婦科疾病圍術期高危因素患者下肢深靜脈血栓形成的預防和護理

李曉娟

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院 婦科, 北京, 101149)

?

婦科疾病圍術期高危因素患者下肢深靜脈血栓形成的預防和護理

李曉娟

(首都醫科大學附屬北京潞河醫院 婦科, 北京, 101149)

摘要:目的 探討婦科疾病圍術期高危患者下肢深靜脈血栓形成的預防及護理措施。方法對150例婦科疾病圍術期下肢深靜脈血栓高危患者采用基本預防和物理預防或基本預防和藥物預防干預后發生的16例深靜脈血栓患者，采用抗凝、溶栓、祛聚、降黏和系統護理措施。結果150例高危患者經綜合干預方法后發生下肢深靜脈血栓16例，患者多選用依諾肝素行抗凝治療，經治療后體內D二聚體(D-dimer)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及國際標準化比值(INR)等指標均較治療前顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。16例患者臨床癥狀明顯改善，無1例發生肺栓塞。結論綜合干預方法可降低婦科高危因素患者下肢深靜脈血栓的發生率,改善患者預后，保障患者的生活質量和生命安全。

關鍵詞:圍術期; 下肢深靜脈血栓; 預防; 護理

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)是婦科手術后較為嚴重的并發癥[1]，可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞(PE)等嚴重并發癥的發生。近年來，婦科手術后DVT的發生率呈逐年上升趨勢，下肢間歇氣囊加壓裝置(IPC)與低分子肝素(LMWH)為預防措施，可降低術后LEDVT的發生率[2]。本研究對接受婦科手術的150例DVT高危因素患者采用基本預防和物理預防或基本預防和藥物預防后，臨床癥狀明顯改善，無1例發生肺栓塞，取得了滿意的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2013年1月—2014年10月收治的具有DVT高危因素的患者150例，采用基本預防和物理預防或基本預防和藥物預防干預后，有16例患者發生DVT。本組150例患者，年齡21～85歲，平均59.51歲；卵巢癌36例，子宮內膜癌39例，宮頸癌7例，輸卵管癌4例，子宮脫垂42例，子宮肌瘤15例，子宮內膜病變5例，其他2例；年齡>60歲者79例，體質量指數≥28 kg/m2、高血壓、糖尿病患者93例，血液高凝狀態或心血管疾病者21例，既往有血栓史者4例，貧血或感染者12例，靜脈曲張病史4例，手術中或手術后使用止血藥或輸血的37例；經腹手術81例，腹腔鏡手術27例，經陰道手術42例；手術時間1.5～6.5 h, 平均2.86 h; 患者下床活動時間為術后2～3 d。發生LEDVT的16例患者中，左下肢5例，右下肢7例，雙下肢4例；患者下肢疼痛、腫脹、有自覺癥狀者7例，術后3～5 d由彩色多普勒超聲檢查發現9例；發生DVT疾病類型為子宮肌瘤6例、子宮內膜病變1例、子宮脫垂2例、子宮內膜癌5例、輸卵管癌1例、宮頸癌1例；發生DVT手術方式為腹腔鏡手術7例、開腹手術7例、陰式手術2例。本研究中發生DVT的16例患者均符合以下條件之一: ① 年齡>60歲; ② 年齡40～60歲有癌癥或DVT/ PE歷史; ③ 有血栓形成傾向。所有入組患者采用基本預防和物理預防或基本預防和藥物預防。診斷標準：根據患者的臨床表現，一側或雙側下肢疼痛、站立或行走后疼痛加劇，患肢不同程度腫脹，活動受限，腓腸肌握痛試驗陽性，再結合血漿D-dimer檢測指標聯合彩色多普勒超聲檢查結果，彩超顯示靜脈管腔內無血流信號或出現充盈缺損，靜脈加壓后血管腔無塌陷可診斷為LEDVT。本組患者LEDVT形成于術后2～8 d。

1.2　治療方法

16例LEDVT患者均予抬高患肢、制動，禁按摩，根據病情，給予抗生素治療；排除抗凝禁忌后首先給予抗凝治療，即依諾肝素0.6 mL每12 h腹壁皮下注射，注意左右交替, 7～10 d為1個療程，療程后3 d加服華法林3 mg/d, 疊加使用3 d后停用依諾肝素，口服華法林3～6個月。此期間每周復查國際標準化比值(INR)和活化部分凝血酶原時間(APTT), 使INR控制在2～3, APTT延長正常值的1.5倍為標準?；贾[脹明顯的患者給予50%硫酸鎂濕敷, 2次/d, 每次1 h, 硫酸鎂紗布包繞小腿周徑，外層用塑料保鮮膜包扎，以更好地發揮藥效和延長藥物作用的時間，高滲鎂具有擴張血管、減輕疼痛、消腫和促進側支循環建立的作用[3]。

2預防及護理

2.1　預防措施

2.1.1評估患者的危險因素：這是預防LEDVT形成的關鍵，了解患者基礎疾病情況、有無血栓史和LEDVT高危因素，并檢查患者的凝血功能，對有LEDVT高危因素的患者進行重點預防。

2.1.2術前宣教：術前對患者及家屬進行針對性健康宣教，根據其文化程度采用合適的言語進行溝通，告知LEDVT發生的病因、危險因素及后果，術后患者一旦出現下肢酸脹、疼痛、行走后下肢疲勞等異常感覺，應立即告訴責任護士或主管醫生。告知患者預防LEDVT的重要性，使患者高度重視，主動配合進行術后下肢早期活動，指導合理的飲食結構，宜進食富含維生素、纖維素、低脂、低膽固醇飲食，每日飲水2 000～3 000 mL, 預防血液濃縮。通過講解相關知識，提高患者的依從性[4]。

2.1.3防止血液高凝狀態：術前的禁食和灌腸可引起機體脫水和血液濃縮，囑患者多飲水以稀釋血液。于術前1 d給患者補充液體2 500 mL, 注意患者圍術期水、電解質平衡及補液量，防止血液濃縮形成高凝狀態而誘發靜脈血栓。目前，臨床多應用舒泰清口服導瀉，舒泰清與胃腸道黏膜之間水、電解質的凈交換為零，可以保持排便或腸道清潔前后機體水、電解質平衡。術前常規行雙下肢靜脈系統血流情況超聲檢查和凝血系列檢查，對血液呈高凝狀態的患者預防性使用抗凝藥物，每日以依諾肝素0.6 mL腹壁皮下注射，術前24 h?？鼓帯?/p>

2.1.4術中護理：盡量不使用庫存血，因庫存血中顆粒、細胞碎片較多，黏稠度高，促進了血栓的形成。手術操作應輕柔、細致、止血徹底，減少不必要的血管解剖暴露及機械刺激。李玲芳等[5]報道手術時間超過2 h以上者，手術床應取頭低15°，加速靜脈回流，盡量縮短麻醉和手術時間。如果手術超過預定時間，可以靜脈點滴低分子右旋糖酐500 mL[6]。DVT的好發部位在小腿肌肉的靜脈內，因此術中應防止小腿肌肉長時間受壓，小腿下方墊棉墊，以利于靜脈回流。

2.1.5術后早期活動：活動是預防DVT最簡單有效的方法，臥床患者至少每2 h翻身1次。指導患者進行股四頭肌舒縮及踝泵運動、膝關節的屈伸活動等干預措施。下肢肌肉靜脈內血液是依靠肌肉泵的作用向心回流的，定時進行下肢的主動和被動運動，護士和家屬對患者下肢比目魚肌和腓腸肌進行按摩，每隔15～20 min按摩1次，由遠端向近端按摩[7]。然后，做足踝被動運動，可使肌肉收縮，增加血液回流。

2.1.6術后應用周期性充氣加壓系統抗栓壓力泵(IPC)：采用美國SCD六腔式階梯序貫加壓IPC感應抗栓壓力泵，充氣加壓時序貫地從踝、小腿至大腿加壓，使下肢的壓力呈階梯狀，依次為45、35、30 mmHg，充氣加壓時間為11 s，系統內安裝有1個微型感應器，可根據患者靜脈充盈速度的不同而調整排空無壓力時間。本組患者應用IPC時間為7～10 d，極高?；颊邞肐PC到出院。該裝置使用簡便、無創，幾乎無副作用，研究表明應用IPC能減少60%～70%DVT的發生，氣囊隨著壓力的上升對肢體進行大面積擠壓、按摩，從而顯著加快血液流速，降低了血液淤滯，促進滲出物吸收，具有消除腫脹、防止血栓形成的作用[8]。IPC是通過干預血液的高凝狀態及血流狀態，進而有效預防DVT的發生[9]。

2.1.7合理補液，慎用止血藥：術前的禁食、灌腸，如補液不足可致血液濃縮。術前1 d靜脈補液2 000～2 500 mL，需要等待的接臺手術應及時補液，保證患者術前血容量充足，防止或減少術前血液高凝狀態。術后密切觀察出入量，及時補充水和電解質，增加血容量，保持水電解質平衡，降低血液黏稠度，防止DVT發生。

2.1.8減輕腹部壓力：及時解除各種增加腹部壓力的因素，腹帶松緊要適度，減輕腹脹，腹脹患者口服四磨湯20 mL/次, 3次/d, 按摩腹部，促進腸道功能恢復，保持大便通暢；避免尿潴留；術后適當應用止痛劑[10]。

2.1.9減少靜脈內膜損傷：血管內膜損傷發生于創傷、炎癥、感染等，應避免在下肢建立靜脈通道，注意維護血管內壁的完整性。提高靜脈穿刺技能，盡量選擇較小型號的留置針，用肝素鹽水封管。靜脈輸液時要縮短扎止血帶的時間，經常更換穿刺部位，避免在同一靜脈反復穿刺。李欣[11]報道，輸注對血管有刺激性的藥物時應給予稀釋，緩慢靜脈滴注。持續輸液時間不超過48 h, 同時輸液肢體注意保暖。嚴格無菌技術操作，加強觀察和護理，防止藥液外滲，減少靜脈炎的發生。

2.1.10D-dimer水平檢測結合超聲檢查篩查：LEDVT婦科手術后高危因素患者術后48 h內常規復查D-dimer水平, 3～5 d復查雙下肢深靜脈超聲，D-dimer陰性預測值為98.6%，彩色多普勒血管超聲診斷下肢血栓陽性預測值100%。D-dimer水平檢測和超聲檢查聯合應用，可作為下肢血栓早期篩查的手段[12], 做到早發現、早診斷、早治療。

2.2　LEDVT形成后護理

2.2.1心理護理：患者擔心疾病和并發癥的預后，加上患肢腫脹疼痛、臥床生活不能自理及費用問題會產生焦慮的情緒，責任護士要讓患者了解下肢水腫的原因、治療方法和可能出現的不良反應，使患者消除顧慮。告知患者及家屬配合要點與注意事項，減輕患者的心理壓力和精神負擔，樹立戰勝疾病的信心，做好患者的心理疏導工作。

2.2.2臥床休息：急性期患者應臥床休息2周，體位可選擇抬高床頭、床尾各15～20°，這樣能控制血流，減輕下肢腫脹，防止脫落的栓子向上行。禁止按摩患肢及熱敷，以防栓子脫落引起肺栓塞；臥床期間做好相應的生活護理，協助患者大小便及變換適當體位，注意健側肢體活動，防止新生血栓形成；每2 h更換肢體受壓部位1次，翻身時動作要輕柔，膝關節下墊以軟枕。

2.2.3觀察肢體：每日測量患者下肢不同平面的周徑，觀察患肢的色澤、溫度、張力和足背動脈搏動情況。肢端血運的重要標志是皮膚顏色和溫度，當皮膚顏色逐漸紅潤、腫脹逐漸消退時，表示缺血癥狀得到改善。檢查腓腸肌有無壓痛，有無出現Homans陽性征；注意患肢保暖，室溫保持在25 ℃左右，防止靜脈痙攣。

2.2.4觀察出血傾向: LEDVT形成后，抗凝、溶栓治療過程中需密切觀察患者有無陰道出血、切口有無滲血、局部有無血腫及切口愈合情況、術后盆腔引流量，注意全身皮膚、黏膜有無出血點，實驗室監測血小板和凝血功能，還要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血跡象。

2.2.5肺栓塞的觀察：在血栓形成1～2周及溶栓治療中必須密切觀察患者有無突發胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、窒息感及發紺等癥狀，考慮肺栓塞可能應立即平臥、高流量氧氣吸入，及時報告醫生進行搶救。實際上，肺栓塞的臨床癥狀多種多樣，缺乏特異性，大部分患者沒有典型的三聯征(胸痛、咯血、呼吸困難)癥狀，臨床工作中，應密切觀察患者的病情，高度警惕肺栓塞的發生。

2.2.6飲食護理：飲食應清淡、易消化，多食蔬菜和水果，多飲水，每日2 000～3 000 mL，有助于血液稀釋，降低血液黏稠度。保持大便通暢，以免便秘增加腹壓、引起血栓脫落。

3結果

本組高危患者經綜合干預后，發生LEDVT16例，LEDVT發生率低于文獻相關報道。16例LEDVT患者經抗凝、溶栓、祛聚、降黏和系統護理后，體內D二聚體(D-dimer)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)及國際標準化比值(INR)等指標均較治療前顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。16例患者臨床癥狀明顯改善，無1例發生肺栓塞，復查下肢靜脈彩超示下肢靜脈有不同程度再通。

表1　16例DVT患者抗凝治療前后各凝血指標比較±s)

與治療前比較，*P<0.05。

4討論

由于盆腔靜脈密集、靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個系統靜脈叢彼此相通，故易使盆腔淤血、血流緩慢[13-14]。手術時麻醉致周圍靜脈擴張、血流減慢，下肢肌肉處于松弛狀態，致血流滯緩，尤其比目魚肌靜脈竇內血液是依靠肌肉收縮作用而向心回流，故下肢靜脈血栓形成以小腿深靜脈常見[15]。婦科惡性腫瘤手術范圍大，特別是腹膜后淋巴結清掃易損傷血管壁，促進血小板凝聚功能增強，纖維蛋白溶解能力下降，加上術后長時間臥床，均可誘發LEDVT。經陰道手術的患者取膀胱截石位，下肢靜脈受壓，回流不暢，可發生靜脈壁損傷，也易形成血栓。

有學者[16]認為，腹腔鏡手術氣腹時，腹內壓增加是影響靜脈回流的重要因素。田瑞等[17]報道，腹腔鏡需全身麻醉，麻醉可使全身肌肉松弛血管擴張、下肢靜脈回流減少，導致靜脈淤血；腹腔鏡手術中通過CO2形成氣腹以暴露手術野，正常下肢壓力是2～5 mmHg，而氣腹壓力為12～15 mmHg，增高的腹內會壓導致下肢靜脈擴張、血流緩慢、血管內壓力增高，阻礙下肢靜脈回流，靜脈回流的減少可能會增加DVT的發生率。另外，擺放截石位，加之小腿自然下垂后血流方向的改變，會嚴重影響下肢靜脈的回流。本研究發現，腹腔鏡手術后DVT發生率比開腹手術高，婦科腹腔鏡手術后要高度警惕下肢深靜脈血栓的發生，充分做好相關措施來預防DVT的發生。

LEDVT一旦形成，治療時間較長，并且患者隨時都有發生肺栓塞、猝死的危險存在。對于LEDVT，預防優于治療。DVT早期臨床癥狀不明顯。正確評估婦科術后深靜脈血栓形成的危險因素，是預防LEDVT形成的關鍵。文獻報道高齡、惡性腫瘤、淋巴清掃盆腔大手術、全身麻醉等是婦科術后血栓形成的危險因素。對LEDVT高危因素患者進行重點監測，采用基本預防和物理預防或基本預防和藥物預防的方法進行干預，適時、合理、正確地使用預防措施，制定個體化預防護理方案，可減少DVT的發生。

有文獻報道有癥狀DVT患者遠少于無癥狀者，高度懷疑DVT或已確診者積極的早期治療非常關鍵。本組DVT高危因素患者術后3～5 d復查雙下肢深靜脈超聲和D-dimer水平檢測，能早期發現無癥狀DVT患者，給予積極的治療后，可縮短治療時間，減輕患者痛苦，有效降低患者發生肢體功能障礙及肺栓塞的發生率，提高患者的生存質量。本研究結果表明，發生血栓后，給予積極的保守抗凝等治療可以明顯改善PT、APTT、FIB、D-dimer、INR等指標，根據凝血指標結合患者術后引流量、全身有無出血傾向及切口愈合

情況調整抗凝藥劑量，可加快患者康復，有效降低肢體功能障礙及肺栓塞的發生率。

參考文獻

[1]傅坤. 護理干預對預防婦科腫瘤術后下肢靜脈血栓形成的效果分析[J]. 醫學臨床研究, 2012, 29(10): 2041.

[2]劉玉珍, 張震宇, 郭淑麗, 等. 婦科盆腔手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究[J]. 中國婦產科雜志, 2006, 41(2): 107.

[3]Koracevic G P. Treatment for Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism is A/nost the Sarfle-It Does Not Seem Quite Logical[J]. J Emerg Med, 2013, 45(2): 49.

[4]康鐵焱, 李曉娟. 圍術期系統護理干預預防婦科下肢深靜脈血栓形成效果觀察[J]. 現代中西醫結合雜志, 2014, 23(32): 3629.

[5]李玲芳, 沈丹, 張曉菊. 婦科術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素與護理進展[J]. 上海護理, 2012, 12(5): 67.

[6]陳蘭英, 許秀梅. 婦科腫瘤術后患者深靜脈血栓形成的預防及護理進展[J]. 中華現代護理雜志, 2013, 19(17): 2107.

[7]劉鳳俠. 子宮內膜癌術后下肢深靜脈血栓形成的預防與護理[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(19): 58.

[8]李曉娟, 周勤. 抗血栓泵對具有高危因素婦科圍術期患者下肢深靜脈血栓形成的預防效果研究[J]. 東南國防醫藥, 2014, 16(3): 2014.

[9]董詠梅, 張若, 陳聰, 等. 間歇充氣裝置輔助預防下肢深靜脈血栓形成的療效觀察與護理[J]. 護士進修雜志, 2008, 23(12): 1092.

[10]康鐵焱, 李曉娟. 圍術期系統護理干預預防婦科下肢深靜脈血栓形成效果觀察[J]. 現代中西醫結合雜志, 2014, 23(32): 3630.

[11]李欣. 婦科手術后并發下肢深靜脈血栓的相關因素與預防[J]. 中華現代護理雜志, 2009, 15(21): 2050.

[12]張易. 盆腔手術后預防深靜脈血栓的措施與護理[J]. 上海護理, 2012, 12(3): 66.

[13]馮友賢主編. 血管外科學[M].上海: 科技技術出版社, 1985: 531.

[14]龔桂芳, 胡翠月, 何小倩, 等. 婦科惡性腫瘤圍術期防治下肢深靜脈血栓的護理體會[J]. 廣東醫學, 2012, 33(11): 1689.

[15]李欣. 婦科手術后并發下肢深靜脈血栓的相關因素與預防[J]. 中華現代護理雜志, 2009, 15(21): 2050.

[16]黃小紅, 管玉梅, 吳泉玲, 等. 壓力帶與抗栓泵聯合使用預防婦科盆腔手術患者下肢深靜脈血栓的研究[J]. 護理管理雜志, 2013, 13(7): 524.

[17]田瑞, 高素艷. 婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成臨床分析[J]. 臨床軍醫雜志, 2012, 40(4): 963.

Prevention and care of high risk factors of deep vein thrombosis in lower extremity of gynaecological diseases patients

LI Xiaojuan

(BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing, 101149)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore prevention and nursing measures of high risk of lower extremity deep vein thrombosis in gynecological perioperative patients. MethodsA total of 150 gynecologic disease patients with high risk of deep vein thrombosis in lower extremity were treated with basic prevention and physical prevention or the basic prevention and drug prevention, and 16 patients happened deep vein thrombosis. They were treated with anticoagulation, thrombolysis and remove, viscosity and system nursing measures. ResultsThere were 16 cases with deep vein thrombosis in lower limbs in 150 high-risk patients after comprehensive intervention, the patient selected heparin anticoagulation therapy. After treatment, the body D dimer (D-dimer), prothrombin time(PT), activated partial prothrombin time (APTT), fibrinogen (FIB) and the international standardization ratio (INR), and other indicators was significantly improved (P<0.05). All the clinical symptoms of 16 patients were improved significantly without pulmonary embolism. Conclusion Comprehensive intervention method can decrease the risk factors of patients with incidence of deep vein thrombosis of lower limbs, improve the prognosis of patients and ensure the safety and quality of life.

KEYWORDS:perioperation period; deep venous thrombosis of lower extremity; prevention and nursing

收稿日期:2015-03-02

中圖分類號:R 473.71

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)16-096-04

DOI:10.7619/jcmp.201516030