肺炎克雷伯菌血流感染的臨床分布及耐藥性分析

查翔遠　宋有良　林　建　崔小玲　潘曉龍　倪世峰

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肺炎克雷伯菌血流感染的臨床分布及耐藥性分析

查翔遠宋有良林建崔小玲潘曉龍倪世峰

[摘要]目的了解肺炎克雷伯菌血流感染的臨床分布及藥敏特征，為臨床經驗性用藥提供依據。方法回顧性分析安徽省銅陵市人民醫院2008年1月至2013年12月間由肺炎克雷伯菌所致血流感染病例的臨床及微生物學資料。結果71例患者入選，前3位臨床分布科室為感染科、ICU及腫瘤科，前3位基礎疾病依次為肺部感染、惡性腫瘤、膽道感染及糖尿病；所分離的71株肺炎克雷伯菌產超廣譜β內酰胺酶檢出率為33.8%，其中34例醫院獲得性感染病例產超廣譜β內酰胺酶菌株檢出率為52.9%，37例社區獲得性感染病例產超廣譜β內酰胺酶菌株檢出率為16.2%，醫院感染病例產超廣譜β內酰胺酶菌株檢出率明顯高于社區感染病例(χ2=10.680,P<0.05)；71株肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南均無耐藥，對阿米卡星、左氧氟沙星、環丙沙星、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低(<20%)；醫院感染菌株對哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟及氨曲南的耐藥率均較社區感染菌株高；產超廣譜β內酰胺酶菌株對除亞胺培南、美羅培南及氨芐西林外其他20種抗菌藥物的耐藥率均較非產超廣譜β內酰胺酶菌株高。結論肺炎克雷伯菌血流感染常合并有嚴重基礎疾病；血標本中所分離的肺炎克雷伯菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星、環丙沙星、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低；醫院獲得性肺炎克雷伯菌血流感染產超廣譜β內酰胺酶菌株檢出率較高，產超廣譜β內酰胺酶分離株對多數抗菌藥物的耐藥率均較非產超廣譜β內酰胺酶菌株高。

[關鍵詞]肺炎克雷伯菌；血流感染；耐藥性

血流感染是感染性疾病的最嚴重表現之一，常導致患者病死率升高。近年來，肺炎克雷伯菌血流感染已成為醫院感染的重要問題，患者常死于中毒性休克或呼吸衰竭[1]，病情兇險。且隨著廣譜抗菌藥物的大量應用，產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌耐藥現象日趨嚴峻，給臨床治療帶來巨大挑戰。為了解肺炎克雷伯菌血流感染的臨床分布及耐藥性，本研究回顧性分析了2008年1月至2013年12月安徽省銅陵市人民醫院71例肺炎克雷伯菌血流感染的臨床資料及藥敏特征，現報道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源及臨床資料所有送檢血培養標本均來自2008年1月至2013年12月安徽省銅陵市人民醫院住院患者。選擇期間血培養標本分離出肺炎克雷伯菌的病例，回顧性調查入選病例住院科室、基礎疾病、感染類型及藥敏試驗結果等資料。血流感染診斷標準參考文獻[2]。

1.2試劑及方法①抗菌藥物紙片：由英國Oxoid公司生產。②培養基：藥敏用Mueller-Hinton培養基，由法國生物梅里埃公司生產。③藥敏試驗：采用CLSI推薦的紙片擴散法(K-B法)，藥敏試驗結果按CLSI 2009年版推薦標準[3]判斷。以肺炎克雷伯菌ATCC 700603為質控菌。④產ESBLs菌株測定：將待檢菌涂布于M-H平皿，將頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸紙片均勻貼在平皿，35℃培養16 h，測抑菌環直徑。如兩者的抑菌環直徑差≥5 mm，即確認為產ESBLs菌株。

1.3統計學方法細菌耐藥數據分析應用WHONET 5.6軟件，組間比較應用SPSS 16.0軟件，采用χ2和Fisher確切概率法檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1血培養標本分離結果2008年1月至2013年12月本院住院患者所有送檢血培養標本共分離出肺炎克雷伯菌71株。

2.2肺炎克雷伯菌血流感染臨床科室分布71例肺炎克雷伯菌血流感染常見臨床科室為感染科14例、ICU 14例及腫瘤科8例，其構成比分別為19.7%、19.7%及11.3%。

2.3肺炎克雷伯菌血流感染常見基礎疾病分布71例肺炎克雷伯菌血流感染前3位基礎疾病依次為肺部感染(23例)、惡性腫瘤(21例)、膽道感染及糖尿病(各13例)，其分布率分別為32.4%、29.6%、18.3%及18.3%。

2.4產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率71株肺炎克雷伯菌中共計有24株ESBLs陽性，檢出率為33.8%。其中醫院感染34例，ESBLs陽性菌株有18株，檢出率52.9%；社區感染37例，ESBLs陽性菌株有6株，檢出率16.2%。醫院獲得性肺炎克雷伯菌血流感染與社區獲得性肺炎克雷伯菌血流感染產ESBLs菌株檢出率差異有統計學意義(χ2=10.680，P<0.05)。

2.5藥敏試驗結果對氨芐西林耐藥率最高，達97.2%，對亞胺培南和美羅培南敏感性最高，均為100%。詳見表1。

2.6肺炎克雷伯菌社區感染菌株與醫院感染菌株對常用抗菌藥物的耐藥率比較詳見表2。

2.7肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株及非產ESBLs菌株對常用抗菌藥物的耐藥率比較詳見表3。

表1　71株肺炎克雷伯菌藥敏試驗結果

3討論

肺炎克雷伯菌廣泛存在于自然環境、人的胃腸道及呼吸道中，是醫院感染的重要致病菌[4，5]。有研究顯示，臨床標本中分離的肺炎克雷伯菌主要來自下呼吸道[6]，但據文獻報道肺炎克雷伯菌血流感染在臨床上并不少見[7]，2008年1月至2013年12月本院住院患者血培養標本共分離肺炎克雷伯菌71株，居第3位，與國內報道相近[8]。本院肺炎克雷伯菌敗血癥最常見的臨床分布科室為感染科和ICU。

肺炎克雷伯菌血流感染病例常合并有嚴重基礎疾病，本研究顯示，肺部感染為肺炎克雷伯菌血流感染最常見的基礎疾病，惡性腫瘤居其次，膽道感染和糖尿病并列第3位，與李娟等[9]報道有一定的地區差異。

隨著抗菌藥物的廣泛應用，產ESBLs肺炎克雷伯菌株檢出率不斷增加，國內已有檢出耐碳青酶烯類抗菌藥物的肺炎克雷伯菌株的報道[10]，給臨床抗菌治療帶來嚴重困難。本院肺炎克雷伯菌血流感染分離菌產ESBLs菌株檢出率為33.8%，醫院感染病例產ESBLs菌株檢出率明顯高于社區感染病例，這可能與醫院感染病例多合并有更嚴重的基礎疾病，應用廣譜抗菌藥物及侵入性操作較多等因素有關。

表2　肺炎克雷伯菌社區感染菌株與醫院感染菌株

注：*Fisher確切概率法

藥敏試驗結果顯示，本院血標本中所分離的肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥率最高，達97.3%，對哌拉西林、頭孢唑啉、復方磺胺甲噁唑、頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢曲松及頭孢噻肟耐藥率均>30%，對阿米卡星、左氧氟沙星、環丙沙星、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率均<20%，對碳青酶烯類抗菌藥物最敏感，尚未發現耐藥菌株。醫院感染菌株對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星及頭孢西丁保持較低的耐藥率，對氨芐西林、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢噻肟耐藥率均≥50%，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南、復方磺胺甲噁唑的耐藥率在32.4%～47.1%，對哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟及氨曲南的耐藥率均高于社區感染菌株(P<0.05)。血標本所分離的肺炎克雷伯菌中，產ESBLs菌株僅對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星保持較低的耐藥率，其次為頭孢西丁，耐藥率達26.1%，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南耐藥率均≥75%，對其余抗菌藥物的耐藥率在33.3%～66.7%，對哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、阿米卡星、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星及復方磺胺甲噁唑的耐藥率均高于非產ESBLs菌株(P<0.05)。由藥敏試驗結果可以看出，由于醫院獲得性肺炎克雷伯菌血流感染產ESBLs菌株檢出率明顯高于社區獲得感染病例，且多藥耐藥嚴重，因而經驗性抗菌治療首選碳青酶烯類抗菌藥，也可選用頭霉素類聯合阿米卡星或氟喹諾酮類抗菌藥；而對于社區獲得性肺炎克雷伯菌血流感染，經驗性抗菌治療可選用第三代頭孢菌素及含β內酰胺酶抑制劑復合制劑的抗菌藥物。

表3　肺炎克雷伯菌產ESBLs菌株及非產ESBLs菌株對

注：*Fisher確切概率法

參考文獻

[1]余鑫之，李家斌，江曉平，等.克雷伯菌敗血癥100例臨床分析[J].中國實用內科雜志，2000,20(12) :729-730.

[2]寧永忠，葉紅，張捷. 2005至2007年北京大學第三醫院血流感染的微生物學分析[J].中華傳染病雜志，2009,27(3):161-166.

[3]Clinical and Laboratory Standard Institute.M100-S19 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；nineteenth informational supplement[J]. Wayne Pennsylvania,2009.

[4]孫靜，沈翰，張之峰，等.肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床及耐藥菌治療[J].江蘇醫藥，2010,36(19) :2316-2318.

[5]李凡，劉晶星，徐志凱.醫學微生物學[M].7版.北京 :人民衛生出版社，2008 :130.

[6]汪瀅，李家斌.238株肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥分析[J].安徽醫學，2012,33(6):652-654.

[7]馬序竹，李湘燕，侯芳，等.成人敗血癥249例回顧性臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2010,20(5):648-650.

[8]陳利濤，王晶瑩，楊青.血流感染大腸埃希菌耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2013,23(13) :3246-3248.

[9]李娟，葉慧，劉焱斌，等.醫院和社區獲得肺炎克雷伯菌敗血癥臨床特點比較[J] .四川大學學報(醫學版)，2009,40(4) :746-748.

[10] 李坤，史偉峰，季云，等.膜孔蛋白基因缺失與肺炎克雷伯菌耐碳青酶烯類抗生素的關系[J].中華臨床感染病雜志，2011,4(3)：144-148.

(2014-04-10收稿2014-08-04修回)

Analysis of clinical distribution and drug resistance of bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae

ChaXiangyuan,SongYouliang,LinJian,etal

DepartmentofInfectiousDiseases,TonglingPeople′sHospital,Tongling244009,China

[Abstract]ObjectiveTo study the clinical distribution and antimicrobial resistance of bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae. MethodsPatients with bloodstream infection caused by Klebsiella pneumoniae in Tongling People's Hospital in Anhui province from January 2008 to December 2013 were retrospectively reviewed. ResultsA total of 71 cases were found with bloodstream infection caused by Klebsiella pneumoniae, the top three clinical distribution departments were infectious diseases department, ICU and oncology department, and the top three complications were pulmonary infection, malignant tumor, biliary tract infection as well as diabetes mellitus. There were 24 strains of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae, accounting for 33.8% among 71 strains of Klebsiella pneumoniae isolated from the blood samples, in which 18 (52.9%)strains of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae among 34 hospital acquired infection cases and 6 (16.2%)strains of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae among 37 community acquired infection cases; the positive rate of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains among hospital acquired infection cases was significantly higher than that of community acquired infection cases(χ2=10.680,P=0.05). Among 71 strains of Klebsiella pneumoniae, no imipenem or meropenem-resistant isolate was found, and the resistance rates to amikacin, levofloxacin, ciprofIoxacin, cefoxitin, cefepime, cefoperazone/sulbactam and piperacillin/tazobactam were low(<20%).The resistance rates of stains isolated from hospital acquired infection cases to piperaeillin, amoxicillin/clavulanate, cefoperazone/sulbactam, ampicillin/sulbactam, ticareillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, cefazolin, cefoperazone, cefuroxime, ceftazidime, ceftriaxone, cefotaxime and aztreonam were significantly higher than those of stains isolated from community acquired infection cases. The resistance rates of ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae strains to 20 antimicrobial agents, excepted imipenem, meropenem and ampicillin, were significantly higher than those of ESBLs non-producing ones. ConclusionBloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae tend to develop from serious complications. The resistance rates of Klebsiella pneumoniae isolated from blood samples to imipenem, meropenem, amikacin, levofloxacin, ciprofIoxacin, cefoxitin, cefepime, cefoperazone/sulbactam and piperacillin/tazobactam are low. The positive rate of ESBLs-producing strains is higher in isolates from hospital acquired bloodstream infections, and ESBLs-producing Klebsiella pneumoniae isolates are highly resistant to most antimicrobial agents.

作者單位： 244000安徽省銅陵市人民醫院感染科

[Key words]Klebsiella pneumoniae; Bloodstream infection; Drug resistance

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.021