提高對回盲部結核的認識、診斷及外科治療

楊維良

·述評·

提高對回盲部結核的認識、診斷及外科治療

楊維良

楊維良教授、主任醫師、博士生導師。曾任哈爾濱醫科大學附屬第二醫院外科教研副主任(教學主任)及普外科主任。兼任中華醫學會胃腸外科學組委員，中華醫學會膽道外科黑龍江省委員，東北三省普外學會副主任委員，黑龍江省普外學會副主任委員，黑龍江省醫師協會外科分會名譽主任委員。楊教授曾先后擔任《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中華實驗外科雜志》、《中華胃腸外科雜志》、《中國普通外科雜志》、《中國實用外科雜志》等12家雜志編委、副主編。先后發表中華級、核心期刊288篇。參編著作10部近100萬字。先后獲黑龍江省政府科技進步獎、黑龍江省教育廳科技進步獎、黑龍江省衛生廳科技進步獎等14個獎項。多次被評為院、校優秀醫務工作者、優秀教師、優秀研究生導師、優秀科技工作者，并被授予醫院“科技標兵”。1996年被評為黑龍江省優秀教師。

【摘要】回盲部結核是指結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。腸結核多發于回盲部。根據病期早晚不同，可分類為潰瘍型腸結核：早期多合并活動期肺結核，不適于外科手術治療；增生型腸結核：起病慢，病程長達8年，無活動性肺結核。右下腹可觸及較硬韌、固定的腹部腫塊，鋇劑灌腸大腸造影顯示回盲部變短、攣縮、狹窄、回盲瓣變形或行纖維結腸鏡檢可見腫塊、潰瘍環狀狹窄，取活檢可以確診。手術治療應根據病情而定，原則上應徹底切除病變腸段，再行腸道重建術。充分的術前準備是手術成功的關鍵措施之一。

【關鍵詞】結核；診斷；外科治療

Improving the awareness，diagnosis，and surgical treatment of ileocecal tuberculosis

YANGWei-liang

.DepartmentofGeneralSurgery，SecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin150086，China

Correspondingauthor：YANGWei-liangEmail：wlyang_2008@163.com

【Abstract】The ileocecal tuberculosis refers to chronic specific intestinal infection by mycobacterium tuberculosis.Intestinal tuberculosis mainly occurs in the ileocecal.According to different stages of disease，it can be classified as ulcerative intestinal tuberculosis，which is not suitable for surgical treatment，and consolidated active tuberculosis in early.The other is hyperplastic intestinal tuberculosis，it is slow onset，and duration is up to eight years，without active tuberculosis.The harder fixed abdominal mass can be touched in right lower abdomen，it can be showed ileocecal shorter，contracture，narrow，ileocecal valve distortion by barium enema colon angiography，or it can be found lumps，ulcers ring narrow by fiberoptic colonoscopy，and can be diagnosed by biopsy.Surgical treatment should be determined by the severity of disease，and should thoroughly remove lesion bowel in principle，and then reconstruct intestine.Adequate preoperative preparation is one of the key measures of successful operation.

【Key words】Tuberculosis；Diagnosis；Therapy

作者單位：150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院普外科(Email：wlyang_2008@163.com)

腸結核是結核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。20世紀60 及70年代腸結核比較常見，20世紀80及90年代，由于中國人民生活水平的提高，飲食營養供應充足，又加上抗結核藥物應用合理，特別是近15年來我國發病率更為低下；但在發展中國家近年來發病率仍然較高。腸結核的臨床表現缺乏特異性，容易漏診、誤診、貽誤治療。腸結核好發部位是回盲部(以回盲瓣為中心，包括盲腸、闌尾、回腸末段和升結腸起始部各10 cm以內稱為回盲部)，亦稱為回盲部結核，其次少見于空腸、回腸、升結腸、橫結腸、降結腸，更罕見的是多部位結核。回盲部結核在臨床上易與回盲部癌混淆，也常被誤診、誤治。因此，本文重點介紹回盲部結核的病因、發病機制、診斷、鑒別診斷及外科治療，簡述如下。

一、病因及發病機制

1.病因：腸道結核多由人型結核桿菌引起，約占病因的90%以上。患者多繼發于開放性肺結核或喉結核，結核菌隨吞咽的痰進入腸道，也可能是通過與肺結核患者共進飲食，因未采取消毒隔離措施，致使結核桿菌直接進入腸道引起感染。開放性肺結核，特別是空洞型肺結核發生腸結核的機會更多，除腸道感染外，也可能經由血源感染。急性粟粒性結核約有半數以上患者合并腸結核。牛型結核桿菌腸結核是由于飲用未經消毒的帶菌牛奶或乳制品致病的原發性腸結核[1]。

2.發病機制：腸結核好發于回盲部，主要是因為回盲部的腸內容物停留時間較長，而且這部分回腸末段逆蠕動較強烈，延緩腸內容物向盲腸排空，容易引起局部組織機械性損傷，使腸道內的結核桿菌有充分的時間和機會接觸腸黏膜而發生感染[2]。回盲部結核桿菌經吞食后沿腸管的淋巴系統進入絨毛內的中央淋巴管，隱藏在黏膜深面，開始炎癥過程。侵犯到固有層、黏膜下層、肌層的結核桿菌進入Peyer集合淋巴結形成含有上皮和淋巴組織的結核結節，再進一步，由漿膜下沿著腸管的腸系膜附著部位連接到腸系膜淋巴結，所以回盲部是腸結核的主要侵犯部位[3]。結核結節增大常伴有干酪樣壞死，影響鄰近腸管血供而致局灶性壞死。壞死組織脫落形成小潰瘍，融合增大成潛行潰瘍，逐漸發展擴大。修復過程中大量纖維組織增生、腸管環形瘢痕攣縮使腸管狹窄，可引起腸梗阻。由于潰瘍型結核病變發展緩慢，受累腸段與周圍組織緊密粘連；若為慢性穿孔，多可形成腹腔膿腫或腸瘺。若患者的免疫力強，入侵細菌毒素低，病變多局限于盲腸及回腸末段，形成增生性病變。

二、腸結核病理分型

1.潰瘍型：此型腸結核較多見，常為潛行性潰瘍，底部有干酪樣物質，其下為結核性肉芽性組織。潰瘍可發生穿孔并彌漫性腹膜炎、局限性膿腫或腸瘺[1]。病變壞死為主，潰瘍型腸結核患者常有活動性肺結核。

2.增生型：回盲部結核可累及升結腸或盲腸，腸壁顯著增厚變硬，黏膜可有小潰瘍或息肉樣腫塊。大量的結核肉芽腫和纖維組織增生，導致腸壁局限性增厚和變硬，有息肉或瘤樣腫塊突入腸腔使腸腔變窄，引起腸梗阻[2，4]。增生型腸結核多無明顯的肺部病變，即使有肺結核也多屬于靜止狀態。

三、臨床表現

1.潰瘍型腸結核：多合并有活動肺結核，可有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振等全身癥狀及一些腹部癥狀，為隱痛或陣發性絞痛，常在進食后加重，可能是腸痙攣所致，排氣或排便后有所減輕。同時存在排便習慣性改變，以腹瀉較多見，排便次數增多，大便不成形，有時為水樣瀉，很少有血便，有的患者以便秘為主。若潰瘍趨向愈合并有瘢痕形成，可致不完全性腸梗阻癥狀，陣發性腹部絞痛較前劇烈，發作時伴有明顯腸蠕動。腹部檢查在早期可能有右下腹壓痛。晚期階段，可有部分腸梗阻表現，腸鳴音亢進。若有腸穿孔，可形成膿腫，可觸及壓痛腫塊；若形成腸瘺，可在前腹或側腹壁出現瘺口。實驗室檢查可有貧血、血沉增快。胸部X線檢查肺內有活動性或陳舊性結核病灶。鋇劑灌腸造影檢查可見回盲部激惹現象，不易充盈，出現鋇影殘缺，晚期可見有擴張的腸管并可見“線狀征”，如為散在多發潰瘍可見到節段性的腸管擴張。

2.增生型腸結核：起病慢，病程長，平均病期可長達8～10年。全身癥狀不明顯。開始有腹部隱痛，以后出現不全性腸梗阻癥狀，腹痛轉為陣發性絞痛伴有嘔吐、食欲減退。檢查：全身性消瘦，但無活動性肺結核。腹部有腸蠕動波及腸鳴音亢進，右下腹常可觸及較硬韌的腫塊伴有壓痛，較固定，這就是回盲部結核的經典特征。口服鋇劑或鋇劑灌腸造影均可顯示回盲部不規則充盈缺損，近側腸管擴張，盲腸變形和升結腸縮短等。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷：診斷回盲部結核的過程中應考慮如下幾點：(1)腸外結核病灶的存在，主要是肺結核，多屬于靜止狀態。(2)增生型結核無毒血癥狀。(3)腹痛、腹瀉、便秘等消化道癥狀。(4)右下腹壓痛、腫塊或原因不明的不全腸梗阻或完全腸梗阻。(5)一般無活動性肺結核，若活動期結核可出現血沉增快，結核菌素試驗陽性對診斷有參考價值。(6)X線鋇餐或鋇劑灌腸造影可顯示腸管激惹征及充盈缺損和狹窄征象，回盲部有不規則充盈缺損，近段腸管擴張，盲腸變形、攣縮、狹窄、升結腸縮短。(7)纖維結腸鏡檢查是目前診斷回盲部結核較為有價值的方法，內鏡可明確病變性質與范圍，可見潰瘍或肉芽，并能取活組織做病理組織學檢查，對診斷有重要和肯定價值[5-6]。對增生型結核，因大量結核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生，表現為增生結節，呈鋪路石樣改變。(8)腹部B超、CT顯示回盲部腸壁增厚、黏膜紊亂、部分腸黏膜淋巴結腫大。(9)若能取得病變標本，應用聚合酶鏈反應技術對腸結核組織中的結核桿菌DNA進行檢測，敏感性達75.0%，特異性達95.7%[7]。

2.鑒別診斷：回盲部結核應與回盲部癌及腹腔型的闌尾切除術后腹部炎癥性腫塊相鑒別[8]，見表1。

表1　鑒別回盲部結核、回盲部癌和炎癥性腫塊臨床因素情況表

五、外科治療

回盲部結核的手術適應證：(1)急性穿孔致彌漫性腹腹炎。(2)慢性穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺。(3)伴消化道出血，經非手術治療無效。(4)伴不完全或完全性腸梗阻。(5)回盲部病變局限，非肺結核活動期。(6)病灶診斷尚不肯定，又不能除外回盲部癌。手術方式根據病情而定，原則上應徹底切除病變腸段，再行腸道重建術。增生型回盲部結核伴腸梗阻可行回盲部切除術；若升結腸同時受累，宜行右半結腸切除術，再行回腸橫結腸端端或端側吻合術。近年來已開展腹腔鏡輔助下行回盲部切除術取得良好效果[9]。如回盲部病變炎癥浸潤廣泛或急性穿孔局部炎癥嚴重無法剝離，為解除梗阻，可單行末段回腸與橫結腸側側吻合(捷徑手術)或行回腸末段造口術，待3～6個月后再行二次手術切除病變腸段、腸道重建術。無論采取何種術式，患者術后均需接受抗結核藥物治療3個月以上；如有活動性結核存在，必須延長抗結核藥物使用時間。

參考文獻

[1]姚育修.腸結核63例的診斷.腹部外科，1997，10(3)：107-108.

[2]Iwasaki Y，Nakagawa M.Intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis.Nippon Rinsho，1998，12(12)：3110-3113.

[3]林健群，洪健文，黃鑫，等.腸結核的外科治療(附26例分析).嶺南現代臨床外科，2005，5(3)：195-196.

[4]Ha Hk，Ko Gy，Yu Es，et al.Intestinal tuberuiosis with abdominal complications：radiologic and pathologic features.Abdom Imaging，1999，24(1)：32-38.

[5]Collado C，Stirnemann J，Ganne M，et al.Gastrointestinal tuberculosis：17 cases coliected in 4 hospitals in the northeastern suburb of Paris.Gastroenterol Clin Biol，2005，29(4)：419-424.

[6]余賢恩，韋代林，許海平，等.結腸鏡檢查在腸結核診斷中的作用.海南醫學，2005，29(4)：87.

[7]甘華田，歐陽欽，步宏，等.聚合酶鏈反應對腸結核和克隆病的診斷價值.中華內科雜志，1995，34(1)：30-33.

[8]楊維良，張東偉，張新晨，等.闌尾切除術后腹部炎癥性腫塊42例的診斷與治療.中華普通外科雜志，2005，20(9)：581-583.

[9]Balsara Kp，Shah CR，Maru S，et al.Laparoscopic-assisted ileocolectomy for tuberculosis.Surg Endosc ，2005，19(7)： 986-989.

(本文編輯：馬天翼)

楊維良.提高對回盲部結核的認識、診斷及外科治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：119-121.

(收稿日期：2015-02-25)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.01