8]，若輔之外用洗劑行清熱解毒、扶正祛邪、祛腐生新之功則更佳[9]。醫院藥劑科自擬補腎益氣活血方湯劑中人參、杜仲、附子、淫羊藿、熟地補肝益腎，溫補腎陽。藥理學研究證實，補腎中藥能激活病灶周圍產生白細胞、巨噬細胞來殺滅細菌，且能促使病變部位新生大量毛細血管，感染防治效果顯著[10]。當歸、黃芪、白術補氣益血、固表升陽，川芎、桃仁、紅花破血祛瘀、活血通絡，活血化瘀中藥可改善炎癥局部的血液循環，降低血液黏滯性，還可增強機體中性粒細胞和吞噬細胞的趨化、吞噬功能[11]。金銀花疏表解熱，蒲公英療毒瘡腫，黃柏解毒利濕，白芷消腫排膿，四藥托毒消癰；甘草性平，補脾益氣，調和諸藥。諸藥配伍，共奏補腎益精、舒肝健脾、活血化瘀之功效，全方共奏補肝益腎、祛瘀活血、清熱解毒。中藥洗劑外敷方中，大黃、苦參、黃岑、黃連、連翹、黃柏等藥物中的有機酸、生物堿、黃銅、揮發油等有明顯的清熱解毒、祛瘀消炎、抑菌殺菌作用[12]。觀察組患者在常規治療基礎上加服補腎益氣活血湯并中藥洗劑外敷，12周后創面愈合率、總有效率均高于對照組，隨訪期間，創面與骨愈合時間均較對照組顯著降低。

綜上所述，在常規治療內固定術后創面感染基礎上，配合服用補腎益氣活血湯劑并中藥洗劑外敷，能明顯促進感染創面愈合，提高臨床療效。

[1]Trebse R，Pisot V，Trampuz A．Treatment of infected retained implants[J]．J Bone Joint Surg Br，2005，28（2）：249-256．

[2]楊運東，馮秋珍．外用中藥促進開放性骨折感染創面愈合的現代藥理作用[J]．中醫正骨，2000，12（2）：55-56．

[3]周志玲，袁進國，于愛國，等．中藥外敷聯合導管介入局部給藥治療慢性骨髓炎68例臨床觀察[J]．河北中醫，2013，35（10）：1 477-1 479．

[4]K?rber A，Franckson T，Grabbe S，et al．Vacuum assisted closure device improves the take of mesh grafts in chronic leg ulcer patients[J]．Dermatology，2008，216（3）：250-256．

[5]耿 琳，袁英澤．開放性脛腓骨骨折術后感染病原菌的檢測與耐藥性分析[J]．中國藥業，2012，21（1）：13-14．

[6]曾憲鐵，龐貴根，馬寶通，等．重度開放性Pilon骨折的治療[J]．中華骨科雜志，2010，30（12）：1 192-1 196．

[7]牛 豐，李啟運，賈晉榮．手術配合中醫三期辨證治療開放性骨折臨床觀察[J]．中國中醫急癥，2014，23（1）：136-138．

[8]胡 沛．中醫藥治療四肢創傷組織移植術后感染20例[J]．中醫正骨，2010，22（6）：72-74．

[9]俞仲翔，匡 勇，談繹文，等．清創結合芒硝外敷治療四肢嚴重開放損傷的病例對照研究[J]．中國骨傷，2009，22（3）：196-198．

[10]曾 穎，高峻青．中西醫治療感染創面的研究進展[J]．中國現代藥物應用，2011，5（5）：234-235．

[11]李 洵，楊春雷．獨活寄生湯加減治療骨折延遲愈合36例[J]．中國中醫急癥，2010，19（5）：865-866．

[12]李曉黎．中藥外治法促進慢性感染性創面愈合機理進展[J]．中醫正骨，2007，19（4）：74-76．

R285．6；R289．5

A

1006－4931(2015)04－0079－02

2014－08－29)